ANTIFÚNGICOS Y DIAGNÓSTICO MICOLÓGICO

Durante los días 19 a 23 de noviembre de 2001 tuvo lugar, en el Departamento de Microbiología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza, el "IV Curso teórico-práctico de antifúngicos y diagnóstico micológico", organizado por la Prof. Dra. M.C. Rubio Calvo. El curso fue impartido por la Dra. A. Espinel-Ingroff del Medical College of Virginia, Virginia Commonwealth University (U.S.A.), así como por otros especialistas nacionales en la materia. En el apartado teórico se discutieron los aspectos más relevantes sobre el diagnóstico y el tratamiento de las micosis profundas, el estado actual de la resistencia a los antifúngicos y el futuro de los nuevos antifúngicos. Lo más interesante fue el apartado de prácticas, en las cuales, durante los cuatro días que duró el curso, los participantes pudieron familiarizarse con los distintos métodos de estudio de la sensibilidad a los antifúngicos de las levaduras y hongos filamentosos, incluyendo los métodos de referencia del NCCLS (M27-A y M38-P), así como los métodos de diagnóstico micológico. La próxima edición de este curso tendrá lugar del 28 al 31 de octubre de 2002 en el servicio de Microbiología del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.

ANTIBIÓTICOS. ¿MUCHO, POCO, CÓMO MEDIRLOS?

En la revista Science (Wengelnik, K. y cols. A class of potent antimalarials and their specific accumulation on infected erythrocytes. Science 2002; 295: 1311) aparece información sobre un nuevo antimicrobiano, G25, con actividad antipalúdica, que actúa exclusivamente en los glóbulos rojos infectados, impidiendo su división. A dosis mucho más bajas que con los fármacos convencionales, G25 puede evitar, según su descubridor Henri Vial de la Universidad de Montpellier, la producción de la membrana celular de forma selectiva en los glóbulos rojos infectados por un mecanismo aún poco conocido. Hasta ahora el fármaco se encuentra en fase de ensayo en animales, con buenos resultados. Un nuevo obstáculo se plantea a los efectos de lograr una forma de administración fácil y accesible en cualquier medio, según Peter Winstaley de la Universidad de Liverpool: lograr que su administración sea oral. Y un obstáculo aún mayor es obtener que su coste no supere los 50 centavos de dólar. Un millón de muertes anuales en el mundo tienen su causa en la malaria, y además, un porcentaje cada vez mayor es resistente a los antipalúdicos, fármacos cuyo precio hoy excede en cien veces el precio ideal.

NUEVOS Y MÁS POTENTES ANTIMALÁRICOS FRENTE A NUEVOS Y MÁS POTENTES OBSTÁCULOS

A los efectos de medir el consumo de antimicrobianos se han considerado sistemas que permitan su clasificación para luego, de forma reglada, poder ordenarlos y destacar en cada uno de ellos su indicación principal y aplicar por fin una unidad de medida para cuantificarlos. En un simposio titulado The Consumption of Drugs, que tuvo lugar en Oslo en 1969, organizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), se creó el DURG (Drug Utilisation Research Group) con el objetivo de desarrollar una medida de aplicación internacional, con un lenguaje común independientemente de la región o país y de las indicaciones terapéuticas específicas, que varía según la morbilidad local, como puede apreciarse en el caso de los antimicrobianos. En 1981 la OMS, Oficina Regional para Europa, recomendó el sistema ATC/DDD (Anatomical Therapeutical Chemical/Defined Daily Dose), y en 1982 se creó, por iniciativa del gobierno noruego, el WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, que es el encargado desde entonces de la coordinación y actualización de este nuevo sistema de medición del consumo de fármacos. El concepto de "dosis diaria definida" se refiere a la dosis media habitual diaria para un tratamiento antibiótico en su indicación principal y en adultos. No es exactamente una dosis terapéutica sino más bien un compromiso que se establece a los efectos de lograr una medida estándar. Para que esta medida se ajuste a los cambios de dosis y a la inclusión de nuevos fármacos de aparición en el mercado se publican, con una periodicidad anual, Guidelines for ATC Classification and DDD Assignment y ATC Index with DDD. Estas herramientas nos permiten la cuantificación con una medida patrón, el desarrollo de datos estadísticos como su propósito fundamental, con posibilidades de comparar datos internacionales, tendencias y cifras, estudios de investigación, efectos no deseados, eficacia y nuevas estrategias terapéuticas. El sistema ATC/DDD capacita a los investigadores para comparar la utilización de los antimicrobianos entre países y regiones y sus tendencias. Debemos, por tanto, estar al día en la versión del ATC Index. Debiéramos comprometernos a educarnos en este sistema y a saber cómo utilizar correctamente la metodología de conversión, así como estar alertas de que es un sistema dinámico, con cambios anuales, y hacer constar en los datos reseñados la versión ATC/DDD utilizada, haciendo referencia a ella para hacer posibles las comparaciones internacionales.

­ Guidelines for ATC Classification and DDD Assignment. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, Oslo, Norway 2001.

­ ATC Index with DDDs. WHO Collaborating Centre for the Statistics Methodology, Oslo, Norway, January 2001.

­ Ronning, M., Salvesen Blix, H., Tange Harbo, B., Strom, H. Different versions of the anatomical therapeutic chemical classification system and the defined daily dose are drug utilisation data comparable? Eur J Clin Pharmacol 2000; 56: 723-727.

MEJORA DE CALIDAD EN LA MUESTRA Y PRUEBAS DE LABORATORIO

Hot topics in infectious diseases. What is hot and what is not in infectious diseases? fue el tema seleccionado por J. Bartlett (Universidad Johns Hopkins) en la conferencia Edward Kass, que tuvo lugar durante el Congreso de la Infectious Diseases Society of America, en California. Según Bartlett, los cinco temas de actualidad en patología infecciosa, en una perspectiva global, podrían considerarse según el siguiente orden: la resistencia a los antimicrobianos en primer lugar, VIH y sida en segundo lugar, la etiología infecciosa como causa de procesos crónicos en tercer lugar, priones en cuarto lugar y bioterrorismo en quinto lugar. El bioterrorismo fue destacado especialmente por los casos recientes de carbunco. Bartlett hizo mención al brote accidental de Siberia, en el que se detectaron 68 casos en un periodo de cuarenta y ocho días. Los trabajadores de la fábrica en que se produjo el brote fueron todos vacunados. La mortalidad de los enfermos que adquirieron carbunco por inhalación ascendió al 90%. En ellos la autopsia reveló ausencia de neumonía y el hallazgo más importante fue una extensa linfadenitis necrotizante, en el 50% de los casos meningitis, derrame pleural importante (en algún caso fue de 1,7 litros) y obstrucción linfática masiva en el mediastino. En los hemocultivos se aisló Bacillus anthracis. La serología (ELISA) y el cultivo de los exudados nasales parecen ser los controles más importantes para los estudios epidemiológicos, y debe ofrecerse profilaxis a toda la población expuesta. De las once cepas aisladas, la sensibilidad a los antimicrobianos parece ser idéntica. Las cepas más habituales poseen una betalactamasa inducible, lo que podría afectar a la acción de la penicilina. Por tanto, se recomienda la profilaxis con doxicilina, ciprofloxacino o amoxicilina durante 60 días postexposición. El tratamiento se realizará también durante 60 días. En el caso de carbunco por inhalación se indicarán tres antibióticos: ciprofloxacino y doxiciclina más rifampicina, clindamicina, un macrólido, imipenem, vancomicina o bencilpenicilina. El carbunco cutáneo no facial se tratará con ciprofloxacino o doxiciclina, y se asociarán ambos si es carbunco facial. Las sulfonamidas y las cefalosporinas no son activas frente al bacilo.

¿CUÁLES SERÍAN LOS CINCO PRIMEROS TEMAS DE ACTUALIDAD EN PATOLOGÍA INFECCIOSA?

Recomendaciones para el procesamiento de una muestra de aspiración endotraqueal de calidad. Aquellas muestras de tomas endotraqueales que superen las diez células epiteliales en campo microscópico de bajo aumento, o en las cuales no se observen microorganismos en la tinción de Gram o se observen exclusivamente levaduras, no serán cultivadas (Gulligan, P.H. Clinical Microbiology Newsletter 1999; 21: 44-47. Morris, A.J. y cols. Journal of Clinical Microbiology 1993; 31: 1027-1029). Con este nuevo criterio de calidad se han rechazado más de un 35% de las muestras remitidas al laboratorio en los hospitales donde se ha aplicado, y a su vez los clínicos aceptan con más rigurosidad los resultados de los aislamientos. ¿Es una medida acertada?

Recomendaciones para el procesamiento de muestras de líquido cefalorraquídeo. La nueva regla para que el líquido cefalorraquídeo se procese es que en primer lugar se cultive en placa y no en medio de enriquecimiento. El motivo es doble: primero, con muy pocas excepciones, el aislamiento de bacterias de difícil crecimiento es más factible en placas de agar que en caldo (Gibb, A.P. Journal of Clinical Microbiology 1999; 37: 875. Scythes, K.D. y cols. Journal of Clinical Microbiology 1996; 34: 1804-1807), y segundo, porque la bacteria recuperada del medio de enriquecimiento no suele ser el agente etiológico y la comunicación de ésta, por parte del laboratorio, conlleva un tratamiento antimicrobiano muy probablemente inadecuado y excesivo (Dunbar, S.A. y cols. Journal of Clinical Microbiology 1998; 36: 1617- 1620. Sturgis, C.D. y cols. American Journal of Clinical Pathology 1997; 108: 217-221).

Recomendaciones para el cultivo de punta de catéter venoso. El valor predictivo de una bacteriemia sólo con un cultivo cualitativo positivo de un catéter venoso es mínimo. El cultivo cuantitativo haciendo rodar la punta del catéter sobre la placa, y sólo cuando se remite conjuntamente con una muestra para hemocultivo obtenida inmediatamente antes o después de la extracción del catéter, dará valor a la muestra y se trabajará siempre que los hemocultivos habituales sean negativos. Deberá considerarse que "el cultivo de la punta de catéter sin un hemocultivo positivo no tiene valor clínico" (Nahass, R.G., Weinstein, M.P. Diagnostic Microbiology Infectious Diseases 1990; 13: 223-226. Widmer, A.F. y cols. Archives of Internal Medicine 1992; 152: 1299-1302). Si el hemocultivo es positivo se valorará el cultivo de la punta del catéter y el hemocultivo simultáneo para comprobar si se trata de colonias morfológicamente similares; en tal caso se realizará la identificación definitiva y el antibiograma de las colonias aisladas en el hemocultivo.

Otras recomendaciones a modo de propuesta. Primero: elimine los cultivos en medio de enriquecimiento de todas las muestras excepto tejidos y derivaciones intracraneales. En general son muestras que, al trabajarlas, no pueden cuantificarse y por tanto pierden la relevancia clínica. En estos casos, cuando se considera "crece sólo en medios de enriquecimiento" en general es motivo de mala interpretación por parte de los clínicos y lleva a tratamientos inadecuados (Derby, P. y cols. Journal of Clinical Microbiology 1997; 35: 1101-1102. Meredit, F.T. y cols. Journal of Clinical Microbiology 1997; 35: 3109-3111). Segundo: no procese aquellos cultivos en los cuales se identifican tres o más patógenos sin que ninguno de ellos predomine sobre los demás. Estas consideraciones pueden evitar muchísimo trabajo de laboratorio y mala práctica clínica, así como estancias prolongadas e injustificadas en el hospital.

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