RESUMEN

Presentamos las características clínico-epidemiológicas y terapéuticas de 12 pacientes afectos de gangrena de Fournier. La edad media de los pacientes era de 66 años y todos tenían algún factor predisponente de los conocidos para el desarrollo de la enfermedad. En todos los casos hubo predominio de flora mixta (cuatro cocos grampositivos, nueve bacilos gramnegativos y diez patógenos anaerobios), documentándose sólo un caso con bacteriemia. Se aplicó cirugía inicial completada con uso de antimicrobianos (imipenem, cefotaxima, clindamicina, penicilina y gentamicina solos o en combinación) y curas locales con azúcar y povidona yodada. En ningún caso se empleó oxígeno hiperbárico. En 11 pacientes se pudo aplicar al finalizar tratamiento un injerto mallado de la lesión, con excelente recuperación funcional y estética. La estancia media fue prolongada (49 días). Destacamos la buena evolución de las lesiones tras iniciar curas locales con azúcar combinado con povidona yodada.

Palabras clave: Gangrena de Fournier - Infección mixta � Tratamiento

Fournier's gangrene. A study of 12 patients and a review

SUMMARY

We present the clinicoepidemiological and therapeutic characteristics of 12 patients with Fournier's gangrene. The mean age of the patients was 66 years and all had a known predisposing factor for the disease. In all cases there was a predominance of mixed flora (four Gram-positive cocci, nine Gram-negative bacilli and ten anaerobic pathogens), with only one case of bacteremia reported. Initial surgery was conducted and was complemented by antimicrobial administration (imipenem, cefotaxime, clindamycin, penicillin and gentamicin alone and in combination) and local treatment with sugar and povidone-iodine. Hyperbaric oxygen was not used in any cases. At the end of treatment a mesh graft could be applied in 11 patients, all of whom showed an excellent functional and aesthetic recovery. The mean time of hospital stay was lengthy (49 days). The good evolution of the lesions after starting the local treatments with the sugar povidone-iodine combination should be emphasized.

Key words: Fournier's gangrene - Mixed infections � Treatment

INTRODUCCIÓN

La gangrena de Fournier fue descrita por Jean Alfred Fournier en 1884. Se trata de un proceso agudo necrotizante con afectación del pene, el periné, el escroto y la pared abdominal, que da lugar rápidamente a un cuadro tóxico con fiebre y afectación general. Está producida por flora mixta (generalmente bacilos gramnegativos, cocos grampositivos, aerobios y anaerobios).

Ya en el texto de 1902 de G.H. Roger "Les maladies infectieuses" (primera referencia de la que tenemos constancia), se describe detalladamente un caso de gangrena escrotal que afectaba a un varón sano de 30 años, de forma hiperaguda y que le condujo a la muerte a las pocas horas de entrar en el hospital. Describen el aislamiento de un estreptococo y un anaerobio. La autopsia permitió documentar que las lesiones eran superficiales y que los cuerpos cavernosos, la uretra y los testículos estaban intactos.

ENFERMOS Y TRATAMIENTO

Presentamos los datos clínicos y epidemiológicos de 12 pacientes atendidos en un periodo de 10 años, así como las características microbiológicas y terapéuticas.

Los pacientes tenían una edad media de 66 años (21 a 73). Seis eran diabéticos, uno dependiente de insulina. Todos fueron tratados con el mismo esquema: cirugía inicial, antibioticoterapia, curas locales amplias con povidona yodada y azúcar, y reconstrucción, en un tercer tiempo, mediante injertos mallados tras esterilización del medio.

Los factores precipitantes para el desarrollo de la gangrena fueron: radioterapia por carcinoma rectal, un paciente; instrumentación urológica previa, cinco pacientes; cirugía menor de área rectal, cinco pacientes; y displasia ósea grave con sonda permanente un paciente.

Las bacterias implicadas en esta serie causantes de la gangrena de Fournier fueron en todos los casos flora mixta, constituida por los siguientes microorganismos: 1 Staphylococcus aureus, 3 estreptococos beta hemolíticos, 4 Bacteroides fragilis, 2 Bacteroides spp., 5 Escherichia coli, 2 Proteus spp., 4 Clostridium spp. y 2 Klebsiella spp. Sólo en un caso se documentó bacteriemia.

Inicialmente todos los pacientes fueron sometidos a una intervención por un cirujano general, que consistió en un desbridamiento amplio y toma de muestra bacteriológica, seguido de nuevas intervenciones a medida que se descubría aumento del área de crepitación. Además se inició un tratamiento general con antibioticoterapia y posteriormente curas locales (a veces con ampliación de la incisión), mediante povidona yodada y azúcar. El tratamiento asociado consistió en heparina de bajo peso molecular hasta la movilización del paciente y medidas generales. Algún caso precisó asistencia psiquiátrica, ya que el dolor de las curas y la observación de la lesión destructiva del escroto suponen aflicción al paciente.

Las pautas antimicrobianas empleadas fueron: imipenem en siete casos; cefotaxima más clindamicina en un paciente; penicilina más gentamicina en dos casos; imipenem más gentamicina en uno, y cefotaxima más clindamicina en otro paciente.

Un paciente falleció en la UCI por un infarto agudo de miocardio asociado a diabetes e hipercolesterolemia. El resto pudieron ser dados de alta tras una estancia media hospitalaria prolongada (49 días), tras la reconstrucción del escroto mediante la aplicación de injertos mallados.

COMENTARIO

La gangrena de Fournier es un proceso que produce rápidamente un cuadro tóxico y febril con necrosis escrotal, y que se asocia a manipulación previa del periné en pacientes susceptibles, como diabéticos y alcohólicos. En la serie de Hollabaugh sobre 26 casos, el 38% correspondía a diabéticos, el 35% a alcohólicos y el 12% a inmunodeprimidos (1).

La gangrena de Fournier se ha descrito tras vasectomías, en pacientes con poliarteritis nodosa, afectos de neoplasias de colon sigmoide o carcinoma rectal, en pacientes con procesos intraabdominales (apendicitis y diverticulitis), en abscesos perineales, tras colocación traumática de catéteres uretrales, tras herniorrafias, en pacientes afectos de orquiepididimitis, en pacientes con enfermedad de Crohn, asociada a leucemia promielocítica, tras examen anorrectal con toma de biopsia y tras trasplante de médula ósea (2- 15). Afecta a los varones de cualquier edad, incluso a neonatos tras una circuncisión o tras quemaduras con agua caliente (16, 17). Se ha descrito igualmente en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), bien de forma accidental (18, 19) o acumulada cuando la incidencia del VIH es elevada, como en áfrica subsahariana, apareciendo en este último caso a una edad más temprana (media 32 años), sin que la presencia del VIH sea determinante en el pronóstico de la enfermedad (20). El tiempo de latencia desde el inicio de los síntomas hasta el desarrollo clínico de la enfermedad varía entre 7,4 y 12 días (21, 22).

Nuestros pacientes presentaron los factores desencadenantes típicos de este proceso: diabetes, instrumentación urológica o rectal previa e incluso un paciente tras radioterapia local por carcinoma rectal, hecho ya recogido en la literatura (23).

El cuadro tiene un espectro clínico característico: cuadro tóxico grave, necrosis escrotal y delimitación de un área eritematosa y crepitante por gas en la zona afecta. En casos concretos, las técnicas de imagen ayudan al diagnóstico (24).

La mortalidad del proceso es elevada. En nuestra serie hubo un fallecimiento por infarto de miocardio (8,3%), dato similar a lo comunicado por Korhonen (25) y algo inferior a lo registrado previamente, que oscila entre un 19% y un 43% (26-29), y sólo superior al 4,1% de la serie de Benizri (21).

En la serie de 30 pacientes de Laor, ningún parámetro de laboratorio, la extensión de área afecta ni el número de desbridamientos quirúrgicos sirvió como factor pronóstico; tan sólo el "índice de gravedad de la gangrena" sirvió de parámetro predictivo (30). En otras series, con una mortalidad elevada, del 43%, ningún parámetro clínico, la extensión de la lesión, el número de desbridamientos quirúrgicos ni la tardanza del tratamiento quirúrgico a 24 horas del inicio del cuadro tuvieron diferencias significativas en la evolución final de los pacientes. Sólo los pacientes con afectación de un área de menos del 5% tuvieron mayor probabilidad de sobrevivir (p &eq; 0.014) (31).

En el trabajo de Benizri, el mejor pronóstico se asoció a una edad más joven (menores de 60 años), enfermedad localizada, ausencia de afectación sistémica, hemocultivos estériles y realización de colostomía (21).

Aunque se ha utilizado oxígeno hiperbárico en el tratamiento de la gangrena de Fournier (25, 27), nosotros no lo utilizamos en ningún paciente y no parece necesaria dicha opción terapéutica; no obstante, en la serie de Hollabaugh encuentran una mortalidad del 7% en el grupo tratado con oxígeno hiperbárico, frente al 42% en los casos en que no se empleó (1). Sin embargo, otras series no encuentran beneficio tras el uso de esta modalidad terapéutica (27).

En un modelo experimental en ratas se combinó la pauta de tratamiento para una gangrena clostridial inducida mediante el inóculo de 100.000.000 de unidades formadoras de colonias de Clostridium perfringers con pauta de cirugía sola o combinada con oxígeno hiperbárico. La mortalidad de los animales no tratados fue del 100%, la mortalidad en los tratados con cirugía fue del 38% y cuando se asoció oxígeno hiperbárico a la cirugía fue del 13% (p <0.01) (32).

En la serie de Brissiaud (27) utilizaron derivación urinaria en 36 de 44 pacientes e intestinal en cinco, acciones que no fueron precisas en ninguno de nuestros casos. En la serie de Hejase se precisó cistostomía en el 60% de los 38 pacientes analizados (33). En cualquier caso, lo más importante es el desbridamiento amplio, seguramente en varios tiempos, ya que es un proceso que no cura sólo con el uso de antibióticos (34), y se precisan una media de 2,4-2,6 desbridamientos por paciente (35).

Se ha intentado separar la mortalidad de la gangrena de Fournier según el origen urológico o anorrectal. En la serie de Enríquez (36) la mortalidad global fue del 25%; de ella, el 28,5% era de origen anorrectal y el 10% atribuidas al grupo urológico (diferencias no significativas). La diferencia en la mortalidad podía atribuirse a que la gangrena de Fournier de origen anorrectal tuviera un curso más indolente y se tardará más tiempo en obtener el diagnóstico, con mayor grado de mionecrosis (36).

Tras las descripciones iniciales de esta modalidad terapéutica (37) y tras el espectacular resultado observado en la mediastinitis postquirúrgica (38), nosotros utilizamos sistemáticamente el azúcar de mesa convencional para la cura de las heridas supuradas, asociado a povidona yodada, lo cual produce una notable mejoría en poco tiempo y creemos acorta la curación y formación de tejido de granulación. Otros autores se han decantado por el uso de miel común con la misma finalidad (33).

Ocasionalmente se han utilizado los corticosteroides en el tratamiento de la gangrena de Fournier, pero pensamos que es un hecho aislado en un solo caso en que existía una vasculitis necrotizante (39).

En la evolución de la gangrena de Fournier se han descrito complicaciones, tales como el desarrollo de insuficiencia renal, síndrome de distrés respiratorio y tromboembolia pulmonar (40). En alguna serie (41) se recoge una mortalidad del 29,6% asociada a tromboembolia pulmonar, lo que justifica el uso sistemático de heparina de bajo peso molecular, al menos en los primeros días hasta la deambulación del paciente. Otras causas implicadas en la mortalidad han sido cetoacidosis diabética, "shock" y coma (42).

Existen diferencias en las distintas series en cuanto a la estancia media hospitalaria de la gangrena de Fournier, desde los 17 días que comunica Hejase (33) (si bien no se realizó en todos los pacientes reconstrucción escrotal mediante injerto) hasta la más cercana a la nuestra, de 49 días, de las series de Brissiau (seis semanas) o de Kouadio (45 días) (27, 43).

Dadas las características microbiológicas del proceso, se precisa una cobertura antibiótica empírica amplia, que cubra bacilos gramnegativos, cocos grampositivos y anaerobios. Las pautas que empleen inicialmente imipenem en monoterapia o asociado a aminoglucósidos, las cefalosporinas de tercera generación asociadas a un fármaco anaerobicida, o las más recientes quinolonas con espectro ampliado a anaerobios, pueden ser suficientes. En cualquier caso, interpretamos que puesto que el área afecta siempre implica una amplia extensión desvitalizada, necrótica y mal vascularizada, son más importantes las curas locales amplias con povidona y azúcar, asociadas a la cirugía.

Finalmente, la reconstrucción del escroto queda aceptable con la aplicación de injertos mallados una vez la zona ha quedado estéril (44, 45).

En definitiva, queda aún por definir la etiopatogenia de la enfermedad, ya que en muchas series no se logra encontrar el factor precipitante que conduce a la gangrena de Fournier. Establecer bien la acción decisiva quirúrgica (a veces en varios tiempos), el uso racional de antibióticos de amplio espectro, la utilización sistemática o no de oxígeno hiperbárico, el apoyo de medidas generales como la prevención de la tromboembolia, el estado nutricional, las curas locales amplias y el control del dolor son medidas que pueden ayudar a mejorar el pronóstico de esta grave enfermedad que presenta cifras de mortalidad desde menos del 10% en pacientes jóvenes hasta más del 50% en pacientes ancianos y con enfermedad subyacente (46, 47).

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