Evaluación del consumo de antibióticos en la atención primaria de salud (1999)Sociedad Española de Quimioterapia INTRODUCCIÓN Las infecciones extrahospitalarias constituyen las enfermedades más prevalentes y las que originan una mayor demanda de asistencia sanitaria. Se estima que a uno de cada cuatro o cinco pacientes que acuden a una consulta extrahospitalaria se les diagnostica algún tipo de infección, y que a uno de cada dos se les prescribe antibióticos. Esta prevalencia puede ascender por encima del 50% en las consultas de pediatría, donde la tasa de prescripción llega hasta uno de cada dos o tres pacientes. Las enfermedades infecciosas no sólo son las más frecuentes sino también las que dan lugar a un mayor número de avisos domiciliarios, la causa más frecuente de urgencias en los hospitales y uno de los motivos de mayor atención farmacéutica, tanto en los horarios normales como en las guardias de las oficinas de farmacia. Desde la introducción en clínica de la penicilina, hace sesenta años, las enfermedades infecciosas han sido consideradas como el paradigma de enfermedades curables en los países desarrollados, apareciendo España como el país europeo donde existe una actitud más despreocupada y confiada hacia los antibióticos. La experiencia personal de pacientes y profesionales confirma la eficacia y la seguridad de los antibióticos y la escasa percepción de la problemática social que conlleva su uso y abuso. Los antimicrobianos se han integrado hasta tal punto en la cultura popular que aparecen "como si fueran de la familia". En los últimos años se viene observando un cierto proceso de racionalización en el uso de antibióticos para el tratamiento de procesos infecciosos extrahospitalarios, con menor consumo de antibióticos parenterales, la mayoría de los cuales han pasado a considerarse como productos de "uso exclusivo hospitalario", la cada vez menor utilización de asociaciones, unas retiradas del mercado y otras excluidas del Sistema Nacional de Salud, y un cierto mayor control de los antibióticos orales como consecuencia de la voz de alarma dada por las OMS y las sociedades científicas acerca del problema de la resistencia bacteriana. CONSUMO GLOBAL DE ANTIBIITICOS Durante el año 1999 se consumieron en España alrededor de 75 millones de envases correspondientes al grupo "antibióticos vía general" (J1), con un gasto de más de 115.000 millones de pesetas (PVP). Este consumo se incrementa notablemente (alrededor del 20% en unidades y del 10% en valores) si al grupo J1 se añaden otros antibióticos sistémicos, como los antimicobacterianos (J4), los antisépticos/antiinfecciosos urinarios (G4A), las asociaciones de antigripales/antitusígenos con antiinfecciosos (R5B) y los preparados tópicos, fundamentalmente dermatológicos (D6A), ginecológicos (G1C), oftalmológicos (S1A) y otológicos (S2A), en cuya composición entra a formar parte un antibiótico. El consumo de antibióticos se ha reducido en el último año en torno al 2%, arrastrado por el descenso de más de dos millones de envases de antibióticos sistémicos (J1 y R5B), que sólo es compensado en parte por un ligero crecimiento de los antibióticos tópicos. En su conjunto, el consumo de antibióticos representaría en torno al 10% del denominado mercado farmacéutico de prescripción, manteniendo su condición de años anteriores como productos de mayor consumo tras los analgésicos y de mayor gasto tras los antihipertensivos. No obstante, dada la elevada automedicación y el amplio uso realizado en niños y en personas laboralmente activas, el Sistema Nacional de Salud sólo desembolsaría seis de cada diez pesetas del gasto en antibióticos, correspondiendo el resto a las aportaciones realizadas por los enfermos y al importe generado por la autoprescripción. CONSUMO DE ANTIBIITICOS SISTÉMICOS Cuando se realiza un análisis retrospectivo del consumo de "antibióticos vía general" (J1), en unidades, se puede observar un descenso vertiginoso durante el último cuarto de siglo (el pico máximo de consumo en España se produjo en el año 1976, con un total de 110 millones de envases de antibióticos dispensados en las oficinas de farmacia), debido principalmente a la drástica reducción del empleo de antibióticos parenterales (únicamente cefonicid y las penicilinas clásicas mantienen todavía un consumo notable), a la espectacular caída de tetraciclinas, cotrimoxazol y diversas asociaciones de antibióticos, a distintas medidas gubernamentales encaminadas a la reducción del gasto farmacéutico y a una cierta racionalización en la elección de los antibióticos (dos terceras partes del consumo corresponden a antibióticos betalactámicos). Esta situación de retroceso en el consumo no se refleja en el gasto, que ha crecido fuertemente como consecuencia de la avalancha de nuevos productos con precios notablemente más altos introducidos en el periodo de 1985 a 1995 (cefuroxima, cefixima, claritromicina, azitromicina, ciprofloxacino, etc.). En cambio, en los últimos años, el crecimiento del precio medio (actualmente en torno a 1530 ptas) sólo ha sido del 3% anual, muy por debajo del mercado farmacéutico general, lo que explicaría la progresiva pérdida de participación de los antibióticos en el mercado de prescripción (alrededor de 2 puntos), así como la actual tendencia negativa del mercado de antibióticos, pues el retroceso de productos clásicos, como penicilina, ampicilina, amoxicilina, eritromicina, espiramicina, cefaclor, cotrimoxazol, doxiciclina, etc., no se ve compensado por la evolución de los nuevos productos con precios muy superiores, que parece haberse estabilizado. En la actualidad, solamente azitromicina y amoxicilina-ácido clavulánico parecen tener crecimientos en torno al 5%. Lo mismo puede decirse en relación al subgrupo R5B, constituido por las asociaciones de antibióticos (fundamentalmente penicilinas semisintéticas y cotrimoxazol) con mucolíticos y expectorantes, aunque en este caso la razón principal de la utilización cada vez más reducida puede encontrarse en su exclusión de la financiación pública en la mayoría de las comunidades autónomas. Por el contrario, la evolución de los antibióticos urinarios ha sido prácticamente plana y la de los antibióticos tópicos es ligeramente creciente (4%). En términos de dosis por mil habitantes y día (DHD), puede decirse que aproximadamente 21 por cada mil individuos se encuentran diariamente bajo tratamiento antibiótico, cifra que está muy alejada de los 31 por cada mil habitantes de mediados de la década de 1970, pero que todavía sitúa a España entre los países de más elevado consumo, sobre todo si se compara con el Reino Unido o los países nórdicos. El área extrahospitalaria supone más del 90% del consumo de antibióticos en términos de DHD y, de éste, alrededor del 96% correspondería al uso de antibióticos orales (92% en términos de unidades). Si se trata de evaluar la cantidad de antibióticos utilizados en España, en peso, podemos llegar a la conclusión de que los casi cuarenta millones de españoles consumen al año aproximadamente 350 toneladas de antibióticos (un promedio de casi 10 g por habitante y año). Este consumo de antibióticos prácticamente se duplica si, además del uso clínico, tenemos en cuenta el empleo que se hace de estos productos en ganadería, agricultura, apicultura y piscifactorías, y su amplia difusión en productos de limpieza, en un afán ilimitado por acabar con el último microbio del hogar. Las penicilinas suponen en su conjunto más del 50% del consumo y los antibióticos betalactámicos (penicilinas y cefalosporinas) las dos terceras partes. Esta concentración que se observa por subgrupos terapéuticos también se extiende a los principios activos, y así, la amoxicilina (sola o asociada al ácido clavulánico) supera el 47% del consumo, mientras que los diez principios activos más utilizados suponen aproximadamente las tres cuartas partes. Incluso, en cuanto a marcas comerciales, las dos primeras del mercado suponen más del 25% y las diez primeras más del 50%. Aunque el número de especialidades genéricas de antibióticos rebasa ya el centenar, su impacto en el mercado extrahospitalario es todavía bajo (4% aproximadamente) y únicamente en el caso de amoxicilina adquiere una significación superior al 10%. Las formas farmacéuticas predominantes son las orales sólidas, especialmente tabletas y cápsulas, aunque entre las formas orales líquidas España se caracteriza por el amplio empleo de los sobres, que representan uno de cada cuatro antibióticos orales consumidos. Curiosamente, así como en la década de 1970 y 1980 se aceleró mucho el consumo de sobres, en los años 1990 son las tabletas y los jarabes/suspensiones los que han tenido un mayor ritmo de crecimiento. Sin embargo, no se debe despreciar el consumo de antibióticos tópicos, dermatológicos, ginecológicos, oftalmológicos y otológicos, cuyo empleo es creciente. El consumo de antibióticos tiene una marcada estacionalidad en los meses de invierno, y algunos autores han relacionado variaciones interanuales en el consumo de antibióticos con la mayor o menor prevalencia de gripe. AUTOMEDICACIIN De los estudios de investigación realizados se puede concluir que uno de cada cuatro antibióticos adquiridos en la farmacia lo es por automedicación, mientras que el análisis comparativo entre el informe de ventas del IMS y las prescripciones del Sistema Nacional de Salud nos llevaría a cifras de automedicación similares. Ello significaría un volumen del orden de 19 millones de unidades aproximadamente y de un gasto del orden de 20.500 millones de pesetas, con un precio medio considerablemente inferior al de los antibióticos prescritos por el médico. Prácticamente en la mitad de los hogares españoles existe al menos un envase de antibiótico, siendo estos fármacos los productos con mayor presencia en el botiquín casero, tras los analgésicos/antipiréticos y los antiinflamatorios no esteroideos. Esta sería una de las razones principales por las cuales uno de cada cinco o seis pacientes que acuden a una consulta de Atención Primaria ya se han medicado previamente con antimicrobianos. La tercera fuente de automedicación la constituyen las recetas de complacencia realizadas por los médicos, que pueden estimarse en una de cada diez prescripciones antibióticas realizadas. DIAGNISTICO Y PRESCRIPCIIN En líneas generales, puede decirse que las infecciones de vías respiratorias altas suponen la mayor parte del consumo de antibióticos y son tratadas mayoritariamente con penicilinas semisintéticas de amplio espectro; las infecciones pararrespiratorias (otitis, sinusitis) con este mismo tipo de antibióticos o cefalosporinas; las infecciones de vías respiratorias bajas con macrólidos, cefalosporinas o amoxicilina, sola o asociada a ácido clavulánico; las infecciones de la cavidad bucal con macrólidos o penicilinas semisintéticas de amplio espectro; y las infecciones del tracto genitourinario, con quinolonas. Comparativamente con otros países de nuestro entorno, España muestra un mayor consumo de penicilinas semisintéticas de amplio espectro y de betalactámicos en general, a pesar de la progresión de los macrólidos en la década de 1990. Asimismo, España sería uno de los países con mayor tasa de automedicación y, probablemente, como consecuencia del actual sistema de presentaciones de los envases y del más alto grado de incumplimiento, uno de los de mayor almacenamiento de antibióticos. RECOMENDACIONES A pesar de que el patrón de elección de antimicrobianos es relativamente bueno a la hora de tratar infecciones bacterianas, se puede seguir profundizando en la mejora de la calidad de la prescripción y conseguir una mayor eficiencia en el tratamiento antibiótico, ya que se considera que hasta el 70% de los costes de prescripción podrían corresponder a los gastos generados por recetas inadecuadas (especialmente en los casos de bronquitis aguda y faringoamigdalitis). No obstante, los antibióticos pueden considerarse como una de las herramientas terapéuticas más eficientes cuando se utilizan con criterios de uso racional. Los últimos estudios farmacoeconómicos realizados en el tratamiento de las infecciones de vías respiratorias bajas demuestran que el tratamiento empírico sólo representa entre el 2% y el 28% del coste total del tratamiento, por lo que se recomienda que el criterio de reducir el riesgo de fracaso terapéutico tras el tratamiento inicial debe anteponerse al coste de adquisición. BIBLIOGRAFEA
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