La sección "Curiosidades en la Historia de los Antimicrobianos" es elaborada por el Dr. José Prieto Prieto, Catedrático-Jefe de Servicio, Facultad de Medicina, U. Complutense de Madrid- Hosp. Clínico. En este apartado se incluirán breves comentarios y curiosidades sobre la Historia de los Antimicrobianos. La actualización de los contenidos será cada 15 días.

Fosfomicina, el genuino antibiótico español

El competente equipo de CEPA en España llevaba más de 10 años trabajando duro sin resultados prácticos. Medio millón de aislados, miles de cepas del suelo identificadas y decenas de sustancias antibióticos debieron descartarse al no encontrarse ninguno con un buen índice terapéutico.

Pero en 1966 se aprecia un gran revuelo en el equipo de D. Justo Martínez Mata. Cada vez que un investigador salía de viaje, ya fuera de trabajo, vacaciones o familiar, en su equipaje lleva siempre recipientes para la recogida de muestras de tierra. El médico Sebastián Hernández del equipo investigador, a la vuelta de un viaje en abril entrega para su estudio una muestra recogida junto a la carretera de Javea a Gata. Inmediatamente se sembró en varios tipos de medios en placas de Petri y se incubaron 13 días a 28ºC. Las colonias que crecieron se resembraron en otras placas, seleccionándose una de ellas por el abundante crecimiento y el “olfato” de la microbióloga Sagrario Mochales, que detectó una buena actividad. Identificó la cepa como Streptomyces fradiae a la vez que, como era habitual, la incubó en cultivo líquido a 28ºC en agitación, mostrando la producción de una sustancia de alta actividad antibacteriana. A finales de julio de ese año, tras los controles de pureza e identificación correspondiente, se liofilizó la cepa y se envió a Merck (América).

Los dos años siguientes, en los que no se dejó de trabajar, se esperaron con ansiedad cualquier resultado del liofilizado enviado a América pues se sospechaba que se había encontrado algo importante. Los rumores se alimentaron en 1967 con la noticia de la renovación del acuerdo Merck-CEPA, informándose en 1968 que se habían encontrado antibióticos de interés iniciándose ensayos clínicos, lo que significaba que se habían hecho estudios microbiológicos y de experimentación animal con una inusitada rapidez.

En fase de ensayo todavía, en Octubre de 1969, se publica en Science la noticia del hallazgo de un nuevo antibiótico, la fosfomicina que firman Mata, Hernández y Mochales por el equipo español, precedidos por once autores del equipo americano. Rápidamente se hace eco la prensa española con diversa intensidad. Destacaron el descubrimiento el periódico médico “Noticias Médicas” (15-Octubre 1969) y el diario “Pueblo” (25-11-69). Antonio Gallego aprovechó las noticias para ensalzar la competencia profesional del equipo español y para quejarse amargamente del escaso apoyo oficial español a la investigación científica.

¿Qué camino siguió la investigación de la fosfomicina?
Verificada en Merck la identificación del Streptomyces, se depositó en la colección americana de cultivos tipo (ATCC) y se comprobó la producción de un nuevo antibiótico denominado 833A. El rendimiento de producción era muy bajo pero se siguió estudiando por la alta potencia antimicrobiana.

La publicación de las características químicas en Science no fue el punto final de esta etapa. En Merck (1970) se obtuvo la fosfomicina (denominada inicialmente fosfonomicina) por un método de síntesis a partir de butanol y trietilaminas. Este sistema proporcionaba una fosfomicina (epóxido) muy pura, en gran cantidad, en forma de sal que Merck patentó.
Por sus características químicas los científicos de Merck consideraron que debía ser muy inestable por lo que “a priori” la descartaron para la administración oral y no se interesaron por su desarrollo posterior.
A pesar del natural escepticismo de todo científico, el desinterés de Merck cayó como un jarro de agua fría en el equipo de CEPA. La situación se agravaba porque CEPA estaba sufragando los gastos, desde hacia 10 años, de un equipo de investigación que no aportaba beneficios a una empresa que no podía permitirse grandes sacrificios.

Pero en torno a 1970, una serie de circunstancias providenciales evitaron la debacle. CEPA obtuvo la financiación necesaria para seguir investigando gracias a las ventas de Productos Químicos Schering SA (había sido nacionalizada y vendida a CEPA) a la casa matriz alemana Schering. Además Antonio Gallego con una gran fe en la fosfomicina, convenció a los directivos de CEPA para seguir investigando el producto. Trasladó entonces la investigación desde CEPA al Instituto de Farmacología Española (IFE) que había sido creado en 1950 para investigar y desarrollar productos españoles de aplicación industrial. Los americanos no se habían percatado que el grupo fosfónico estabilizaba la molécula por lo que se podría usar por vía oral y las resistencias que presentaban los gérmenes, otro motivo del desinterés americano, era un problema menor in vivo y se podría superar. Los americanos habían perdido prácticamente todo interés por la fosfomicina y estaban centrados en el nuevo descubrimiento, las cefamicinas (cefoxitina). Pues bien, desde el IFE se propiciaron en España ensayos clínicos y en 1973 se adecuó la fabrica de Aranjuez, que ya producía antibióticos (penicilina, estreptomicina y tetraciclinas), a la compleja producción de fosfomicina que se comercializó con el nombre de fosfocina.

Por las vicisitudes citadas, las expectativas iniciales se vieron mermadas considerablemente lo que llevó a incumplir algunos compromisos de suministros ya que CEPA tenia la licencia para distribuir a Portugal, Marruecos, Sur de Europa, Japón y el potencial mercado de Sudamérica. Esta situación, mas la incomodidad de Antonio Gallego por la falta de inversión e investigación, en CEPA, abandonando la compañía,  la muerte de D. Justo Martínez Mata (líder del grupo) y algunas circunstancias añadidas desembocaran en una “crisis” en 1975. Los intereses de CEPA quedarán rápidamente dispersos entre Explosivos de Río Tinto (la parte industrial) y la parte investigadora entre IFE y el CIBE. Este último se integraría plenamente en Merck Sharp and Dohme en 1985.

Después de los 90, la fosfomicina ha tenido una extraordinaria reactivación. La formulación de fosfomicina trometamol se usa en todo el mundo y en muchos países es mas popular que en España.

J. Prieto Prieto.

Los antibióticos son más que antimicrobianos

 

Antiguamente los preparados farmacológicos se indicaban para multitud de procesos. En el caso concreto de las infecciones, los tratamientos eran sintomáticos salvo en algunas parasitosis. Acercándonos al siglo XIX se preparaban fórmulas que se indicaban para un número cada vez más reducido de enfermedades. Pero ya se contaba con algún específico como la quina antipalúdica y antifebril, que sin embargo por su alto precio se reservaba principalmente para las fiebres palúdicas. Las sulfamidas y la penicilina cambiaron notablemente el panorama pues desde el principio se entendió que eran antimicrobianos específicos.

 

Actividad antitumoral y supresora. A finales de los años 40 se dan una serie de circunstancias referidas a: 1ª) Se comprueba que un antibiótico, la actinomicina, descubierto en 1940 por Waksman tiene actividad anticancerígena. 2ª) El concepto de “bala mágica” de Ehrlich es el mismo para abordar el tratamiento antitumoral y antiinfeccioso basado en el principio de toxicidad selectiva que persigue eliminar las células malas, las cancerígenas o las bacterianas. 3ª) Las espectaculares curaciones con las sulfamidas y sobre todo penicilina, de las que se hacen eco los medios de comunicación, lleva a los ciudadanos a considerarlos drogas milagrosas.
Lo que ocurrió entonces, como es fácil deducir, fue que los enfermos cancerosos terminales y desahuciados de cualquier enfermedad, recogían rumores, mas que pruebas, de curaciones milagrosas y buscaban la penicilina como última esperanza.
Curiosamente, aparte de los antibióticos específicos antitumorales, con el tiempo se ha visto que algunos enfermos con diversos tipos de tumores se beneficiaban del uso de algunos antibióticos antimicrobianos.
La respuesta inmunológica desempeña un importante papel en el control del desarrollo tumoral, ya que su crecimiento y expansión se realiza en el seno de un organismo que dispone de diversos mecanismos para oponerse a este proceso. Un tumor, durante su crecimiento en el huésped induce una respuesta de células específicas; al activarse los linfocitos T se secretan mediadores solubles (citoquinas), los cuales modulan la respuesta inmunitaria al amplificarla, inhibirla o al favorecer ciertos procesos, como la inflamación. Hay varias citoquinas, incluyendo el interferón (IFN) y las interleuquinas (IL), que poseen efecto antiproliferativo o tóxico directo contra las células tumorales, como IL-2, IL-6, IL-8 y TNF (factor de necrosis tumoral) entre otras. Es interesante comprobar que ciertos macrólidos causan un beneficio terapéutico en huéspedes con cáncer. Los efectos inmunomoduladores son probablemente específicos de los macrólidos de 14C que pueden regular la producción de citoquinas, pero esta actividad todavía no está muy estudiada.
Otro efecto comprobado, desde hace más de 30 años en algunos antibióticos es el efecto inmunosupresor. Suelen presentar un efecto citostático, supresor de división celular y antiinflamatorio. Debido a una baja toxicidad se emplean actualmente en trasplantes de órganos y tejidos. Suelen corresponder a macrólidos aislados de Streptomyces (sirolimus, everolimus, tracolimus) o la clásica ciclosporina, polipéptido aislado del hongo Toipocladium infectum. Otros como la deoxispergnalina se obtiene de un Bacillus o el ácido micofenólico producido por Penicillium.

 

Actividad antiasmática. Desde hace 20 años se debate si los antibióticos benefician o perjudican al paciente asmático. Aparte de las reagudizaciones y complicaciones infecciosas, hay publicaciones rigurosas que demuestran el beneficio obtenido por el uso de antibióticos. Con el mismo rigor otras demuestran lo contrario y argumentan, entre otras cosas, que las primeras debían recoger algunos casos de asma producidas o exacerbadas por microorganismos.
Ante este dilema se han hecho algunos metaanálisis que dejan las cosas en tablas, es decir, no han sido capaces de demostrar el efecto beneficioso de los antibióticos pero tampoco la ausencia de este beneficio. En, 2006 apareció en Lancet un estudio de este tipo que demostraba la acción beneficiosa de una quinolona sobre determinados tipos de asma ¿Habrá que hacer otro tipo de metaanálisis?
Donde si hay coincidencia es en la mayoría de los trabajos que apuntan al uso masivo de los antibióticos en la infancia como un factor predisponente en la aparición del asma, seguramente al interferir con la acción microbiana de maduración inmunológica con otras complejas acciones (desequilibrios ecológicos de mucosas, o acción indirecta por ejemplo)

 

Acción antiinflamatoria. Desde hace bastantes años se venía observando que los procesos infecciosos con alto componente inflamatorio se veían beneficiados por determinados antimicrobianos aunque su poder antibacteriano fuera inferior al de otros. El caso mas demostrativo era el de las infecciones bucales. Si no tienen mal pronóstico se resuelven con tratamiento sintomático (analgésicos y antiinflamatorio). Si en estos casos se administraba una tetraciclina o un macrólido en lugar del antiinflamatorio evolucionaban mejor que con otros antibióticos. En principio deben tener una acción similar los que alcanzan una alta concentración intraleucocitaria.
En un intento de conocer el mecanismo de acción antiinflamatoria se ha demostrado que disminuyen la producción de radicales oxidantes in vitro, que son perjudiciales para la célula del huésped y contribuye a un efecto antiinflamatorio. Esta propiedad se ha demostrado con roxitromicina, claritromicina y azitromicina.
Los macrólidos, sobre todo eritromicina y sus derivados (claritromicina y roxitromicina) parecen tener un efecto inmunomodulador distinto según la duración del tratamiento:
1. A corto plazo: incremento o activación de las funciones inmunomoduladoras (fagocitosis, respuesta oxidativa o producción de citoquinas responsables de respuesta inmunitaria). 2. A largo plazo: reducción de respuesta inmunitaria mediante la inhibición de ciertas citoquinas y funciones de las células inmunitarias. Los estudios revelan que los macrólidos, especialmente eritromicina, claritromicina y roxitromicina, disminuyen la producción de IL, IL-2, IL-5 y sobre todo de IL-1, IL-6, IL-8 y TNF, hechos directamente responsables de la acción antiinflamatoria.
Estas favorables características antiinflamatorias no relacionadas con su actividad microbiológica, permitirían el uso de los macrólidos en varios procesos o enfermedades como el asma, la exacerbación de bronquitis crónica, la panbronquiolitis difusa o la sinusitis inflamatoria crónica.
Ciertos procesos autoinmunes o degenerativos como reumatismos, artrosis o lupus. a decir de algunos médicos se ven beneficiados por la acción de antibióticos; al igual que en otros de etiología desconocida como la enfermedad inflamatoria intestinal o ciertas cardiopatías.
 

 

J. Prieto Prieto.

El largo recorrido de los antifúngicos

 

Desde el siglo XII se conocen los beneficios del yodo para estos enfermos y se llegó a utilizar tanto, que con frecuencia se decía “cuando el médico no sabe lo que ha de prescribir recurre siempre al yoduro potásico”. Algo parecido ocurre actualmente con algunas presentaciones de corticoides.

 

Hace más de 100 años se convirtió en específico frente a las esporotricosis y micosis profundas cuando Beurmann y Gongerot (1903) lo administraran por vía oral para estas indicaciones. También en las lesiones granulomatosas por Blastomices dio muy buenos resultados, incluso en los casos en que los resultados in vitro eran desfavorables.

 

Desde la última mitad del siglo XIX se desarrollan y aplican con gran éxito tópicos queratolíticos, que actúan sobre la capa córnea de la piel, como el ungüento de Whiffield (ácido benzoico al 6% + ácido salicilico al 3%), colorantes fenólicos como la tintura de Castellani (sal de fucsina al 0,3%), violeta de genciana al 0,5%, ácido undecilénico al 5%, o sulfuro de selenio al 5% entre otras ¡son tiempos de fórmulas magistrales!. Hay que destacar que hasta los años 1940-50 éstos eran los únicos fármacos disponibles para las micosis superficiales y en muchos ámbitos se siguen utilizando para el muguet o las micosis del oído externo por ejemplo.

 

Salvo alguna excepción, como el intento de incorporar las sulfamidas, podemos situar el comienzo de los antibióticos antifúngicos, en los años 50, con 10 años de retraso sobre los antibacterianos. A ellos se suman sustancias sintéticas con muy buena actividad antifúngica. Resumamos de una larga relación:
Talnoftato (1962) Haloprogina (1972) griseofulvina, imidazoles (econazol, miconazol, clotrimazol, ketoconazol) 5-fluorocitosina, poliénicos (nistatina, anfotericina B, natamicina) De ellos destacamos la griseofulvina asilado en 1939 de Penicilium griseofulvum y P. patulum, denominado inicialmente curling factor por los efectos celulares que produce. Hasta 1956 no se introdujo en medicina para las dermatofitosis siendo uno de los pocos antifúngicos que se administraba entonces por vía oral. Su alta toxicidad queda prácticamente neutralizada por su afinidad por la queratina. Si la dosis no es muy alta, todo el antifúngico se une estrechamente a la queratina neoformada manteniendo en esta localización (uñas y piel) una eficaz acción antifúngica frente a dermatofitos.

 

La 5-fluorocitosina fue sintetizada por laboratorios Hoffman-La Roche en 1957. Es un análogo de la pirimidina de estructura similar a la citosina y 5-fluorouracilo, lo que explica que se descubriera en un programa de investigación de antineoplásicos.
A destacar tambíen los imidazoles que veremos más adelante, en otro artículo, y los antibióticos poliénicos.

 

Los antibióticos poliénicos son producidos por diversas especies de Streptomyces. Se han identificado más de 100 compuestos de este tipo, la mayoría descartados por su toxicidad. Se han podido rescatar la piramicina, de uso tópico y en aerosol para la aspergilosis pulmonar, la nistatina que fue el primer poliénico, descubierto en 1949 en el estado de Nueva York (de donde toma el nombre), con un gran espectro y actividad frente a levaduras. Su difícil farmacocinética (insoluble en agua, toxicidad, no absorbible) ha reducido su indicación a las candidiasis cutánea, orofaringea y vaginal. Pero el más importante poliénico fue la amfotericina B que, aislado en 1956, dio un vuelco al pronóstico de las micosis sistémicas.

 

El enorme crecimiento del número de micosis sistémica de los últimos 30 años junto a la investigación de nuevas formas de presentación de la anfotericina B nuevos imidazoles y otras familias, cambian el panorama terapéutico de tal forma que parece conveniente analizar el citado panorama en otro capítulo.

 

Paradójicamente no ha sido fácil desentrañar los mecanismos de acción y se clasifican en 3 grupos atendiendo a la diana a) sobre ácidos nucleicos (5fluorocitosina, grisefulvina, oxicinazol) b) sobre la membrana (polienos, azoles, alilaminas, amorolfina) y c) sobre la pared (tunecamicina, bifonazol, equinocandinas). Pero 3 grupos es poco discriminativo para clasificarlos. Por ello coincidiendo con el gran número de aportaciones en los últimos años, se acude sin más a agruparlos por composición química: derivados azólicos, polienicos, antifúngicos peptídicos, inhibidores de proteínas etc.

 

Entre los científicos, quizás más que en otros fármacos, el concepto de “bala mágica” de Erhlich o de toxicidad selectiva, es la insalvable barrera para incorporar antifúngicos al arsenal terapéutico. Por ello se valoran especialmente las aportaciones de antifúngicos cuya diana es algún compuesto o estructura específica de los hongos. Es el caso de las equinocandinas, inhibidoras del glucano, entre las que tenemos el español (por el origen del microorganismo productor) caspofungina, de gran impacto actual.

 

 

J. Prieto Prieto.

Desarrollo de antirretrovirales. Una carrera de “fórmula I”

 

En pocas enfermedades se ha investigado y prosperado tanto en tan poco tiempo como en SIDA. Es lógico cuando se comprueba que no se han regateado recursos ni esfuerzos a pesar de algunas críticas, pero no se puede obviar el contexto en el que aparece esta dramática enfermedad. Cuando se vislumbra la posible erradicación de algunas enfermedades tras el éxito de la viruela, no solo se fracasa sino que aparecen algunas como el SIDA, totalmente nueva, mortal a corto plazo y que se extiende de forma pandémica. Desde que se detectan los primeros casos de enfermedad apenas trascurre un año, tiempo record, hasta que se identifica el agente responsable, el VIH en 1983. Pero este hecho no evita el dramatismo de no tener absolutamente nada que poder ofrecer a los enfermos. La impaciencia de los investigadores mas la angustia de los médicos y la ansiedad en los grupos de riesgo acaba en la desesperanza de los enfermos. Esta situación se traduce en el pánico propio de toda pandemia, cambios de conducta social etc.

 

Tardaríamos todavía otros 4 años hasta que apareciera el primer antirretroviral, demasiado tiempo para muchos aunque constituía otro record en la investigación. La industria farmacéutica sabe que los 10-15 años que se tarda en investigar nuevos fármacos son inasumibles socialmente en el caso del SIDA. Todos los laboratorios inician la intensa búsqueda entre sus patentes en la esperanza de encontrar algo que redujera las etapas de investigación. En 1985 la firma Burroughs Wellcome (hoy GSK) repara en uno de sus fármacos, la zidovudina (AZT) que había sido patentada en 1964 y registrada como fármaco anticanceroso para aquellas neoplasias de posible etiología viral. Rápidamente había sido abandonada por su escasa eficacia y rentabilidad comercial. La grata sorpresa salta cuando se demuestra que la actividad anti VIH se logra con concentraciones 100 veces menores que la toxicidad para las células del medio de cultivo. Era muy buena señal. El problema surge en cómo ensayarla en una enfermedad nueva. Con qué fármaco se compara, cómo se miden sus efectos etc. El beneficio observado en los primeros enfermos, la alarma internacional y la euforia de los primeros casos lleva a romper con todas las normas de ensayos con antimicrobianos y la misma FDA autoriza su uso ¡2 años! más tarde del inicio del ensayo, en 1987. La euforia duraría muy poco tiempo; en 1989 se describe la aparición de resistencias en VIH-1. En monoterapia, aparece en porcentaje variable a los 6 meses de tratamiento. A los 2 años de tratamiento, las resistencias aparecen en el 100%. La velocidad de aparición de resistencias es mayor cuanto mas avanzada está la enfermedad al iniciar el tratamiento y mayor es el nivel de replicación viral. Esta sería la tónica habitual en los tratamientos con todos los demás antirretrovirales.

 

Luego seguirán la didanosida (ddI) en 1991, la zalcitabina (ddc) en 1992, estavudina (d4T), el saquinavir (primer IP) y lamivudina en 1995, en 1996 se logra un avance notable pues aparecen: indinavir, ritonavir y nevapirina (primer ITINN); luego se presenta el primer coctel que combina 3 fármacos frenando el avance del VIH; y se desarrolla una prueba de carga viral.
Después aparecerán abacavir y efavirenz (1998), lopinavir (2000) tenofavir (2001) etc.
Se buscan nuevos antirretrovirales que vayan dirigidos a nuevas dianas que deben cumplir requisitos de simplicidad tolerancia y eficacia.

 

Prueba de la complejidad, vigor investigador etc. son, además de los comercializados, los fármacos en desarrollo que obligan, como en los antibacterianos, a clasificarlos para poder hablar el mismo “lenguaje” y entendernos en este complejo mundo del SIDA. No en vano tenemos ya más de 30 moléculas comercializadas específicamente para el SIDA. Los grupos actuales son:
Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (NRTI)
Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos (NNRTI)
Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleótidos
Inhibidores de la proteasa
Inhibidores monoclonales anti CCR5
Inhibidores de la fusión
Inhibidores de los dedos de cinz
Inhibidores de la integrasa
Combinaciones fijas
Potenciales sinérgicos

 

Es seguro que rápidamente surgirán más novedades en este campo.

¿En que enfermedad se había conseguido lo que en SIDA? En pocos más de 5 años se dispone del primer fármaco específico. En sus 15 años se logra transformar una infección aguda en un proceso crónico. En 25 años se dispone de un arsenal terapéutico insospechado en la historia de otros procesos (pensar en paludismo, tuberculosis, sífilis, enfermedad de legionarios etc).

 

 

J. Prieto Prieto.

La domesticación para producir antibióticos

 

Al hombre, con su inteligencia superior siempre le convino desarrollar una actitud antropocéntrica que a su vez le ha permitido ser más fuerte, resistir mejor, dominar a otras especies. En este sentido se explica la domesticación para servirse de otros seres vivos sometiéndolos a su voluntad.

 

De hecho pasó de la vida como cazador a la sedentaria como agricultor gracias a que pudo dominar y explotar algunas plantas. De todas los miles de especies, unas 15 ó 20 especies se han cultivado de forma sistemática (arroz, trigo, mijo, soja, maíz, hortalizas, legumbres) aunque más recientemente por selección genética, injertos etc. se ha dado un salto espectacular incluyendo árboles (frutales, madera, etc.).

 

De forma mas o menos simultánea se han domesticado unas pocas especies de animales entre los que caben destacar los animales para la guerra y caza transporte, labores agrícolas, animales de compañía y sobre todo, en los últimos 50 años, con el sistema de granjas ha llegado casi a la industrialización en la producción de pescado, carne, leche y huevos.
Una de las aventuras más interesante del hombre ha sido la domesticación de los microbios. Al principio sin tener conciencia de que usaba microorganismos, desde tiempo inmemorial los ha manejado en la producción de pan, vino, cerveza, fermentación de vegetales y de productos lácteos (probióticos).

 

Pero desde el descubrimiento de la penicilina, el ingenio humano le ha permitido domesticar determinadas cepas productoras de antibióticos. Con prebióticos adecuados, nutrientes ajustados y la manipulación genética oportuna dispone de verdaderas “granjas” de cepas que producen hasta mil veces mas antibióticos que las cepas naturales de origen.
La “granja” de mohos. El primer moho productor de penicilina rendía unas 2 Unidades/cc pero Chain y Heatley se encargaron de aislar y purificar la penicilina bruta obtenida del Penicillium notatum. El resultado era una sustancia 100 veces más activa que la original y 10 veces más activa que las sulfamidas. Una de las primeras decisiones del grupo de Oxford fue modificar el medio utilizado por Fleming para el Penicillium con el fin de mejorar la producción. Como si el medio nutritivo se tratara de piensos de engorde, la adición de azúcar moreno y consecutivamente zinc, fosfatos, extracto de levadura etc. fue mejorando el rendimiento hasta lograr pasar de 2U/cc a 40, luego a 200 cuando se añadió caseina y otros sustratos proteicos. Mayer, Taylor y otros, como se hace en ganadería cuando se buscan razas mas productivas, exploraron especies de hongos mas rentables hasta que Waksman, ¡el de la estreptomicina! y Reilly demuestran el máximo rendimiento con P. chrysogenum en 1946. Inmersos en una verdadera fiebre industrial se generaliza la producción desde una cepa de P. crisogenum, mutada (con radiaciones x y uv) en cultivo con aireación, con un rendimiento de penicilina pura cristalizada que llegaría a 1650 Unidades Oxford por miligramo. Este ejemplo se va a repetir de una u otra forma en la práctica totalidad de todos los antimicrobianos.

 

Pero además determinadas microbios convenientemente domesticados producen aminoácidos, vacunas, toxinas o cualquier bioproducto que el hombre moderno necesita. Los fenómenos de recombinación genética han transformado a los microorganismos en la más cualificada y barata mano de obra de las modernas industrias de biotecnología. Hay casos mixtos como antaño cuando se estabulaban terneras o caballos para obtener la vacuna antivariólica o antisueros específicos respectivamente o de forma parecida el caso de la producción “industrial” de huevos necesarios para producir anualmente la vacuna antigripal.

 

Curiosamente la mejor selección de ponedoras y desarrollo de granjas se hizo a la sombra del ejercito americano necesitado de miles de dosis de vacuna gripal.

 

 

J. Prieto Prieto.

La cerveza y el vino, protagonistas en la historia de la infección

 

A pesar de los altibajos, modas, normas higiénico-sanitarias y religiosas, siguen siendo las bebidas más populares en la mayor parte del mundo, especialmente en Occidente. La cerveza y el vino son las bebidas elaboradas por el hombre mas antiguas conocidas, ya que se tienen referencias de su uso desde hace miles de años. Las culturas mesopotámica, egipcia, judía y romana incorporaron estas bebidas con fines muy diversos. No es extraño que después de tanta utilización a lo largo de la historia el hombre le encontrara alguna aplicación terapéutica.

 

Hemos de admitir que la vía oral nunca se utilizó para otros fines que la alimentación y el disfrute de estas bebidas pero la vía tópica tenía sentido como remedio médico. En Mesopotamia se lavaban las heridas con cerveza para prevenir la infección y, cuando se presentaba una infección en la herida, oído externo, meato urinario o cavidad bucal, las mechas de lana impregnadas de cerveza, eran frecuentemente el mejor remedio disponible.

 

Los egipcios llegaron mas lejos al utilizar tópicamente las levaduras de la cerveza que impedían o curaban la infección de las heridas. Su intuición les llevó a establecer la primera aplicación conocida de la antibiosis, que después se ha podido documentar. Modernamente se demostró que un alto inóculo de levaduras inhibe el crecimiento de Staphylococcus aureus resposable de dermatitis como la forunculosis o el impétigo.

 

El vino, como desinfectante, también ha solucionado numerosos procesos en la historia sobre todo de las civilizaciones del mediterráneo aunque para superficies, más recientemente, se prefieren los derivados alcohólicos como aguardientes o grapas. El vino caliente, forma de consumo en algunas culturas o a temperatura ambiente, era un remedio habitual en el imperio romano así como en la cultura judía utilizado en cataplasmas o emplastes. En la parábola del buen samaritano se dice: “acercóse, le vendó las heridas, derramando en ellas aceite y vino”.

 

Siempre se supo de las bondades del vino como se recoge en numerosos pasajes literarios. Hacía “buen cuerpo” ante numerosas infecciones y era compañero obligado de los largos viajes protegiendo de disenterías varias. Últimamente han proliferado bastantes estudios que documentan la acción antibacteriana de los polifenoles del vino tinto que le dan ventaja, en este aspecto, sobre los alcoholes tipo aguardiente, ron etc. Además los taninos del vino tinto también tienen actividad antiperistáltica que ayuda al tratamiento de las diarreas.

 

Un derivado, el vinagre, también se ha utilizado ampliamente en la limpieza de heridas. Incluso hoy día es tratamiento indicado en otitis externas de naturaleza fúngica, desparasitación por piojos y un largo etc. El pH ácido y la acción del ácido acético hacen de este compuesto un magnifico y potente remedio.

 

En otro sentido bien diferenciado debemos enmarcar la importancia del vino y de la cerveza. A finales del siglo XIX un químico francés adquirió tal prestigio que fue requerido por sus compatriotas bodegueros. Estos industriales no podían incrementar su producción porque a partir de algunas etapas se le “picaba”, es decir se les estropeaba. El salvador de su economía era el citado químico que no era otro que Louis Pasteur. Éste diagnosticó que la “enfermedad” que padecían estas bebidas se debía a microorganismos contaminantes con metabolismo incontrolado. Pasteur se preguntó: al igual que al vino ¿no le pasará lo mismo a la sangre de los enfermos?  La confirmación de esta cuestión supuso el nacimiento de la microbiología clínica que, como hemos dicho, se debe a un químico

 

Mucho ha llovido desde entonces. Para poder entender “el bosque” actual de productos de fermentación de interés médico es conveniente clasificarlos en dos grandes grupos:
– los de fermentación láctica (sobre todo vegetales y derivados lácteos, compatibles con la coexistencia de los microorganismos productores. Son los probióticos que veremos en otra ocasión.
– los de fermentación alcohólica, los citados vinos y cervezas por ejemplo, mas los obtenidos por destilación (licores blancos) tras la fermentación de las mas variados alimentos incluyendo derivados de la destilación del vino.

Este último grupo es posiblemente el conjunto de productos usados por el hombre con mas historia y mas conocidos en el mundo actual, salvo alguna cultura o religión donde se prohíben determinados usos.

 

Su impacto ha sido, y es, enorme desde el punto de vista sanitario, industrial, político, social, religioso y económico. Si globalmente la alimentación es el núcleo de la economía (producción, elaboración, distribución, comercialización..), dentro de ella, el vino, la cerveza y en general todos los productos de fermentación alcohólica son fundamentales.

 

 

J. Prieto Prieto.

Se identifica la sombra de los antibióticos

 

La primera penicilinasa. Ehrlich había profetizado que las resistencias seguirían a los antibióticos como su sombra. Pues bien, esta sombra se identificó por primera vez en 1940.

 

Uno de los principales problemas de la penicilina, insalvable para Fleming y considerado la clave para el grupo de Oxford fue su inestabilidad. Superado esta falta de estabilidad, en general se creía que su actividad antimicrobiana era constante sobre todas las cepas de la misma especie. Pero pronto se observó que el patrón de sensibilidad era constante en unas especies, como Streptococcus pyogenes pero no así en otras, especialmente gram negativos.

 

Esto llevó a Abraham y Chain (del grupo de Oxford) a publicar en Nature, en 1940 un sencillo experimento que tendría gran trascendencia. Tomaron una suspensión de “coli-aerogenes” que se había manifestado como resistente y otra sensible y la añadieron a 2 tubos de una solución de penicilina. En el primero no quedó ni rastro de actividad penicilínica mientras que en el segundo, además de aclararse la suspensión por destrucción bacteriana, siguió manteniendo una cierta actividad. Buscaron la causa del fenómeno del primer tubo encontrando un enzima que denominaron penicilinasa. Este fenómeno lo observaron en diferentes cepas de las especies “coli-aerogenes”, bacilo tífico, bacilo de “Flexner”, bacilo “piocianico” y algunos cocos gram positivos. Posiblemente no fueron conscientes de que había echado un “jarro de agua fría” al pronóstico de muchos enfermos.

 

Solo empezar el tratamiento “in vivo” con penicilina el grupo de Oxford encuentra un problema metodológico para valorar científicamente sus ensayos clínicos. El estudio de la erradicación microbiana se hace cultivando muestras patológicas de los enfermos tratados (sangre, pus, orina…) pero la presencia de penicilina en estas muestras, suele falsear los resultados. En bajos inóculos no crecen ni las bacterias sensibles ni las resistentes.

 

No se tardaría en encontrar una curiosa solución. Harper en 1943 aísla una cepa de “bacilo paracolon” productor de penicilinasa, con la que prepara una suspensión que al precipitarla con acetona y desecarla con éter y vacío obtiene un polvo estable con una actividad neutralizante de 1 mg para 200 Unidades Oxford de Penicilina. Un año mas tarde Duthie y Ungar por separado, la obtienen de Bacillus subtilis y Kirby en 1944 demuestra la produción de penicilinasa en todos los aislados de Staphylococcus aureus penicilin resistente mejorando también la técnica de Harper y el rendimiento en la producción de enzimas.

 

Curiosamente este enzima se comercializó para neutralizar la penicilina de hemocultivos de enfermos tratados. Se usó en todos los países para la indicación señalada como una práctica rutinaria en todos los laboratorios de microbiología hasta bien entrado el siglo XX incluso cuando ya se empleaba con frecuencia otras familias de antibióticos. Tengo un grato recuerdo de cómo insistían en la necesidad de esta técnica especialmente en el diagnóstico de las endocarditis, los Dres Alés (Clínica de la “Concepción”) y el Dr. Moreno (Puerta de Hierro).

 

Nos podemos preguntar ¿y si el enfermo estaba tomando sulfamidas? Desde el año 40 se tuvo claro, había que añadir antisulfamidas. Wood había descubierto que el ácido p-aminobenzoico era un antagonista específico de la sulfanilamida y luego con Fildes publicaron que también inhibía otras sulfamidas pero con diferente intensidad.

 

Para poder neutralizar las sulfamidas en los hemocultivos permitiendo el crecimiento de estreptococos calcularon la cantidad de antisulfamida necesaria. Estimaron que 1 parte de ácido p-aminobenzoico neutralizaba 1600 de sulfamida, 100 de sulfapiridina, 36 de sulfatiazol, 100 de sulfadiacina y 1000 de sulfaguanidina. Investigaron otras antisulfamidas de gran interés clínico y encontraron que tenían esta propiedad los productos de hidrólisis de proteínas (pérdida de actividad sulfamídica en pus, músculo fresco, bazo, líquido pleural y pericárdico), también la novocaina tenía un efecto parecido; la explicación es que este fármaco es el ester p-aminobenzoíco del dietilaminoetanol. Estos datos eran importantes también en la práctica clínica.

 

Durante muchos años tuvieron otra curiosa aplicación; se utilizaron para el control de calidad, de la pureza de algunos preparados así como para estudios de valoración.

Seguramente Abraham se preocupó pero no se sorprendió tanto como otros muchos cuando 14 años después (1954) se encuentran los primeros fracasos terapéuticos con aislamientos de cepas productoras de “penicilinasas”.

 

A partir de aquí se desencadenan rápidamente los acontecimientos. Cada vez aparecen mas cepas productoras de enzimas inactivantes de penicilina, no todas las enzimas son iguales y además muchas hidrolizan, no solo el anillo de la penicilina, sino también el de las cefalosporinas y otros betalactámicos. Son tantas que es obligado clasificarlas para poder conocerlas. Se clasifican en función de la localización del gen codificador (cromosómicas, extracromosómicas), el carácter inducible o constitutivo, perfil de sustrato, punto isoeléctrico etc.

 

 

 

J. Prieto Prieto.

La búsqueda del anillo cefalosporánico

 

Desde que Brotzu hizo público su descubrimiento, en 1945 hubieron de pasar diez y siete años hasta que se pudo demostrar que las cefalosporinas suponían una aportación notable al arsenal terapéutico.

 

En septiembre de 1948. El “Cephalosporium acremonium de Brotzu” fue depositado en el Commonwealth Mycological Institute en Kew (Reino Unido), conociéndose como la cepa CMI 49137, siendo bautizado después como Acremonium chrysogenum. Curiosamente acremonium significa en griego “ramas con semillas (esporas) con forma de cabeza”, mientras que chrysogenum significa “ramas que producen oro”; a la vista de los acontecimientos posteriores, éste último pareció el más afortunado.

 

El filtrado de los cultivos de esta cepa permitió concluir a los investigadores que en el caldo de cultivo del hongo no había un antibiótico sino varios, detallados a continuación.
– Cefalosporina P. Este fue el primer componente en ser aislado (julio de 1949). Se descubrió que este componente era un complejo de estructuras químicamente relacionadas con el ácido helvólico (fumigacina) previamente descrito. Un ejemplo más conocido de esta clase de antibióticos es el ácido fusídico descubierto posteriormente. La cefalosporina P fue denominada así porque era activa frente a microorganismos gramPositivos, lo que contrastaba con la actividad antibacteriana y clínica observada por Brotzu.
– Penicilina N. Algo más tarde, en el mismo año, se aisló un segundo componente en el filtrado de cultivos de los cuales se había eliminado la cefalosporina P. Al principio este compuesto fue denominado cefalosporina N, ya que era activo frente a bacterias gramnegativas, además de las grampositivas. Después de obtener una cantidad suficiente y pura del compuesto se descubrió que la cefalosporina N era una penicilina; curiosamente cuando se vió que era destruida por la penicilinasa y pasó a denominarse penicilina N. La actividad de este compuesto producido por C. acremonium sí explicaba los resultados obtenidos por Brotzu.

 

Las necesidades en los años 50 de terapias para infecciones por gram negativos presentaban buenas expectativas por los ensayos clínicos a pequeña escala en la fiebre entérica con penicilina N (adicilina), confirmando el estudio clínico de Brotzu. Sin embargo, no se continuó el desarrollo de penicilina N al introducirse la ampicilina ya que ésta presentaba mejores propiedades.
– Cefalosporina C. Durante los estudios de la penicilina N, Abraham detectó la presencia de otra sustancia que aparecía como una impureza. Complejos estudios permitieran a Abraham identificar esta sustancia. Presentaba una débil actividad antibacteriana y al ser el tercer antibiótico aislado del hongo se le llamó cefalosporina C, que  no podría haber sido detectada por ensayo biológico por la pequeña cantidad en la que se encontraba, y su baja actividad intrínseca.

De no haber sido por el rigor meticuloso del grupo de Oxford, probablemente la cefalosporina C no hubiera sido descubierta. Entonces se comprobó que este nuevo antibiótico difería de la penicilina N en tres importantes aspectos:
– tenía mayor estabilidad a pH ácido
– no se producía penicilamina en la hidrólisis ácida
– era resistente a penicilinasa

 

Estas características hacen que Abraham contactara con Florey -en aquel momento de viaje en Australia- y tomara la decisión de preparar suficiente cefalosporina C para poder ser investigada en detalle.

 

Todavía pasarían varios años durante los que se trabajó duro, demostrando la baja toxicidad, aumentando el rendimiento del hongo productor, identificando la fórmula química, y verificando la eficacia clínica. El anillo 7-amino cefalosporánico (7-ACA) era la clave que abriría la puerta de nuevas aventuras farmacológicas. Contando con el desarrollo, poco tiempo después, de las cefalosporinas sintéticas, se ha llegado a comercializar en torno a 50 moléculas diferentes. Han sido tantas, que por primera vez se agrupan moléculas en generaciones, término que se identifica casi en exclusiva con las cefalosporinas. Aceptamos actualmente la agrupación en 4 diferentes generaciones.

 

El equipo de Oxford con Florey a la cabeza vieron las posibilidades de los antibióticos producidos por C. acremonium y decidieron no caer en los errores que tuvieron con la penicilina. Ahora si patentaron sus descubrimientos, recibiendo la Universidad de Oxford mas de treinta millones de libras.

 

En la aventura de la penicilina, quizás el mas perjudicado fue Abraham al quedar fuera del Nobel. Fue el protagonista en el proyecto de las cefalosporina C y se vió, como  compensación, con el reconocimiento de unos derechos suponiéndole una importante suma económica que luego, de forma altruista, cedió en su mayoría para fondos de investigación.

 

 

J. Prieto Prieto.

Bacilo piocianico. Un histórico en el punto de mira

 

El género Pseudomonas engloba numerosas especies, abundantes en la naturaleza que se encuentran en plantas, animales, aguas, etc. Muchas especies son productoras de pigmentos (azul, verde, marrón, negro). El interés médico casi se reducía al bacilo del pus azul o bacilo piocianico mas tarde conocido por Pseudomonas aeruginosa, que infectaba quemaduras y heridas.

 

El desarrollo hospitalario permitió que este microorganismo y otras especias relacionadas se enseñorearan del hospital produciendo problemas graves en los enfermos (UCI, tracto urinario, quemados, oftalmología etc.). A pesar de comportarse como oportunistas, con frecuencia las infecciones que produce son monomicrobianas y los aislados son resistentes a los antimicrobianos.

 

Biológicamente es muy interesante por la cantidad de enzimas y determinantes de patogenicidad que produce (proteasas, exotoxinas, citotoxinas, hemolisisnas, elastasas etc).

 

En 1887 Garré describió que en un cultivo sobre gelatina (eran tiempos en que la gelatina había hecho furor al permitir cultivos en superficie. El agar llegaría después) de Pseudomonas fluorescens difundía una sustancia que inhibía el crecimiento de estafilococos, salmonellas y otras. En 1899 Enmerich y Löw describen desde el bacilo piociánico (Pseudomonas aeruginosa) la acción de la piocianina y la piocianasa. Estos autores describen que:

 

Tanto la piocianina como la piocianasa inhiben el crecimiento del Vibrio Metchnikovii, Bacillus anthracis, Corynebacterium dipheriae, Bacillus disentericus albus y además la piocianasa actúa sobre el colibacilo,  bacio de Eberth y sobre la Brucella abortus.
La piocianasa se empleó (al parecer, con alguna eficacia) en infecciones experimentales provocadas en ratas, cobayas, conejos y corderos por el B. anthracis. En el hombre se han aplicado inyecciones de piocianasa alrededor de la pústula carbuncosa, y se propuso también su empleo para el tratamiento local de la difteria, basándose en su acción marcadamente inhibitriz sobre el bácilo difterico
”.

 

Desde entonces raro era el equipo industrial que no ha incluido en sus programas la investigación de productos a partir de cultivos de Pseudomonas. Este interés estaba avalado por numerosas observaciones ecológicas y patogénicas sobre poblaciones dominantes y las infecciones monomicrobianas a pesar de ser oportunistas.

En los años 70 una serie de autores (Fuller, Chain, Mellws etc) aíslan, purifican e identifican las sustancias relacionadas con las actividades antibacterianas observadas históricamente.
Constituyen una nueva familia de antibióticos denominados ácidos pseudomónicos A, B, C y D. El mas importante en clínica es el A comercializado como mupirocina. Su mecanismo de acción, en la inhibición de la síntesis proteica, es novedosa y aporta una buena actividad frente a gram positivos sobre todo Staphylococcus aureus incluyendo resistente a meticilina.
Es el único antibiótico comercializado procedente de este apasionante microorganimo. Su peculiar mecanismo de acción, no compartido por ningún otro antibiótico comercializado podría explicar su mejor comportamiento frente a microorganismos resistentes a otros fármacos. No parece fácil que haya resistencias cruzadas. Cuando se han aislado mutantes de laboratorio resistentes a mupirocina, se han probado frente a otros antibióticos y tampoco se ha encontrado resistencias cruzadas. De aquí las esperanzas que se han depositado en este antiestafilocócico.

 

La administración parenteral va seguida de la inmediata metabolización hasta ácido mónico (pseudomónico) que se excreta rápidamente. Por esto, y no por la toxicidad como habitualmente se ha creído, es por lo que debe utilizarse exclusivamente por vía tópica que además garantiza una buena penetración en el estrato córneo y una absorción sistémica, desde la piel, prácticamente nula.

Por esta razón se le conoce por su indicación en portadores SARM principalmente pero también ha demostrado su eficacia terapéutica y profiláctica en la práctica totalidad de procesos infecciosos bacterianos dermatológicos.

 

 

J. Prieto Prieto.

Sulfamidas, una difícil trayectoria

 

La importancia de las sulfamidas ha sido infravalorada frecuentemente a pesar del impacto que tuvieron en el arranque de la carrera de los antimicrobianos. La mayoría de las revisiones que he leído se limitan a hacer una relación de nombres y fechas, pero se puede entender mejor su importancia si mostramos cómo rompe con algunos conceptos de forma casi revolucionaria.
 

Dos líneas en quimioterapia

A finales del siglo XIX muchos grupos ensayan tratamientos antiparasitarios especialmente antiprotozoarios. Unos optan por los quimioterapias arsenicales, otros por las estibiadas o las ureicas, bismúticas, mercuriales o antipalúdicos de síntesis.

El descubrimiento de la etiología bacteriana en esta época (Pasteur, Koch…) abre una nueva línea de lucha: La investigación en seroterapia, con algunos contundentes éxitos (Behering, Kitasato) y la quimioterapia, con colorantes azoicos y resultados decepcionantes.

 

La línea con antiprotozooarios de tipo arsenical es precisamente la que sigue Ehrlich. La paradoja fue que, sin saberlo, al considerarse entonces que la espiroqueta de la sífilis era un protozoo, acaba fusionando la línea de antiprotozoos con la de antimicrobianos. El hallazgo del 606 o salvarsán es la prueba. Pero volvamos a la línea antibacteriana. Nadie puede creer, que tras el impacto científico-mediático del descubrimiento de la etiología de la infección, que revolucionó la medicina y la sociedad, los terapeutas estuvieran mano sobre mano hasta que apareció la penicilina y el prontosil.

 

La realidad es que se realizaron numerosos intentos especialmente en Alemania y en Estados Unidos. Las referencias mas importantes se inician en los intentos fracasados de Koch con cloruro mercúrico y de Ehrlich con derivados fenólicos.
Sin aparente relación con la medicina, Gelmo en 1908 sintetiza la para-aminobenzo-sulfonamida y un año más tarde Hörlein (posteriormente jefe de Domagk) obtiene en tintoreria textil colorantes azoicos con grupos sulfonamídicos. Aquí podemos considerar el nacimiento de la sulfamidoterapia.

 

En 1911 Morgenroth y Levy estan a punto de cambiar el signo de la quimioterapia al demostrar la potente actividad de la etilhidrocupreina u optochina sobre los neumococos in vitro y en ratas. Lamentablemente resultó tóxico para humanos. Esta estela la siguen en 1913 Lockemann primero y después Eisenberg de la IG Farbenindustrie que demuestran la acción bactericida in vitro de la crisoidina (un azobenceno).

 

En 1919 Heilderberg y Jacobs obtienen un derivado de la hidrocupreina (la paraaminobenceno sulfonamida-hidrocupreina) que tampoco tendría éxito en animales.

1930 Año de crisis.- los intentos fracasados con los derivados de los colorantes sumados a la imposibilidad de Fleming de utilizar en clínica su penicilina extiende por el mundo la sombra de un error conceptual. Se llega a la conclusión de que las bacterias son células con un metabolismo similar a las humanas y por tanto los fármacos tóxicos para las bacterias lo serían también en igual o mayor grado para el enfermo. Se da por fracasado el objetivo de Ehrlich de la “pócima” o “bala” mágica en las infecciones bacterianas al no lograr una correcta toxicidad selectiva con ninguno de los fármacos probados y parecía que la seroterapia era la única línea de éxito.

 

Pero esta crisis había de ser efimera pues en 2-3 años surgen una pléyade de químicos entre los que destacan Reistrich y Heatley en Inglaterra y sobre todo Klarer y Mietzsch en Alemania. Estos últimos, en su empresa de colorantes se dedican a buscar diferentes azocompuestos con actividad in vivo y para ello fueron enlazando distintos radicales a la crisoidina hasta obtener la sulfamidocrisoidina o prontosil cuya actividad terapéutica revelaría Domagk en 1935.

 

Lo sorprendente fue que tras la crisis del año 1930 no solo hay actividad de los químicos citados. Mas grupos que nunca se organizan para ensayar las novedades que se van encontrando. Se aprecia de nuevo una fe ciega en el descubrimiento de alguna “bala” mágica. Nombres como Schreus, Anselm, Klee, Grübe, Meyer, Levaditi, Nitti, Bovet, Buttle, Gray, Fuller etc de Alemania, Francia, Inglaterra y USA, son algunos que prueban en sus enfermos los nuevos fármacos desde 1932 a 1936.

 

Queda todavía un enigma por descubrir. Hasta ahora los fármacos de probada actividad in vitro fracasaban al intentar probarlos in vivo. El prontosil sin embargo, que fue probado en ratones a la vez que in vitro curaba a los ratones de su estreptococia pero no era activo in vitro. Trefouel, Nitti y Bovet se encargarían de resolver el enigma. ¿Que hubiera sido de la quimioterapia si se hubiera seguido un programa de “screening” investigando solo los productos que fueran activos in vitro?.

 

J. Prieto Prieto.