Rev Esp Quimioter 2013:26(3):253-260

Control de la infección por Trypanosoma cruzi / Enfermedad de Chagas en gestantes Latinoamericanas y sus hijos 

FRANCISCO J MERINO, ROCÍO MARTÍNEZ-RUIZ, ICIAR OLABARRIETA, PALOMA MERINO, SILVIA GARCÍA-BUJALANCE, TERESA GASTAÑAGA, MARÍA FLORES-CHAVEZ, GRUPO DE ESTUDIO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS DE LA COMUNIDAD DE MADRID             

La Enfermedad de Chagas es una infección crónica y sistémica causada por Trypanosoma cruzi y según estimaciones de la OMS afecta a 10 millones de personas en el mundo. En los últimos años, en la Comunidad Autónoma de Madrid (CAM), la tasa de natalidad en mujeres inmigrantes de origen latinoamericano ha aumentado, y como T. cruzi puede transmitirse de madre a niño, al menos 11 casos de transmisión vertical se han confirmado en la CAM. Por ello, este documento tiene por objeto promover la máxima cobertura en la detección de anticuerpos anti-T. cruzi en gestantes procedentes de zona endémica. Así mediante esta estrategia realizar una búsqueda activa de embarazadas y recién nacidos infectados para la instauración precoz de un tratamiento específico. De esta forma, contribuir en el control de la enfermedad de Chagas en área no endémica.

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Rev Esp Quimioter 2013:26(2):128-130

Un caso poco frecuente de úlcera de Meleney tras matricectomía química parcial                                
 

MARTA ELENA LOSA-IGLESIAS, RICARDO BECERRO-DE-BENGOA-VALLEJO
             

Antecedentes. La úlcera de Meleney es una infección poco frecuente, pero potencialmente grave que ocurre a menudo en el postoperatorio. Este tipo de úlcera no ha sido anteriormente descrita en el pie tras la realización de una matricectomía parcial con fenol.
Caso Clínico. Una paciente fue intervenida mediante fenolización parcial de la matriz ungueal medial del dedo gordo del pie, y transcurridos 2 meses tuvo una recidiva de la deformidad ungueal que causó las úlceras de Meleney.
Resultados. Las úlceras se mantuvieron sin cicatrizar aún pautando un régimen de tratamiento con antibióticos, por lo que se requirió de una nueva intervención quirúrgica para eliminar completamente la infección.
Conclusión. Este caso presenta una úlcera de Meleney destacando una presentación inicial aparentemente benigna de la fascitis necrotizante en el hallux tras la realización de una matricectomía química parcial mediante abordaje quirúrgico utilizando fenol.

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Rev Esp Quimioter 2013:26(2):131-150

PROYECTO ÉPICO. Desarrollo de unas recomendaciones educacionales mediante metodología DELPHI en pacientes críticos adultos no neutropénicos con candidiasis invasiva                                
 

THE EPICO PROJECT GROUP
             

Introducción. Aunque en la última década se ha mostrado una mejoría en el manejo de la Candidiasis Invasiva, todavía existe controversia, especialmente en cuanto al diagnóstico y enfoques terapéuticos.
Objetivos. Identificar los principales conocimientos clínicos y elaborar recomendaciones con un alto nivel de consenso, necesarios en el cuidados de los pacientes adultos críticos no neutropénicos con Candidiasis Invasiva.
Métodos. Cuestionario prospectivo español, que mide el consenso mediante la técnica Delphi, se realizó de forma anónima y por correo electrónico con 25 expertos multidisciplinarios nacionales, especialistas en infecciones fúngicas invasivas de cinco sociedades científicas nacionales, incluyendo Intensivistas, Anestesistas, Microbiólogos, Farmacólogos y Especialistas en Enfermedades Infecciosas que respondieron a 47 preguntas preparadas por el grupo de coordinación, tras una revisión exhaustiva de la literatura de los últimos cinco años. Los objetivos educativos contemplaron cinco categorías, incluyendo epidemiología, técnicas diagnósticas, scores, tratamiento y desescalada. El nivel de acuerdo alcanzado entre los expertos en cada uno de las categorías debería superar el 75% para ser seleccionada. En un segundo término, después de extraer las recomendaciones de los temas seleccionados, se celebró una reunión presencial con más de 80 especialistas y se les solicitó la validación de las recomendaciones pre-seleccionadas.
Mediciones y Resultados Principales. En un primer término, se realizó una pre-selección de 20 recomendaciones (Epidemiología 4, Scores 3, Diagnóstico de laboratorio 4, Tratamiento 6 y Desescalado 3). Después de la segunda ronda, las siguientes 12 recomendaciones fueron validadas: Epidemiología: Piensa en la Candidiasis en su UCI y no olvide que las especies no albicans también existen. Técnicas diagnósticas: Se deben realizar hemocultivos ante sospecha cada 2-3 días y, si es positivo, cada 3 días hasta obtener el primer resultado negativo. Cuando es posible, obtener fluidos y tejidos estériles, (es importante realizar una evaluación directa de las muestras). Siempre que sea posible, realizar pruebas microbiológicas no basadas en cultivos. La determinación de la susceptibilidad antifúngica es obligatoria. Scores: Utilice la Candida Score como herramienta de evaluación y determinar la multicolonización en pacientes con alto riesgo. Tratamiento: Inicie el tratamiento de forma precoz. Elija equinocandinas. Retire el catéter. Se requiere realización de fondo de ojo. Desescalada: Solo cuando se confirme la sensibilidad a fluconazol, después de 3 días de estabilidad clínica. El mayor nivel de acuerdo fue alcanzado en la optimización de técnicas microbiológicas y en la retirada del catéter, mientras que el menor nivel correspondió al desescalado y scores.
Conclusiones. El manejo de la candidiasis invasiva en pacientes de UCI requiere la aplicación de los conocimientos y destrezas que se detallan en nuestras recomendaciones. Estas recomendaciones pueden ayudar a identificar a los pacientes potenciales, estandarizar su manejo global y mejorar su pronóstico, basados en la metodología DELPHI.

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Rev Esp Quimioter 2013:26(2):151-158

Hemoperfusión directa con el cartucho de polimixina B fijada en la sepsis grave secundaria a perforación intestinal: hallazgos hemodinámicos y consideraciones clínicas con respecto a la anticoagulación invasiva                                
 

JAVIER MAYNAR, FERNANDO MARTÍNEZ-SAGASTI, MANUEL HERRERA-GUTIÉRREZ, FRANCISCO MARTÍ, FRANCISCO JAVIER CANDEL, JAVIER BELDA, SERGIO CASTAÑO, JOSÉ ÁNGEL SANCHEZ-IZQUIERDO
             

Antecedentes. Los niveles altos de endotoxina se han identificado como un factor de riesgo para la mortalidad en pacientes críticos. Toraymyxin® es un cartucho diseñado para eliminar la endotoxina de la sangre circulante por medio de hemoperfusión directa ampliamente utilizado en Japón.
Objetivos. Evaluar el efecto de la hemoperfusión directa con Toraymyxin® (HPD-PMX) como tratamiento adyuvante en pacientes con sepsis grave secundaria a perforación intestinal en términos de función hemodinámica y anormalidades de la coagulación.
Métodos. Estudio de cohortes prospectivo con un grupo control histórico. Cohorte 1 (n=14): tratada de forma prospectiva con dos sesiones de DHP-PMX. Cohorte 2 (n=7): grupo histórico retrospectivo. El régimen de anticoagulación utilizado fue dejado a libertad de cada centro según práctica local y condiciones especiales de cada paciente.
Resultados. La dosis media de noradrenalina se redujo significativamente (0,9 ± 0,5 μg/kg/min antes de la primera hemoperfusión con DHP-PMX vs 0,3 ± 0,4 μg/kg/min tras la segunda, p<0,05). La presión venosa central (PVC) y la variación del volumen sistólico (VVS) permanecieron sin cambios significativos durante el tratamiento, así como el índice cardiaco (IC) en los pacientes con un IC inicial ≥ 2,5 L/min/m2. El IC aumentó significativamente en los pacientes con IC inicial ≤ 2,5 L/min/m2 (2,1 ± 0,4 antes de la primera hemoperfusión vs 3,4 ± 0,4 tras la segunda sesión, p=0,01). El recuento plaquetario medio descendió significativamente entre antes de la primera sesión y después de la segunda (213,9×103 ± 138,5×103 plaquetas/mm3 vs 91,0×103 ± 53,5×103 plaquetas/mm3, p=0,03), sin cambios significativos durante cada tratamiento. Los pacientes no experimentaron hemorragias o complicaciones derivadas de los tratamientos con HPD-PMX. La supervivencia al día 28 y día 56 no difirió significativamente entre la cohorte 1 y 2 (21,4% vs. 42,9%; 42,9% vs. 57,1%; respectivamente).
Conclusiones. La realización de dos sesiones de HPDPMX en una cohorte de pacientes con sepsis abdominal es una terapia adyuvante viable, segura en términos de alteraciones en la coagulación, factible con diferentes protocolos de anticoagulación, que mejora la situación hemodinámica y que puede tener un impacto en la supervivencia.

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Rev Esp Quimioter 2013:26(2):173-188

Epidemiología, diagnóstico y tratamiento de las infecciones fúngicas respiratorias en el paciente crítico                                
 

JOSÉ GARNACHO-MONTERO, PEDRO OLAECHEA, FRANCISCO ALVAREZ-LERMA, LUIS ALVAREZ-ROCHA,  JOSÉ BLANQUER, BEATRIZ GALVÁN, ALEJANDRO RODRIGUEZ, RAFAEL ZARAGOZA, JOSÉ-MARÍA AGUADO, JOSÉ MENSA, AMPARO SOLÉ, JOSÉ BARBERÁN
             

Objetivos. Elaborar unas recomendaciones prácticas basadas en la evidencia científica, cuando esté disponible, o en opiniones de expertos para el diagnóstico, tratamiento y prevención de infecciones fúngicas respiratorias en el paciente crítico incluyendo a pacientes trasplantados de órgano sólido.
Métodos. Doce expertos pertenecientes a dos Sociedades Científicas (Sociedad Española de Quimioterapia y Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias) revisaron en una reunión celebrada en Marzo de 2012 los aspectos epidemiológicos y factores de riesgo como base para generar un documento para la prevención, diagnóstico y tratamiento de infecciones fúngicas respiratorias causadas por Candida spp., Aspergillus spp. o Zigomicetos.
Resultados. A pesar del frecuente aislamiento de Candida spp. del tracto respiratorio, el tratamiento antifúngico no estárecomendado debido a que una neumonía por éstas especies es excepcional en pacientes no neutropénicos. En el caso de Aspergillus spp., aproximadamente el 50% de los aislamientos en UCI indican colonización y el otro 50% de los casos están asociados a aspergilosis pulmonar invasora (API), una infección con una alta mortalidad. Los principales factores de riesgo de una infección fúngica invasora en la UCI son el tratamiento previo con esteroides y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La recogida de muestras mediante lavado broncoalveolar está recomendada para el cultivo y la determina ción de galactomanano. Voriconazol y anfotericina liposomal B presentan la indicación como tratamiento de primera línea mientras que caspofungina está indicada en la terapia de rescate. Aunque no hay datos sólidos que apoyen la evidencia científica, el grupo de expertos recomiendan la terapia combinada en el paciente crítico con sepsis o fallo respiratorio severo. Los zigomicetos causan infección respiratoria principalmente en pacientes neutropénicos, y anfotericina liposomal B es la terapia de elección.
Conclusiones. La presencia de hongos en muestras respiratorias de pacientes críticos conlleva diferentes enfoques de diagnóstico y manejo clínico. API es la infección más frecuente y presenta una alta mortalidad.

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Rev Esp Quimioter 2013:26(3):193-197

Identificación de aislamientos clínicos de hongos mediante espectrometría de masas MALDI-TOF                                
 

LAURA FERREIRA, FERNANDO SÁNCHEZ-JUANES, SILVIA VEGA, MAGDALENA GONZÁLEZ, Mª INMACULADA GARCÍA, SILVIA RODRÍGUEZ, JOSÉ MANUEL GONZÁLEZ-BUITRAGO, JUAN LUIS MUÑOZ-BELLIDO
             

Introducción. En los últimos años, la identificación bacteriana mediante espectrometría de masas (EM) MALDI-TOF ha adquirido progresivamente importancia, dada su rapidez y fiabilidad. La identificación micológica convencional tiene algunos inconvenientes, como son su lentitud, su baja fiabilidad en algunos casos, y el hecho de que para algunos procedimientos es imprescindible la intervención de personas con amplia experiencia. Sin embargo, la población de riesgo para infecciones fúngicas, y por tanto su importancia clínica, han aumentado en los últimos años.
Material y métodos. Se identificaron 153 aislamientos de hongos filamentosos y de levaduras mediante métodos convencionales y mediante EM MALDI-TOF. Cuando se dieron discrepancias entre ambos, éstas fueron dilucidadas mediante secuenciación del segmento ITS-2.
Resultados. La correlación entre los métodos convencionales y la EM MALDI-TOF para la identificación de levaduras fue muy alta (99,2% a nivel de especie y 100% al de género). La única discrepancia que debió ser comprobada mediante secuenciación, corroboró el resultado obtenido con la EM. La correlación fue más heterogénea en el caso de los hongos filamentosos. 68,7% de los aislamientos mostraron correlación al menos al nivel de género, y 40,6% al nivel de especie. En conjunto, la correlación entre identificación convencional y MALDI-TOF para la identificación de hongos fue del 87% al nivel de especie, y del 93,5% a nivel de género.
Conclusiones. La identificación de hongos mediante EM MALDI-TOF es fiable, y presenta ventajas potenciales con respecto a los métodos convencionales.

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Rev Esp Quimioter 2013:26(3):198-202

Absceso de psoas asociado a infección de una artroplastia de cadera                                
 

IBON LÓPEZ-ZABALA, SEBASTIÁN GARCÍA-RAMIRO, GUILLEM BORI, XAVIER GALLART, XAVIER TOMÁS,DAVID FUSTER, JOSEP MENSA, ALEX SORIANO
             

Introducción. El absceso del músculo psoas asociado a la infección de una artroplastia de cadera es una entidad poco frecuente. El objetivo de este trabajo fue revisar los casos diagnosticados en nuestro centro.
Material y métodos. Se realizó una revisión retrospectiva entre 2004 y 2009 de los pacientes con infección de una artroplastia de cadera asociada a un absceso de psoas diagnosticado por tomografía computerizada (TC). Se recogieron las principales variables demográficas y microbiológicas, así como los hallazgos de la TC y la evolución de cada paciente.
Resultados. Se identificaron 7 casos entre 214 pacientes evaluados mediante TC por sospecha de infección sobre una prótesis de cadera. Tres eran mujeres y 4 hombres, la edad media fue de 69 años (rango 46-89). El tamaño medio del absceso fue de 62x47mm. En todos los casos se observó una comunicación directa entre el absceso y la prótesis. Los microorganismos mas frecuentemente aislados fueron los cocos grampositivos. El tratamiento quirúrgico consistió en un recambio en dos tiempos en todos los casos. Tras un seguimiento medio de 65 meses (28-113), seis pacientes se encontraban en remisión.
Conclusión. El uso de la TC en el estudio de sospecha de infección sobre una prótesis de cadera permitió identificar un absceso de psoas en 7 casos de 214 evaluados. El recambio en dos tiempos asociado a un amplio desbridamiento se asoció a una buena respuesta clínica.

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Rev Esp Quimioter 2013:26(3):203-213

Estudio de una cohorte de pacientes con bacteriemias por Enterococcus spp. Factores de riesgo para resistencia de alto nivel a aminoglicósidos                                
 

ELISA GARCÍA-VÁZQUEZ, HELENA ALBENDÍN, ALICIA HERNÁNDEZ-TORRES, MANUEL CANTERAS, GENOVEVA YAGÜE, JOAQUÍN RUIZ, JOAQUÍN GÓMEZ
             

Objetivos. Analizar una cohorte de pacientes con bacteriemia enterocócica.
Pacientes y métodos. Estudio retrospectivo-observacional de adultos ingresados con aislamiento de Enterococcus spp en hemocultivos (Junio 2007-Septiembre 2009). Se revisaron las historias clínicas siguiendo un protocolo que consideraba variables epidemiológicas, clínicas y microbiológicas. El tratamiento con glicopéptidos en pacientes no alérgicos o cepas sin resistencia a ampicilina se consideró “optimizable”.
Resultados. Se detectaron 106 episodios (2/1000 pacientes ingresados; 84% E. faecalis); 83% presentaban comorbilidad de base; 88% de adquisición nosocomial/asociada a cuidados sanitarios. El foco fue urinario en 20% y desconocido en 47%; 60% tenían resistencia de alto nivel a gentamicina (RANG); no hubo cepas resistentes a vancomicina o linezolid. Los tratamientos empíricos más usados fueron penicilina-inhibidor de betalactamasas (25%) y glicopéptidos (22%). En el tratamiento definitivo el antibiótico más usado fue glicopéptido (34%), considerándose “optimizado” 21% de tratamientos empíricos y 44% de definitivos. La mortalidad global fue 23% (relacionada 14%). Se asociaron a RANG: adquisición nosocomial (OR 6,083; IC95% 1,428-25,915) y no tener foco abdominal (OR 6,006; IC95%1,398-25.805). Se asociaron a mayor mortalidad la gravedad clínica inicial (Pitt > 3) (OR 14,405; IC95%2,236-92,808) y haber recibido un tratamiento empírico activo (OR 8,849; IC95% 1,101-71,429). La incidencia de la serie histórica fue similar y aumentó el porcentaje de RANG en la cohorte más reciente.
Conclusiones. La adquisición nosocomial y el no tener foco abdominal se asociaron a RANG; la gravedad clínica inicial y recibir tratamiento empírico activo (que no optimizado) se asociaron a mayor mortalidad. Apreciamos un aumento en el porcentaje de RANG.

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Rev Esp Quimioter 2013:26(3):214-220

Dinámica estructural de colonias/biofilm de Legionella pneumophila y Legionella bozemanii                                
 

MARÍA LUISA GÓMEZ-LUS, MARÍA TERESA CORCUERA, RAFAEL GÓMEZ-LUS, CLAUDIA SÁNCHEZ-SERRANO,
FERNANDO GÓMEZ-AGUADO, MARÍA JOSÉ ALONSO, JOSÉ PRIETO
             

Objetivos. El género Legionella engloba especies muy pleomórficas responsables de brotes infecciosos en humanos. En la aparición de los mismos tiene gran importancia el desarrollo de biofilms en ecosistemas acuáticos artificiales. El objetivo de este trabajo fue estudiar la dinámica de crecimiento y la evolución de la estructura interna de colonias de especies representativas del género como modelo de biofilm estático.
Material y métodos. Colonias aisladas de Legionella pneumophila y Legionella bozemanii crecidas en medios específicos durante tres y quince días fueron procesadas por métodos histológicos de inclusión en parafina y resina epoxi para su análisis mediante microscopía óptica, microscopía electrónica y análisis de imagen.
Resultados. En las colonias de ambas especies se observaron patrones arquitecturales definidos y específicos, basados en la estratificación y que evolucionan en el tiempo. Los estratos se diferencian por la cantidad de matriz extracelular, la morfología y densidad poblacional y la proporción de células muertas. La estructura interna de las colonias de tres días presentaba grandes diferencias entre L. pneumophila (dos estratos) y L. bozemanii (cuatro estratos). Sin embargo, en las colonias de quince días ambas especies evolucionaron hacia un patrón único común formado por tres estratos. En ambas especies se comprobó también el crecimiento en el interior del medio de cultivo, aunque este fenómeno fue mucho más intenso en L. bozemanii, con invasiones únicas, centrales y de gran tamaño.
Conclusiones. Nuestros resultados demuestran que las colonias de Legionella sobre medio de cultivo sólido son un buen modelo de biofilm estático, con una dinámica estructural compleja caracterizada por la presencia de subpoblaciones morfológicas y funcionales. La aproximación histológica empleada en este modelo permitirá estudiar adaptaciones evolutivas de comunidades multicelulares a medios hostiles, así como la respuesta a los antimicrobianos de las especies de Legionella de interés clínico.

Rev Esp Quimioter 2013:26(3):214-220 [pdf]

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Rev Esp Quimioter 2013:26(3):221-225

Protección de Enterococcus faecalis en cultivo mixto con Escherichia coli y Bacteroides fragilis productores de carbapenemasa: efecto del inóculo bacteriano

DAVID SEVILLANO, LORENZO AGUILAR, LUIS ALOU, MARÍA-JOSÉ GIMÉNEZ, FABIO CAFINI, NATALIA GONZÁLEZ, JOSÉ PRIETO             

Introducción. Este estudio explora los efectos del tamaño del inóculo y el pH en la actividad de imipenem versus tigeciclina frente a E. coli, B. fragilis y E. faecalis, en cultivo individual y mixto.
Métodos. Los valores de CMI/CMB (mg/L) de tigeciclina e imipenem fueron 0,12/≥16 y 4/4 para E. coli, 0,12/0,5 y ≥16/≥16 para B. fragilis, y 0,12/≥16 y 2/≥16 para E. faecalis, respectivamente. Se realizaron curvas de letalidad en caldo Brucella suplementado a pH 7 o 5,8 con dos inóculos finales (≈105 o ≈107 ufc/ml) de cada aislado (cultivos individuales) y de un inóculo mixto en proporción 1:1:1. Los tubos se incubaron durante 48h a 37ºC en anaerobiosis. Las concentraciones antibióticas finales (concentraciones estimadas en colon) fueron 1,50 mg/L de tigeciclina y 26,40 mg/L de imipenem. Se usaron como control curvas de crecimiento bacteriano en medio sin antibiótico y los experimentos se realizaron por triplicado.
Resultados. Imipenem mostró efecto inóculo frente a E.coli y B. fragilis, con reducciones del inóculo inicial en los experimentos realizados con inóculo estándar en contraposición a los crecimientos del inóculo inicial observados en los experimentos realizados con inóculo alto, tanto en cultivos individuales como mixtos. Frente a E. faecalis imipenem no presentó efecto inóculo en cultivos individuales, con marcadas reducciones del inóculo inicial con independencia del tamaño del mismo. Sin embargo en cultivo mixto la protección indirecta de E. faecalis por los dos aislados gramnegativos produjo un recrecimiento bacteriano. Esta protección fue dependiente del tamaño del inóculo ya que ocurrió en los experimentos con inóculo alto pero no en los realizados con inóculo estándar. Tigeciclina redujo el inóculo inicial de los tres aislados con independencia del tipo de cultivo (individual/mixto) o las condiciones experimentales (pH/tamaño del inóculo), con menores reducciones en el caso de E. faecalis tolerante a este antibiótico.
Conclusión: La actividad carbapenemasa fue inóculo independiente para autoprotección y protección indirecta de E. faecalis.

Rev Esp Quimioter 2013:26(3):221-225 [pdf]

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