Revisión y perspectivas actuales de la endocarditis por neumococo
F. López Fornás1, F. Martínez García1, D. Roldán Conesa1, J. Pérez Salmerón2, J. Ruiz Gómez2, A. García Alverola1 y M. Valdés Chavarri1,3
EPIDEMIOLOGEA Streptococcus pneumoniae es una causa poco frecuente de endocarditis bacteriana, tanto en adultos como en niños. Aunque en el pasado era la causa de un 10% a 15% (1) de las endocarditis bacterianas, actualmente se halla implicado en menos de un 3% de las que se producen en los adultos (2-6) y en menos del 1% de las endocarditis en los niños (7, 8), y ello presumiblemente en relación con la administración temprana de un tratamiento antimicrobiano adecuado, capaz de prevenir o controlar la bacteriemia. En España los casos publicados son pocos, aunque en los últimos años se viene recogiendo esporádicamente la aparición de alguno (9-16), y a pesar de que hay series importantes que no recogen ninguno (17), vienen a representar alrededor de un 2% en un estudio que abarca un periodo de siete años (12) y del 3% de todas las endocarditis vistas en un estudio retrospectivo que abarca 10 años (18), señalándose que su frecuencia parece estar aumentando, dado que en los 20 años anteriores al periodo analizado no hubo ningún caso (18). FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo que predisponen al desarrollo de este tipo de endocarditis no son del todo conocidos, aunque parecen ser los mismos que para la infección neumocócica en general. Pueden considerarse como factores de riesgo circunstancias tan diversas como la edad avanzada, la malnutrición, los tratamientos crónicos con corticosteroides, la insuficiencia renal, la diabetes mellitus, la cirrosis hepática, la broncopatía crónica, inmunodeficiencias adquiridas o congénitas, infección por VIH, alcoholismo, asplenia y otros (19). La asociación de neumonía, meningitis y endocarditis por neumococo, formando una tríada, fue descrita por Heschl en 1862 (20) y más tarde por Osler en 1881 (21), siendo posteriormente varios los autores que evidenciaron su presencia en relación con el alcoholismo (22), transformando la tríada original en una tétrada. Esta predisposición que tienen los alcohólicos a la enfermedad neumocócica en general, y a la endocarditis en particular, no está suficientemente aclarada. En el estudio de Lindberg y cols. (23), en Dinamarca, el antecedente de alcoholismo se encontraba en un 44% de los casos. También se han descrito diversos defectos de quimiotaxis leucocitaria (24), disfunción del sistema reticuloendotelial (25) o hipersensibilidad (26), además del papel que puede desempeñar la frecuente malnutrición y la predisposición a la aspiración que sufren estos pacientes. Igualmente se ha propuesto como posibles factores de riesgo para la infección por neumococos el no haber recibido la vacuna antineumocócica, señalándose que los pacientes ancianos, y aquellos afectos de alcoholismo crónico o enfermedad pulmonar crónica, tienen una respuesta subóptima o un rápido declinar de los títulos de anticuerpos protectores (27-29). Es conocido que la asplenia, sea congénita o adquirida, predispone al desarrollo de infecciones por neumococos, y también diversos autores (30, 31) han observado endocarditis en estas circunstancias. En los pacientes que han sido esplenectomizados, el desarrollo de endocarditis puede tener un intervalo de tiempo prolongado, y no es bien conocido el riesgo/beneficio que aporta la profilaxis con penicilina. Dado que la vacuna antineumocócica es eficaz para prevenir la bacteriemia por neumococos en un 60% a 80% de estos pacientes, también podría prevenir el desarrollo de una endocarditis bacteriana. Los pacientes que desarrollan endocarditis lo hacen a partir de una bacteriemia, frecuentemente tras una infección de vías respiratorias (3, 32) y con menor frecuencia tras una sinusitis, otitis media, extracción dentaria, mastoiditis o aborto séptico (33, 34). Es conocido que la endocarditis tricúspide es una complicación frecuente en los pacientes adictos a drogas por vía parenteral (ADVP), probablemente relacionada con la lesión sobre el endotelio valvular que pueden producir partículas insolubles (talco, material vegetal o patógenos) vehiculizadas con la droga, pero no está claro cómo podría producirse una endocarditis por neumococos en estos pacientes. En este sentido se han barajado diversas hipótesis: podría ser posible la contaminación de la droga a partir de la saliva del paciente, ya que acostumbran a limpiar la piel con ella e incluso llegan a utilizarla como vehículo de la droga (35); también sería posible que se accediese a una válvula tricúspide a partir de una bacteriemia de origen pulmonar. En los sujetos infectados por el VIH son frecuentes las infecciones por S. pneumoniae, que fundamentalmente produce bacteriemias de adquisición extrahospitalaria (32). En éstos, según algunos autores, la existencia de una endocarditis infecciosa por S. pneumoniae no parece tener una prevalencia más elevada que en la población general, y así, en el estudio de Torres y cols. (36) sobre 150 episodios de endocarditis en pacientes heroinómanos, sólo encuentran un caso que estaba producido por el neumococo; en el estudio de Aguado y cols. (37) sólo uno de los 12 pacientes afectos de endocarditis por neumococo era ADVP y tenía infección por el VIH. También se ha descrito el hecho de que en los pacientes con infección por el VIH y endocarditis por neumococo son más frecuentes la coexistencia de una neumonía asociada (12) y la presencia de bacteriemia en esta neumonía, que según algunos autores (35) cifran en un 46%, lo cual podría justificar el incremento de la endocarditis por neumococo en este grupo. Gonzaga y Dever (38) comunican el caso de una endocarditis recurrente sobre la válvula aórtica por neumococo resistente en un paciente infectado por el VIH, debida al serotipo 19A, que fue sensible a la cefotaxima (CMI 0,06 mg/l) pero mostró un grado intermedio de resistencia a la penicilina, con una CMI de 0,25 mg/l, siendo finalmente tratado durante cuatro semanas con ceftriaxona. Por otro lado, la coexistencia de neumonía por Pneumocystis carinii y endocarditis neumocócica en pacientes con infección por VIH parece ser un hecho excepcional, pero también se ha descrito (39). Igualmente se han comunidado casos de endocarditis en pacientes portadores de prótesis valvulares, lo cual, aunque posible, suele ser raro (2, 40). Existen poblaciones en las cuales hay una mayor incidencia de este tipo de endocarditis. Finley y cols. (41) hallan nueve casos de endocarditis por neumococo durante un seguimiento de 12,5 años en 75.000 sujetos nativos de Alaska, considerando que en esta población la incidencia es 5 a 37 veces más alta que en otras, ya que la endocarditis por neumococo representó el 15,8% de todas las endocarditis de cualquier causa. En esta población se encontró la asociación con alcoholismo en un 56% de los casos, y la coexistencia de neumonía en el 33% de los enfermos. CLENICA El curso de esta endocarditis suele ser muy agresivo, con unas altas mortalidad y morbilidad. Normalmente su presentación es aguda y es típico que muchos de estos pacientes carezcan de los estigmas periféricos propios de la endocarditis. Así, Ugolini y cols. (42), en un análisis realizado en diez casos de endocarditis por neumococo, no encuentran estigmas periféricos de endocarditis en ninguno. Esto mismo también ha sido señalado por Lindberg (23) en su estudio en Dinamarca sobre 16 pacientes afectos de endocarditis por neumococo, señalando que esta ausencia puede contribuir a un retraso en su diagnóstico. Este mismo autor (43) vuelve a publicar en 1998 otros dos nuevos casos de endocarditis por neumococo, ambos sobre la válvula aórtica, de los cuales el primero cursó concomitantemente con una meningitis y precisó recambio valvular y el segundo caso se presentó como un episodio embólico y curó con tratamiento médico. La asociación de este tipo de endocarditis con meningitis se ha visto en un 20% a 85% de los casos (44). También es frecuente que aparezcan complicaciones graves, tales como insuficiencia valvular, insuficiencia cardiaca, embolias múltiples y otras. Así, Aguado y cols. (38), en su serie de 12 pacientes, las encuentran en un 92% de los casos (insuficiencia cardiaca, embolias arteriales cerebrales, embolias periféricas, embolia renal, embolia pulmonar, absceso perivalvular o trastornos de la conducción). La válvula que se afecta con mayor frecuencia es la aórtica (alrededor de un 67% de los casos), mientras que la afectación de la tricúspide es más rara (alrededor del 13%) (3, 12, 42). En el estudio sobre la población de nativos de Alaska (41), el 100% de los sujetos con este tipo de endocarditis presentaron una insuficiencia aórtica aguda que frecuentemente requirió reemplazo valvular. Una rara complicación es la aparición de una embolia en la bifurcación aórtica, que se observó en una endocarditis por neumococo en un niño, siendo el tratamiento de elección la embolectomía femoral bilateral inmediata, dada su extrema gravedad (45). Aunque el curso clínico de la endocarditis por neumococo es clásicamente agudo y agresivo, ya en 1986 y 1992, Powderly (3) y Gelfand (46), respectivamente, describieron algunos casos de endocarditis neumocócica clínicamente subagudas. Se calcula que entre un 5% y un 10% de los pacientes afectos de este tipo de endocarditis pueden tener una presentación subaguda, con un curso menos agresivo (47). En nuestro medio también se han observado evoluciones subagudas, y así, García Zamalloa y cols. (13) describen una endocarditis subaguda y espondilodiscitis por S. pneumoniae. También se han comunicado casos poco frecuentes de endocarditis recurrente por esta bacteria. Cunningham (48) publicó un caso en que en el primer episodio precisó de tratamiento quirúrgico sobre las válvulas mitral y aórtica, seguido de un segundo episodio que fue tratado sólo con tratamiento farmacológico y sin que se evidenciase resistencia a los antibióticos ni déficit inmunitario alguno. Esto mismo también fue reseñado por Gonzaga y Dever (38), aunque en este caso existía un grado intermedio de resistencia a penicilina y además el paciente tenía una enfermedad que afectaba al sistema inmunitario. PRONISTICO En la revisión de la literatura llevada a cabo por Aronin y cols. (49), sobre 197 casos de endocarditis por neumococo en adultos, la mortalidad en los pacientes que recibieron tratamiento médico y quirúrgico fue del 32%, mientras que en aquellos que recibieron sólo tratamiento antibiótico la mortalidad fue del 62%. En la revisión realizada por Ugolini y cols. (42), sobre 10 casos entre 1974 y 1984, se encuentra una mortalidad intrahospitalaria del 50%, que viene a ser similar a la observada 20 años antes (49), lo que sugiere que los modernos avances en el diagnóstico y el tratamiento de esta enfermedad no se han traducido en que podamos curarla más, coincidiendo en que sólo la evolución es más favorable en aquellos casos en que a un diagnóstico temprano se suma una intervención quirúrgica precoz sobre la destrucción valvular. En el estudio de endocarditis por neumococo en los nativos de Alaska (41) la mortalidad fue del 33%. Se ha observado que este tipo de endocarditis neumocócica sobre la válvula tricúspide tiene un mejor pronóstico que cuando ocurre sobre el corazón izquierdo (14). La endocarditis sobre la válvula tricúspide es bien tolerada, especialmente cuando el paciente es joven y no presenta hipertensión pulmonar previa ni disfunción miocárdica (36). La afectación única de la válvula tricúspide representa menos del 1% de los casos de endocarditis (50). DIAGNISTICO El diagnóstico de este tipo de endocarditis vendrá sustentado por la clínica, el laboratorio y el estudio ecocardiográfico. La ecocardiografía es muy importante para su confirmación, ya que nos puede proporcionar información sobre el estado y la función de las válvulas y de las estructuras paravalvulares, pudiendo así ser de gran ayuda para determinar la necesidad de una intervención quirúrgica precoz. Pero según el estudio de Aronin y cols. (47), basándose en los hallazgos por cirugía o autopsia, la sensibilidad de la ecocardiografía transtorácica para la identificación de la destrucción valvular o su perforación fue sólo de un 58%, y no pudo determinar la formación de abscesos en el 100% de los casos. Los datos sobre la utilidad de la ecocardiografía transesofágica en esta infección en particular son limitados, pero dada su mayor sensibilidad debe ser tenida en cuenta para la detección precoz de una complicación fatal (47). TRATAMIENTO Los pacientes con endocarditis bacteriana pueden ser tratados sólo farmacológicamente o bien mediante la combinación de tratamiento médico y quirúrgico. La administración parenteral de penicilina ha sido tradicionalmente el tratamiento de elección para las infecciones graves por neumococos (51), pero la aparición de casos de endocarditis neumocócica por cepas de S. pneumoniae resistentes a la penicilina representa un nuevo reto en el tratamiento de esta infección. La resistencia de S. pneumoniae a la penicilina se comunicó por primera vez en 1965 en Boston (52), y posteriormente, en 1967, en Australia (53). En 1977 se notificó en Sudáfrica el aislamiento de cepas con elevado grado de resistencia a la penicilina y el cloranfenicol (54). Tras estas primeras comunicaciones se ha observado un incremento en las infecciones por neumococos resistentes en diversos países, pero con una considerable variación geográfica, incluso entre diferentes ciudades de un mismo país. La resistencia es más común en algunos serotipos que en otros, y se ha evidenciado una diseminación de los tipos resistentes, especialmente del serotipo 23F (55-59). En algunos países, como Estados Unidos, Inglaterra, Dinamarca o Austria, es pequeño el porcentaje de neumococos resistentes a la penicilina y es rara la resistencia de alto grado. Así, por ejemplo, en Austria (60), en un amplio estudio sobre muestras procedentes de 25 laboratorios, realizado entre 1994 y 1996, un 2,9% de las cepas mostraron resistencia intermedia y sólo un 2% resistencia de alto grado a la penicilina, sugiriendo los autores que el relativo uso restrictivo de los antibióticos y el uso de penicilina a altas dosis podrían ser la causa de esta situación favorable con respecto a la resistencia del neumoco a la penicilina. También se consideraba que en Estados Unidos las tasas de resistencia no eran muy elevadas. Así, según dos estudios de 1994 y 1996 (61, 62), no había un porcentaje de resistencia tan alto como en otros lugares, aunque en ciertas localidades sí podía encontrarse una resistencia hasta del 30% de los casos. Según el más reciente estudio de Doern y cols. (63), las tasas de resistencia en Estados Unidos están actualmente en torno a un 44% (26,5% con resistencia intermedia y 17,5% de alto grado). En otros países, tales como Hungría, Francia, Sudáfrica, Israel y Corea, la frecuencia de resistencia es muy alta y hasta un 40% de las cepas muestran resistencia intermedia y un 15% resistencia de alto grado (56, 58, 64, 65). En Francia, según un reciente estudio de Doit y cols. (65), se evidencia una alta resistencia a la amoxicilina, con CMI >4 mg/l, sugiriendo que esta resistencia emerge entre los clones con resistencia preexistente a la penicilina, que en el estudio de Geslin (66) de 1996 era de un 42,8%. Es muy llamativo lo ocurrido en Hong Kong, donde de un 7% de resistencia en 1993 se pasó al 56% en 1995 (67). En todos los lugares del mundo las cepas de neumococos resistentes a la penicilina generalmente lo son también a la tetraciclina, la eritromicina y el cloranfenicol, y es probable que la prevalencia de neumococos resistentes a la penicilina o multirresistentes continúe incrementándose, disminuyendo la efectividad de los tratamientos. Por ejemplo, en Eslovenia (68), en un estudio realizado entre 1993 y 1995, la resistencia de los neumococos a la penicilina se evidenció en un 16,6% de los casos. Cuando esta resistencia era de grado intermedio los neumococos eran sensibles a otros antibióticos como cefotaxima, ceftriaxona o vancomicina, pero cuando había una menor sensibilidad a la penicilina también se apreciaba una menor sensibilidad a otros antibióticos tales como el cloranfenicol, el cefaclor o la asociación trimetoprima-sulfametoxazol. En Taiwan (69) también se ha detectado una alta incidencia de cepas de S. pneumoniae resistentes a la penicilina, a las cefalosporinas de amplio espectro y a los macrólidos, especialmente de los serotipos 23F, 19F y 6B. En Blangladesh, en un estudio que abarca de 1993 a 1997 (70), existía una resistencia moderada de estos microorganismos a la penicilina en un 11,6% de los casos, y una alta resistencia sólo en un 1,1%, siendo hasta el 47,8% de las cepas resistentes del serotipo 14, aunque en este estudio lo más llamativo fue que hasta un 64,1% presentaban resistencia a trimetoprima-sulfametoxazol. En Polonia (71) las tasas de resistencia han aumentado en los últimos años, pasando de un 0% a 3% en 1990-1993 a un 14,4% en 1997, siendo los serotipos más frecuentes 23F, 6B y 9V en neumococos procedentes de infecciones de vías respiratorias. En España se ha podido comprobar un incremento progresivo en las cifras de resistencia a la penicilina y a otros antibióticos. Así, en el estudio realizado por Liñares y cols. (72) en Barcelona se observó un marcado incremento de las resistencias de este microorganismo a la penicilina, pasando de un 4,3% en 1979 a un 40% en 1990, con todas las cepas sensibles a la vancomicina. El 70% de las cepas resistentes a la penicilina también mostraron resistencia a los antibióticos no betalactámicos. En 1991, el Centro Nacional de Microbiología publicó un informe (73) sobre la resistencia de los neumococos en España, en el cual se incluían cepas procedentes de 26 centros hospitalarios, y se comunicaba que de un 6% de resistencia a la penicilina que existía en 1979 se pasó a un 44% en 1989. La resistencia en nuestro país en los años 1995-1997 era de un 38% a 52%, siendo una de las más altas y en la mayoría de los casos se trataba de cepas multirresistentes. Se ha comprobado que además de la tendencia a la resistencia a la penicilina existe un aumento en la resistencia a la eritromicina y a las cefalosporinas de tercera generación (74, 75). Según el estudio de García-Martos y cols. (76), en la ciudad de Cádiz la resistencia es del 75%. Un estudio publicado por el Laboratorio de Referencia de Neumococos del Centro Nacional de Microbiología (77) recoge la evolución serotípica y de resistencia a los antibióticos desde 1990 hasta 1996. De 9243 cepas estudiadas, el 49% mostró una sensibilidad disminuida a la penicilina (con CMI >0,06 mg/l), el 43,4% una sensibilidad disminuida a las tetraciclinas (CMI >2 mg/l), el 30,9% una disminución de la sensibilidad al cloranfenicol (CMI >4 mg/l), el 22% a la eritromicina (CMI >0,25 mg/l) y el 21,7% con descenso de la sensibilidad a la cefotaxima (CMI >0,5 mg/l). Lo que también hay que destacar es que el 100% de los neumococos fueron sensibles a la vancomicina (CMI £0,5 mg/l). La resistencia a la cefotaxima se correlaciona bastante con la resistencia a la penicilina, ya que en un 73,3% de los casos las CMI de ambos antibióticos son idénticas. Recientemente Baquero y cols. publicaron (78) los datos del Grupo Español de Vigilancia de Patógenos Respiratorios, que recoge 1113 cepas de S. pneumoniae procedentes de infecciones respiratorias en 1996 y 1997. Según este estudio, un 40% de las cepas era sensibles a la penicilina, un 24% tenían resistencia moderada a la penicilina y un 36% resistencia de alto grado, por lo que globalmente las tasas de resistencia a la penicilina han aumentado hasta un 60%. También observan estos autores un alto porcentaje de resistencia a la cefuroxima y los macrólidos en las cepas con resistencia moderada o alta a la penicilina, mientras que frente a ceftriaxona y cefotaxima sólo eran resistentes las cepas con alta resistencia a la penicilina. Aún más recientemente, aunque los datos son del año 1996, se ha publicado un estudio prospectivo (79) realizado por el Grupo de Microbiólogos de Hospitales Comarcales de Cataluña sobre 237 cepas de S. pneumoniae, comunicando una disminución de la sensibilidad a la penicilina, con una resistencia del 35,4% (27,4% con CMI entre 0,1 y 1 mg/l y un 8% con CMI >2 mg/l). Destaca que las tasas de resistencia son algo mayores en los niños de menos de 5 años y en los octogenarios (47,7% y 44,7%, respectivamente), siendo los serotipos 6, 9 y 14 los aislados con mayor frecuencia. Ruiz y cols. (80) han comunicado el aislamiento de dos cepas de S. pneumoniae con resistencia de alto grado a la cefotaxima, una de ellas con resistemcia moderada a la penicilina y la otra con una inusual alta resistencia a este último antibiótico. Son pocos los casos referenciados en la bibliografía sobre el tratamiento de los pacientes afectos de endocarditis por neumococos resistentes a la penicilina. Okumura y cols. (81) publicaron en 1995 el caso de una endocarditis de estas características en un niño de dos años. El neumococo se mostró altamente resistente a la penicilina (CMI 6,25 mg/l) y también a la ceftriaxona (CMI 6,25 mg/l), y respondió satisfactoriamente a un tratamiento secuencial con imipenem, cefuzonam y ampicilina. Whitby y cols. (82) publicaron en 1996 el caso de una mujer de 63 años que tras sufrir una otitis media desarrolló una endocarditis con afectación de la válvula aórtica, siendo este neumococo altamente resistente a la penicilina (CMI 6 mg/l) y a la ceftriaxona (CMI 6 mg/l), pero sensible a la rifampicina y la vancomicina; la paciente evolucionó satisfactoriamente al ser tratada con estos dos últimos fármacos. Ya hemos señalado, al comentar la posible relación entre la infección por VIH y este tipo de endocarditis, el caso descrito por Gonzaga y Dever (38) de una endocarditis recurrente sobre la válvula aórtica en un paciente con infección por VIH, debida al serotipo 19A y con una CMI de penicilina de 0,25 mg/l y de cefotaxima de 0,06 mg/l; el paciente fue tratado satisfactoriamente con ceftriaxona. En España, el primer caso de endocarditis neumocócica con alto grado de resistencia a la penicilina fue descrito por Dronda y cols. (10), que hallaron una CMI de 2 mg/l y una evolución favorable con vancomicina. Aguado y cols. (37) comunicaron en 1993 doce casos de endocarditis neumocócica, tres de ellos por cepas de S. pneumoniae con resistencia moderada a la penicilina (CMI 0,5-1 mg/l). En dos casos la evolución fue favorable: uno precisó recambio valvular y se curó tras completar cuatro semanas de tratamiento con vancomicina, y el segundo curó sin intervención quirúrgica y tratamiento con cefotaxima (seis semanas) y gentamicina (tres semanas). El tercer paciente, que tenía una meningitis neumocócica asociada, falleció a pesar de ser adecuadamente tratado con vancomicina. Según estos autores, no hubo diferencias en la mortalidad de las endocarditis neumocócicas según la cepa fuese sensible (44%) o resistente a la penicilina (33%). Si bien la penicilina administrada parenteralmente ha sido el tratamiento de elección en las infecciones neumocócicas graves (37), el tratamiento óptimo no está lo suficientemente definido en la era de la resistencia del neumococo a este antibiótico. Según Aguado y cols. (37), la vancomicina y la cefotaxima parecen ser efectivas en el tratamiento de los casos producidos por cepas de neumococos con moderada sensibilidad a la penicilina. Aronin y cols. (49), basándose en la naturaleza agresiva de esta infección, consideran razonable tratarla de modo similar a cuando existe sospecha de una meningitis por neumococo (ceftriaxona más vancomicina), y dependiendo de la sensibilidad del microorganismo modificar este tratamiento. En la misma línea, Bryan y cols. (83) proponen que las nuevas cefalosporinas y la vancomicina deben reservarse para los pacientes afectos de meningitis o endocarditis, especialmente cuando se suponga que los microorganismos son resistentes. Friedland y McCracken (84), en su revisión sobre el tratamiento de las infecciones causadas por S. pneumoniae resistentes a los antibióticos, recomiendan que se traten con vancomicina o imipenem, y dado que con cefalosporinas de amplio espectro pueden alcanzarse en suero altas concentraciones (usualmente por encima de 100 mg/l), tales fármacos también pueden considerarse para el tratamiento de estas infecciones si la CMI para la cepa infectante es de 8 mg/l o menos. Las asociaciones de betalactámico y aminoglucósido poseen un efecto aditivo o sinérgico, tal como se ha demostrado in vitro, y por tanto también pueden ser de utilidad en infecciones de difícil tratamiento, como la endocarditis. MODELOS EXPERIMENTALES Dada la escasez de casos clínicos documentados, los modelos de endocarditis experimental podrían ayudar en la búsqueda del tratamiento ideal. Hasta la fecha se han realizado dos estudios experimentales en conejos con endocarditis por S. pneumoniae resistente a la penicilina. El primero de estos estudios es el de Fernández Guerrero y cols. (85), que inducen una endocarditis en conejos utilizando dos cepas de S. pneumoniae con diferente resistencia a la penicilina (CMI de 1 y 4 mg/l), y los tratan con penicilina, cefotaxima y teicoplanina a diferentes dosis. En este estudio se demuestra que cuando las concentraciones de penicilina en el suero están cerca de la CMI, se produce una significativa reducción de la carga bacteriana en las vegetaciones aórticas, aunque sólo se logra esterilizarlas en un 20% de los animales; en cambio, cuando la concentración de penicilina está tres o cuatro veces por encima de la CMI se obtiene una gran reducción de la carga bacteriana de las vegetaciones y se logra la esterilización de éstas en un 88% de los animales. Las dosis de cefotaxima y teicoplanina seleccionadas proporcionaron unas concentraciones séricas de estos antibióticos de cientos a miles de veces más altas que la CMI, pero en términos de eficacia antimicrobiana fueron equivalentes a los regímenes de altas dosis de penicilina. El segundo estudio, realizado con un modelo experimental de endocarditis por S. pneumoniae resistente a la penicilina en conejos, ha sido realizado por nuestro grupo (86). Los conejos fueron infectados con neumococos con alta resistencia a la penicilina (CMI 12 mg/l) y se evaluó la eficacia de los diferentes antibióticos mediante la modificación del título bacteriano, la tasa de esterilización y el peso de las vegetaciones. Los antibióticos empleados en este estudio fueron penicilina, ceftriaxona, vancomicina, trovafloxacino y quinupristina-dalfopristina. Todos ellos se mostraron eficaces en disminuir la concentración de S. pneumoniae y aumentar la tasa de esterilización de las vegetaciones con respecto al grupo control. La penicilina, administrada a dosis capaces de alcanzar en suero concentraciones superiores en dos a tres veces la CMI, consiguió esterilizar el 81% de las vegetaciones y reducir notablemente el título bacteriano de éstas. La vancomicina fue el fármaco que consiguió disminuir más el título bacteriano de las vegetaciones, pues esterilizó el 100% de éstas; se mostró superior a trovafloxacino en disminuir la carga bacteriana y aumentar la tasa de esterilización. Hubo una tendencia hacia la superioridad de la vancomicina sobre la ceftriaxona en la disminución de la carga bacteriana. La asociación quinupristina-dalfopristina obtuvo, después de la vancomicina, la mayor reducción en el número de UFC por gramo de vegetación y logró esterilizar hasta el 85% de las vegetaciones. No hubo diferencias significativas entre vancomicina, penicilina y quinupristina-dalfopristina, por lo que no se puede afirmar que, a las dosis utilizadas en nuestro estudio, un fármaco sea mejor que los otros. Existió una correlación significativa entre el peso de las vegetaciones y su carga bacteriana. Según estos resultados, la vancomicina y quinupristina-dalfopristina pueden considerarse como tratamientos alternativos a la penicilina válidos en este tipo de endocarditis. BIBLIOGRAFÍA 1. Thayer, W.S. Bacterial or infective endocarditis. Gibson Lectures for 1930. Medical Journal Edinburgh 1931; 38: 237-265, 307-334. 2. Bruyn, G.A.W., Thompson, J., Van Der Meer, J.W.P. Pneumococcal endocarditis in adult patients. A report of five cases and review of the literature. QJ Med 1990; 74: 33-40. 3. Powderly, W.G., Stanley, S.L. Jr., Medoff, G. Pneumococcal endocarditis, report of a series and review of the literature. Rev Infect Dis 1986; 8: 786-791. 4. 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