Estado actual de la sensibilidad de
Stenotrophomonas maltophilia

D. Sevillano¹, S. Valdezate² y M.L. Gómez-Lus^1
1Departamento de Microbiología I, Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid;
²Centro Nacional de Microbiología, Instituto de Salud Carlos III, Madrid

RESUMEN

Stenotrophomonas maltophilia ha de considerarse como un patógeno de creciente importancia, especialmente en pacientes con factores de riesgo asociados, como inmunodepresión, enfermedades subyacentes, neoplasias o fibrosis quística. A lo largo de los últimos años hemos observado cómo parte de las incógnitas que giraban en torno a la resistencia que ofrecía a los diferentes antimicrobianos se han ido disipando gracias a la caracterización de un importante número de mecanismos de resistencia. Quizá uno de los mayores problemas que el futuro nos plantea es la urgente necesidad de encontrar nuevas estrategias de tratamiento, que en todo caso habrán de ir bien guiadas mediante una correcta estandarización de las pruebas que se emplean para su valoración. Con este objetivo repasamos la actualidad de este microorganismo y los recursos con que podemos contar a muy corto plazo.

Palabras clave: Resistencia - Stenotrophomonas maltophilia

An update of the susceptibility of
Stenotrophomonas maltophilia

SUMMARY

Stenotrophomonas maltophilia should be considered an important pathogen, especially in patients with associated risk factors, such as immunosuppression, neoplasia and cystic fibrosis. During the last few years, improvements in characterization of resistance mechanisms have been made, although the major challenge for the future is the urgent need to identify new and better alternatives to existing treatments. Proper standardization of studies used to assess these new alternatives is required. With this in mind, we have reviewed the latest information on this organism and the resources available in the short term.

Key words: Antimicrobial resistance - Stenotrophomonas maltophilia

Stenotrophomonas maltophilia, previamente Pseudomonas maltophilia y Xanthomonas maltophilia, es un bacilo gramnegativo no fermentador ubicuo, pues se encuentra en el suelo, el agua, los vegetales y los animales, y cuya incidencia de aparición nosocomial se está viendo incrementada. En el medio hospitalario se aísla en el agua procedente de respiraderos, grifos y sumideros, en desinfectantes, jabones, descontaminantes preoperatorios, tubos con EDTA, reservorios de humidificadores de oxigenoterapia, catéteres de succión traqueal y bombas auxiliares cardiopulmonares, y en ocasiones en las manos del personal sanitario. La vía de entrada de S. maltophilia frecuentemente se desconoce; se cree que la hospitalización prolongada y la antibioticoterapia de amplio espectro podrían seleccionar este microorganismo en las vías respiratorias o el tracto gastrointestinal de los pacientes o en fuentes ambientales, lo cual explicaría su alta diversidad genómica (1).

Cultivado de cualquier localización en pacientes hospitalizados, se encuentra principalmente como microorganismo contaminante sin acompañarse de clínica. Puede estar implicado en numerosos procesos infecciosos, pero los más frecuentes son los de vías respiratorias. Los pacientes con infección por este microorganismo presentan factores de riesgo intrínseco, como la inmunodepresión de diferente naturaleza y enfermedades previas subyacentes: EPOC, cardiovasculares, hepatobiliar, trasplante, diálisis, VIH, diabetes mellitus, drogadicción, tabaquismo, alcoholismo... (2). Un factor especialmente asociado a la adquisición de S. maltophilia es la presencia de neoplasias, destacando entre ellas las leucemias agudas y el carcinoma de mama. La adquisición de este microorganismo se asocia principalmente al ámbito hospitalario, pero sin embargo existen pocos estudios que demuestren su transmisión nosocomial. Como factores de riesgo extrínsecos se encuentran la presencia de catéteres vasculares, ventilación asistida o traqueotomía, técnicas diagnósticas invasoras, hospitalización prolongada y estancia en UCI, quimioterapia citotóxica, corticosteroides y muy especialmente la exposición previa a antibioticoterapia de amplio espectro (3).

Otro grupo afectado por este microorganismo son los pacientes con fibrosis quística, una población sometida a antibioticoterapia de amplio espectro, con varios regímenes anuales de antibióticos y con hospitalizaciones frecuentes, y de forma añadida las infecciones pulmonares previas y la enfermedad crónica respiratoria.

Pseudomonas aeruginosa ha sido históricamente el patógeno gramnegativo no fermentador mayoritariamente aislado en las infecciones nosocomiales, aunque los datos confirman el incremento en la aparición de microorganismos como S. maltophilia y Acinetobacter baumannii, con cifras de incidencia del 14% y el 7,6%, respectivamente, del total de aislamientos, y con incrementos considerables desde principios de la pasada década (4).

La mortalidad asociada a S. maltophilia oscila entre el 14% y el 69%, aunque es difícil atribuirla en todos los casos a la infección causada por el patógeno per se, ya que las enfermedades de base de los pacientes contribuyen claramente a esta elevada tasa (5, 6).

EPIDEMIOLOGEA DE S. MALTOPHILIA
EN EL PACIENTE CON FIBROSIS QUESTICA

Durante las últimas décadas se ha producido un incremento cuantitativo y cualitativo de las expectativas de vida del paciente con fibrosis quística. Este hecho ha sido posible gracias a un mejor conocimiento de los diversos factores involucrados en dicha enfermedad. Uno de estos factores fundamentales ha sido la microbiología de las infecciones pulmonares de estos pacientes, claramente beneficiada por su avance espectacular en las áreas de la antibioticoterapia y de las técnicas de biología molecular en la patogénesis de la fibrosis quística.

Todo esto ha contribuido a estudiar, de forma más profunda, una serie de microorganismos cuya incidencia se halla en aumento, y así S. maltophilia aparece como el cuarto por orden de prevalencia, aislado en las secreciones bronquiales de los pacientes con fibrosis quística, tras P. aeruginosa, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae (1, 7). En los estudios transversales realizados anualmente por el Registro de la Fundación de Pacientes con Fibrosis Quística Americana, durante el periodo 1995-1999 se observa un aumento en la colonización por este microorganismo, con prevalencias desde el 3,4% en 1995, pasando por el 3,9%, el 5,1% y el 5,4%, hasta el 6,4% en 1999 (7). La importancia de su detección en las muestras respiratorias de estos pacientes (8) va en aumento debido al papel que desempeña en la progresión de la enfermedad pulmonar (1). No obstante, estos datos de prevalencia pueden hallarse infravalorados principalmente por dos motivos; uno de ellos es que son datos que aunque incluyen un gran número de pacientes (21.588 en el año 1999) son proporcionados por estudios transversales y no longitudinales, que serían los adecuados dada la aparición intermitente de este patógeno en el esputo de tales pacientes. El segundo motivo es que el aislamiento (con medios selectivos e incubación prolongada) y la identificación de S. maltophilia no son sencillos, con una variación de aislamiento entre centros desde un 0% hasta un 28% (7).

En un reciente estudio de seguimiento realizado en España durante el periodo 1991-1998, la tasa de incidencia anual varió entre el 2,9% y el 14% tras la tipificación de los aislamientos por electroforesis en campo pulsátil (PFGE), y además se evidenció que la infección o colonización por S. maltophilia se producía atendiendo a tres patrones: a) en un único episodio, situación que acontece en algo más de la mitad de los pacientes (56%); b) en episodios repetidos por clones diferentes (19%); c) en episodios repetidos con persistencia de un mismo clon (25%) (Fig. 1) (9). La repercusión clínica de la infección o colonización por este microorganismo, considerado como colonizador tardío o microbiota preterminal en el paciente con fibrosis quística, es algo controvertida, entre otras causas por el bajo número de pacientes que integran los estudios y los aspectos a tener en cuenta. Sin embargo, parece claro que en pacientes con cultivo positivo para S. maltophilia la tasa de mortalidad es mayor y los valores del volumen de flujo espirado son menores que en aquellos pacientes con cultivo negativo (10, 11), lo cual contribuiría a un deterioro clínico más rápido cuando la función pulmonar está disminuida, agravando la situación clínica del paciente a corto, medio o largo plazo.

Figura 1. Persistencia clonal de los pulsotipos obtenidos tras restricción con XbaI en cepas de S. maltophilia de tres pacientes con fibrosis quística. Los carriles 2 a 10 corresponden al paciente A: perfil 1a (carriles 2, 4, 5, 6, 7, 9), perfil 1b (carril 8), perfil 1c (carril 10) y perfil 2 (carril 3). Los carriles 12 a 16 corresponden al paciente B: perfil 15 (carriles 12 y 13), perfil 20 (carriles 14, 15 y 16). Los carriles 18 y 19 corresponden al paciente C: perfil 10 (carriles 18 y 19). Los carriles 1, 11, 17 y 20 corresponden al marcador fago lamda concatémero.

Las terapias antimicrobianas utilizadas en estos pacientes, capaces de resolver con éxito infecciones pulmonares por los patógenos clásicos (S. aureus, H. influenzae y P. aeruginosa), aportarían ventajas "ecológicas" a este microorganismo multirresistente, convirtiéndolas en ineficaces. Dado que existe una tendencia generalizada a incrementarse la incidencia de S. maltophilia en pacientes con fibrosis quística a partir de los 10 años, alcanzando valores máximos después de los 18 años, sería interesante mencionar los agentes más efectivos en el tratamiento de esta infección que presenta unas características especiales (Tabla 1).

R(%): porcentaje de cepas resistentes; ^aaplicando el punto de corte del NCCLS (documento M100-S11); ^baplicando el punto de corte del NCCLS para aztreonam; ^caplicando el punto de corte de MENSURA para las fluoroquinolonas (4 mg/l); ^daplicando el punto de corte del NCCLS para tetraciclina.

TÉCNICAS DE TIPIFICACIIN DE S. MALTOPHILIA

Los estudios de tipificación de S. maltophilia son de necesaria aplicación para la identificación de fuentes ambientales o endógenas y la transmisión de cepas entre pacientes, permitiendo distinguir la adquisición de nuevas cepas y la aparición de variantes más resistentes posteriores al tratamiento antibiótico.

Las técnicas fenotípicas utilizadas en los estudios epidemiológicos, perfil bioquímico y sensibilidad a los antimicrobianos han resultado ser poco efectivas dado el metabolismo relativamente inerte y la homogeneidad en el patrón de resistencia presentado por S. maltophilia. La detección mediante aglutinación de los antígenos somáticos no aporta mayores ventajas dada la alta frecuencia de aparición de tres serotipos de los 31 que se han definido (12). Otra técnica, la espectrofotometría de pirólisis de masas, presenta mayor variabilidad entre las diferentes cepas que los métodos anteriores, y ha sido utilizada en la investigación de brotes nosocomiales (13), pero su alto coste y complejidad de realización la descartan para la investigación epidemiológica.

A fin de obtener una mayor discriminación recurrimos a las técnicas genotípicas basadas en el análisis del polimorfismo de los fragmentos de restricción (RFLP) o en la amplificación de regiones cromosómicas (PCR). La restricción del DNA con endonucleasas, con mayor o menor frecuencia de corte, nos va a permitir comparar diferentes perfiles de bandas o RFLP característicos para cada cepa. La baja resolución de los numerosos fragmentos generados tras digestión con enzimas de corte frecuente y separados mediante electroforesis convencional (REA, análisis con endonucleasas de restricción) hace que su interpretación sea difícil. La ribotipificación o hibridación de ácidos nucleicos con sondas que contienen el operón rrnB de Escherichia coli, que porta los genes que codifican los RNA 5S, 16S, 23S, y el RNA-t, ofrece un mayor poder discriminatorio que el REA. Aplicando la ribotipificación a S. maltophilia se va a generar un gran número de patrones de bandas, o ribotipos, estables y reproducibles, que permiten una fácil diferenciación entre cepas. El grado de discriminación alcanzado con la ribotipificación dependerá del número de operones ribosomales presentes, de dos a cinco copias de RNAr por aislamiento de S. maltophilia y de la endonucleasa de corte frecuente utilizada en los distintos estudios, BamHI, BclI, Bsu15I, EcoRI, HindIII (9, 14-16), generándose bandas de hibridación con un tamaño aproximado de 3 a 20 kb. Cuando se procede a combinar los ribotipos obtenidos tras restricción con dos enzimas, la capacidad discriminativa se incrementa. No obstante, esta técnica ha sido sustituida por otras técnicas genotípicas de menor complejidad de realización, como la PFGE. Hasta el momento este método se considera como el que proporciona la diferenciación definitiva de las cepas de S. maltophilia, siendo utilizado ampliamente en el estudio de brotes nosocomiales por su gran capacidad discriminatoria y su buena reproducibilidad. De forma análoga a la ribotipificación, la utilización de diferentes endonucleasas y de diferentes condiciones de electroforesis puede aumentar o disminuir su efectividad en la diferenciación de pulsotipos. Las enzimas de corte más utilizadas son, fundamentalmente, DraI (17), SpeI (18) y XbaI (14), siendo XbaI más efectiva en la diferenciación de cepas con pulsotipos muy semejantes (9).

Las técnicas genotípicas de PCR constituyen un método complementario o alternativo a la PFGE, y aunque presentan menor reproducibilidad y discriminación, su rapidez y simplicidad de realización y su bajo coste suponen una gran ventaja. Las diferentes variedades, AP PCR (Arbitrarily-Primed PCR), RAPD (Randomly-Amplified Polymorphic DNA PCR), ERIC (Enterobacterial Repetitive Intergenic Consensus PCR), han sido utilizadas con éxito con objetivos epidemiológicos y taxonómicos en aislamientos clínicos y ambientales. El tamaño, el contenido en G+C y el número de cebadores empleados, así como las condiciones de amplificación, permiten que el rendimiento de estas técnicas, especialmente de la RAPD PCR, se aproxime en ocasiones al obtenido con la PFGE (19).

La aplicación de la técnica de AFLP (Amplified Fragment Lenght Polymorphism) en S. maltophilia (20) incrementa las posibilidades de discriminación y reproducibilidad de las técnicas basadas en la PCR, y profundiza en la integración de las diferentes cepas en líneas clonales distintas. Esta técnica combina la previa restricción simultánea del DNA con dos endonucleasas y la ligazón de unos oligonucleótidos complementarios a la secuencia de corte de la enzima que actúan como adaptadores, con la realización posterior de una PCR cuyos cebadores son complementarios a estos adaptadores.

MECANISMOS DE RESISTENCIA

El fenotipo de resistencia múltiple de S. maltophilia es un proceso multifactorial en el cual participan una permeabilidad disminuida que impide la entrada del antibiótico, la falta de un sistema de transporte para ese antibiótico, en combinación con la producción de enzimas hidrolíticas o inactivantes, y sistemas de bombeo activo del antibiótico hacia el exterior de la bacteria. Analicemos de forma detallada estos mecanismos de resistencia.

Alteraciones en la membrana externa

Durante mucho tiempo se asignó a la baja permeabilidad de S. maltophilia la causalidad de su fenotipo multirresistente, pero en la actualidad esta multirresistencia se justifica, además de por cambios en la composición de la membrana externa, por una mayor expresión de las proteínas de membrana externa implicadas en los mecanismos de expulsión activa. Posiblemente en poco tiempo podamos añadir el conocimiento de las mutaciones en los genes de regulación de estos sistemas de flujo. La resistencia a los aminoglicósidos en S. maltophilia se atribuye principalmente a una baja permeabilidad, aunque las variaciones en la sensibilidad según la temperatura de incubación (30 ºC y 37 ºC) son evidentes (21). De este modo, la variabilidad en la sensibilidad a los distintos aminoglicósidos podría ser consecuencia de diferencias en la penetración en la célula.

Sistemas de expulsión activa

Recientemente se ha evidenciado la actuación de sistemas de bombas de expulsión activa como un factor que contribuiría de forma importante al fenotipo de resistencia múltiple, sea intrínseca o adquirida, en S. maltophilia (22, 23). Estos sistemas de flujo se componen de tres proteínas localizadas en la membrana interna, en el espacio periplásmico, y en la membrana externa de microorganismos gramnegativos, formando un canal capaz de eliminar hacia el exterior de la bacteria un gran número de sustancias mediante un mecanismo dependiente de protones. Estos sistemas activos destoxificantes, que se denominan SmeM (Stenotrophomonas multidrug efflux), presentarían un comportamiento análogo a los descritos en P. aeruginosa; en este último aumenta su expresión como consecuencia de mutaciones en los genes reguladores. La resistencia a betalactámicos, aminoglicósidos, tetraciclinas, macrólidos, cloranfenicol y quinolonas se incrementa en diferente grado según el tipo de agente inductor utilizado en la selección in vitro de mutantes y los sistemas que se encuentren hiperexpresados. Tanto en mutantes in vitro como en aislamientos clínicos multirresistentes encontramos aumentada la expresión de una proteína de membrana externa de 50 kD que reacciona frente a anticuerpos monoclonales de la OprM, apareciendo también reactividad frente a la proteína de membrana externa MexB, siendo por tanto el sistema MexAB- OprM la causa de esta multirresistencia, con su consiguiente relevancia clínica. En mutantes defectivos para las betalactamasas L1 y L2 continúa existiendo, aunque en menor grado, resistencia a algunos betalactámicos, lo cual indicaría que el sistema MexAB-OprM contribuiría en la resistencia a estos agentes. En los diferentes mutantes in vitro obtenidos con hiperexpresión de OprM acontecen tres situaciones diferentes en la resistencia a los aminoglicósidos: el incremento, el mantenimiento o la disminución de la resistencia con respecto a la cepa madre. La última situación consistiría en una mayor expresión de un sistema en detrimento de otro utilizado para los aminoglicósidos. En algunos mutantes la expresión de OprM no se halla aumentada, mientras que en otros, además de esta hiperexpresión, se encuentran otras proteínas que reaccionan con anticuerpos frente a OprJ y OprN, componentes de los sistemas MexCD-OprJ y MexEF-OprN, ya descritos en P. aeruginosa (23). Recientemente, y ante la sospecha de que al igual que en otras especies la resistencia antibiótica no podía ser atribuida a un único sistema de expulsión, Alonso y Martínez caracterizaron un nuevo sistema SmeDEF, que más tarde asociaron a los perfiles de resistencia de diversos aislamientos clínicos (24, 25).

Producción de betalactamasas

El fenotipo de multirresistencia a betalactámicos, fundamentalmente de carácter intrínseco, se debe principalmente a la producción heterogénea de dos tipos de betalactamasas inducibles, L1 y L2 (26-28). Puesto que la expresión de betalactamasas es intrínseca e inducible, se pensó que, análogamente a lo que sucedía con otras especies bacterianas, la codificación de L1 y L2 era de tipo cromosómico. Un estudio reciente demuestra que la codificación de estas enzimas se localiza en un fragmento de tipo plasmídico de gran tamaño que puede considerarse como parte de un cromosoma fragmentado (29).

La L1 es una metaloenzima de amplio espectro, de tercera clase, dependiente de Zn²⁺, capaz de hidrolizar a todos los betalactámicos, incluidas penicilina, cefalosporinas y carbapenemas, excepto monobactamas. Es sensible a la acción de agentes quelantes como el EDTA, pero no a la de los inhibidores de betalactamasas. Presenta un contenido en G+C del 68,4% y tiene una masa molecular aproximada de 29 kD, con un pI de 6,5.

La L2 es una cefalosporinasa que contiene serina en su centro activo, con una resistencia de alto grado a penicilinas y cefalosporinas, no hidrolizando apenas (0,004% respecto a la cefaloridina) a las carbapenemas, sensible a la acción de los inhibidores de betalactamasas, especialmente a la del ácido clavulánico y el BRL42715 (10 µM), y resistente a la acción del EDTA (100 µM). Constituida por una proteína con un contenido en G+C del 71,6% y una masa molecular aproximada de 31,5 kD, presenta un pI de 8,4. Debido a su gran capacidad para hidrolizar la cefotaxima, fue clasificada en el grupo funcional 2be.

Existe una gran heterogeneidad genética en la producción de betalactamasas. Los diversos valores de pI entre las distintas L1 y L2 de las diferentes cepas se traducen en variaciones en las secuencias de aminoácidos de estas enzimas, aunque por el momento existe poca información sobre la asociación de determinados valores de pI y la presencia de cambios en las secuencias (26). Esta diversidad en la producción de L1, presente en una misma especie, es un hecho excepcional, diferenciándose actualmente cinco isoformas enzimáticas activas codificadas como L1a (30), 1b (31), L1c, L1d y L1e (29), con unos valores de divergencia en la secuencia de aminoácidos del 21%, 11%, 8% y 19% respecto a la primera descrita, L1a. Estos alelos de la L1 comparten semejante actividad hidrolítica sobre el imipenem, a excepción de la L1e, cuya hidrólisis se halla disminuida de forma importante (Km_L1a = 47 µM, Km_L1e = 76 µM) como consecuencia de sustituciones de aminoácidos en zonas próximas a la unión con el sustrato que afectan a su anclaje, y en zonas de unión con el Zn²⁺ que afectan a la geometría de las histidinas, y por tanto a la coordinación de los iones Zn²⁺ y de las moléculas de agua que participan en el ataque nucleofílico al anillo del betalactámico.

Dicha variación alélica también se pone de manifiesto con la betalactamasa L2, que se diferencia en cuatro alelos, L2a, L2b, L2c y L2d, presentando unos coeficientes de divergencia de la secuencia proteica del 7%, 5% y 32% respecto a la L2a. Esta variación alélica de los genes codificadores de betalactamasas puede reflejar una evolución acelerada, implicándose procesos de transferencia génica horizontal.

Debido a que en presencia de un betalactámico inductor se incrementaba la expresión de las dos enzimas, se pensó que la expresión de ambas se hallaba coordinada de forma conjunta (32). Datos más recientes indican que estas enzimas se inducen por distintas vías, posiblemente divergentes, realizándose el control de la L1 por un regulón de choque térmico adaptado, mientras que el control de la L2 se realizaría por el regulador clásico ampR (33).

Recientemente Avison y cols. (34) han confirmado la presencia de una betalactamasa TEM-2, con un pI de 5,6, mediada por el gen bla_TEM localizado en un transposón, con elevada homología con Tn1 y Tn2, transferible a través de un plásmido conjugativo a una cepa de E. coli, lo que sugiere el posible papel de S. maltophilia como reservorio para determinantes móviles de resistencia, intercambiando material genético con otras bacterias.

Enzimas modificantes de aminoglicósidos

De las enzimas modificantes de aminoglicósidos descritas para otros microorganismos, por el momento sólo se ha confirmado la presencia de la 6'-N-acetiltransferasa de tipo I en todas las cepas estudiadas (n = 80), codificada por el gen cromosómico aac(6')-Iz, que explicaría la resistencia intrínseca de este organismo a la amikacina, la netilmicina y la tobramicina, y en menor medida a la gentamicina. La producción de esta enzima puede sospecharse mediante la difusión en disco, pues se halla una menor sensibilidad de este microorganismo utilizando un disco de 2'-N-etilnetilmicina respecto de la que se encuentra con un disco de 6'-N-etilnetilmicina (35).

Enzimas inactivantes de macrólidos

Un estudio reciente de Alonso y cols. (36) describe la presencia, en un aislamiento clínico de S. maltophilia, de un grupo de genes relacionados con la resistencia a antibióticos y a metales pesados, resultado de la transferencia a partir de bacterias grampositivas. Uno de estos genes codifica para una enzima, la macrólido 2'-fosfotransferasa II, que presenta una elevada homología en proteínas (99,7%) con respecto a la presente en S. aureus.

Alteraciones en la topoisomerasa II

Los mecanismos implicados en la resistencia a las quinolonas han sido descritos en una gran variedad de microorganismos (37), y se deben principalmente a mutaciones específicas localizadas en las regiones determinantes de la resistencia a quinolonas (QRDR) de las subunidades constituyentes de las topoisomerasas II (GyrA, GyrB) y IV (ParC, ParE), además de los mecanismos de flujo y una permeabilidad disminuida. Cuando se ha procedido a caracterizar las QRDR de gyrA en aislamientos clínicos de S. maltophilia sensibles y resistentes a ciprofloxacino, se han encontrado mutaciones en las posiciones 70, 85, 90, 103, 112, 113, 119 y 124, no encontrando correlación entre la presencia de una mutación específica y el incremento de la resistencia a ciprofloxacino, sin hallar las mutaciones clásicas en las posiciones 83 y 87. Estos resultados conducirían, de forma inicial, a descartar el papel de gyrA como diana primaria implicada en la resistencia a las quinolonas (38).

ACTIVIDAD IN VITRO
DE LOS ANTIMICROBIANOS
FRENTE A S. MALTOPHILIA

Perfil actual de sensibilidad

S. maltophilia, que se caracteriza por presentar una gran diversidad genómica (20, 39), posee, sin embargo, una gran homogeneidad fenotípica en su perfil de sensibilidad. Su resistencia intrínseca de alto grado le confiere un carácter de multirresistencia que hace que no se vea afectada por la acción de diferentes y numerosos agentes antimicrobianos. Esta resistencia inherente o natural, en combinación con las resistencias adquiridas por presión selectiva de los antimicrobianos, le supone una ventaja ecológica sobre otros posibles patógenos en el medio hospitalario.

En un estudio reciente de aislamientos hospitalarios (n = 99) caracterizados mediante PFGE (40), menos del 25% de las cepas estudiadas fueron sensibles a la acción de la ticarcilina, la piperacilina y el aztreonam, restaurándose la sensibilidad en las cepas resistentes al combinarse con ácido clavulánico en un 27,3%, 9,1% y 26,2%, respectivamente (Tabla 2). El efecto del tazobactam sobre las cefalosporinasas, L2, de S. maltophilia es menor que el del ácido clavulánico (41). El efecto de este último inhibidor se puede incrementar utilizando una mayor concentración en su combinación con el aztreonam, aunque problemas farmacocinéticos obstaculizan actualmente su aplicación terapéutica (42). Respecto a la ceftazidima y a la cefepima, aproximadamente el 50% de la población fue sensible. Entre los betalactámicos que han sido estudiados hasta el momento, el latamoxef ha demostrado ser el compuesto más activo, con un porcentaje de resistencia del 2%. Casi todos los aislamientos resultaron ser resistentes a las carbapenemas, aunque el meropenem resultó ser del orden de ocho veces más activo que el imipenem.

R(%): porcentaje de cepas resistentes; ^aaplicando el punto de corte del NCCLS (documento M100-S11); ^bpunto de corte del NCCLS no disponible; ^caplicando el punto de corte del NCCLS para aztreonam; ^daplicando el punto de corte de MENSURA para fluoroquinolonas (4 mg/l); ^eaplicando el punto de corte del NCCLS para tetraciclina.

Los aminoglicósidos y macrólidos muestran una actividad reducida frente a los aislamientos de S. maltophilia, con un porcentaje de sensibilidad para los aminoglicósidos inferior al 20%, siendo ligeramente el más activo la tobramicina. Los valores de CMI₉₀ para los macrólidos son iguales o superiores a 128 mg/l. Con valores modales de CMI de 1 y de 0,1 mg/l, la doxiciclina y la minociclina muestran una mayor actividad intrínseca que la tetraciclina (32 mg/l), con unos porcentajes de sensibilidad iguales o superiores al 99%, al considerar el punto de corte del NCCLS para la tetraciclina.

Las nuevas quinolonas mejoran su actividad frente a los aislamientos de S. maltophilia respecto a las anteriores, inhibiendo a casi todas las cepas estudiadas a las concentraciones que se alcanzan en el suero y los pulmones (43). Trovafloxacino, clinafloxacino, gatifloxacino, moxifloxacino y grepafloxacino mostraron una actividad similar a la de esparfloxacino, inhibiendo el 90% de la población con valores de CMI de 0,5-1 mg/l; ciprofloxacino mostró una CMI de 4 mg/l (Fig. 2).

Figura 2. Distribución poblacional de aislamientos clínicos de S. maltophilia (n = 99) caracterizados genotipícamente que resultaron inhibidos por ciprofloxacino, clinafloxacino y moxifloxacino.

El alto valor modal de CMI que muestra la fosfomicina (128-256 mg/l) la excluye para el tratamiento, mientras que el cloranfenicol presenta actividad sobre el 64,6% de las cepas estudiadas. Respecto a la sensibilidad de S. maltophilia al cotrimoxazol, existe cierta disparidad de resultados entre los diferentes estudios, posiblemente consecuencia de los distintos métodos, condiciones y puntos de corte utilizados, que más adelante comentaremos. Considerando el actual punto de corte del NCCLS (76:4 mg/l), el 27,38% de las cepas son resistentes al cotrimoxazol; si se observa el comportamiento bimodal de la población 38:2/76:4, y se aumenta el punto de corte a 152:8 mg/l, el porcentaje de resistencia disminuye al 11%.

El patrón de sensibilidad de S. maltophilia a diferentes antimicrobianos ha sido ampliamente publicado por algunos autores en los últimos años, aportando resultados en ocasiones poco concordantes. Esto implica no poder extraer unas conclusiones definitivas sobre la utilidad de unos u otros resultados, principalmente por las diferencias en los métodos y las condiciones de incubación utilizados, problema muy frecuente con este microorganismo. Independientemente de estos aspectos, la caracterización de los aislamientos previa determinación de la sensibilidad aporta resultados más precisos acerca de cuál es el estado actual de la sensibilidad de un patógeno en concreto (43, 44).

Bases de la variabilidad en los resultados de sensibilidad

La composición del medio de cultivo es un factor determinante para la realización de las pruebas de sensibilidad in vitro con S. maltophilia. Bonfiglio y cols. (45) señalan al medio Isosensitest como el más adecuado, al aportar menores variaciones en los resultados. La utilización de agar Mueller-Hinton produjo una disminución de la sensibilidad a diferentes agentes, especialmente betalactámicos, que era incluso más acusada cuando progresivamente se disminuían los nutrientes del citado medio. Del mismo modo, la concentración de Zn²⁺ tiene un efecto específico en la sensibilidad al imipenem, pero no al meropenem, que disminuye con pequeños incrementos en la concentración de iones. Al parecer este efecto viene dado porque la betalactamasa L1 necesita de su estructura multimérica para hidrolizar al imipenem, mientras que bastaría con la monomérica (que requiere menos zinc) para hidrolizar al meropenem, ya que si la resistencia principal a las carbapenemas es mediada por la hidrólisis de la betalactamasa L1 se deberían de afectar por igual ambos agentes (46, 47).

La dependencia de la metodología en la determinación de la sensibilidad de S. maltophilia ha sido ampliamente descrita por varios autores a lo largo de la última década, ofreciendo resultados poco concordantes entre los métodos y las recomendaciones del NCCLS para la realización de pruebas de sensibilidad in vitro (48).

Pankuch y cols. (49) encontraron importantes diferencias en los resultados de sensibilidad obtenidos mediante distintos métodos, entre los que se incluía la dilución en agar, la microdilución en caldo, el E-test^® y la difusión en disco. Demostraron que la dilución en agar es el método que mejor se correlaciona con los resultados obtenidos en las curvas de muerte bacteriana para ticarcilina-ácido clavulánico, piperacilina-tazobactam y ciprofloxacino, y que por tanto es el más apropiado para la determinación de la CMI en esta especie, indicando que la difusión en disco, el E-test^® y la microdilución necesitan ser modificados para correlacionarse mejor con los anteriores métodos (49). Otros autores (50), sin embargo, encuentran una buena correlación (94%) entre la dilución en agar y el E-test^®, destacando que para betalactámicos, fluoroquinolonas, cotrimoxazol y tobramicina el E-test^® resulta ser un método fiable dados los escasos errores graves que ofrece en su comparación.

Traub y cols. (51), ante las discrepancias suscitadas entre los métodos de difusión y dilución en agar, propusieron esclarecer esta situación con la inclusión de nuevos criterios para la interpretación de los resultados obtenidos por la difusión en disco para aminoglicósidos, cefalosporinas, cloranfenicol, piperacilina-tazobactam y ticarcilina-ácido clavulánico, aumentando el diámetro del halo de inhibición de las cepas integradas en la categoría de sensibilidad intermedia a los citados antimicrobianos (51).

Carrol y cols. (52) encontraron una fuerte relación entre los resultados de la difusión en disco y los del E-test^®, e importantes inconsistencias con los métodos que empleaban caldo, microdilución y sistemas comerciales de microdilución para todos los agentes ensayados excepto para el cotrimoxazol, que aparecía como el agente más estable independientemente del método probado. Las mayores discrepancias las obtuvieron cuando incrementaron el tiempo de incubación hasta 48 horas, de igual forma que Pankuch y cols. (49), que previamente habían establecido que la metodología que también ofrecía menores variaciones entre los distintos tiempos de lectura aplicados era la dilución en agar.

En función de sus propios hallazgos (52) y en relación con anteriores trabajos de su grupo con modelos de simulación farmacodinámica (53), en los cuales los recrecimientos bacterianos eran evidentes, Carrol y cols. recomiendan que con antimicrobianos como doxiciclina, minociclina o cotrimoxazol, que muestran gran actividad frente al patógeno independientemente del método y del tiempo de lectura empleados, es preferible la interpretación de los resultados transcurridas 16-18 horas, mientras que para agentes bactericidas es aconsejable la incubación de las pruebas hasta 48 horas. Con este objeto intentaron reconducir las pruebas de sensibilidad in vitro para la posterior predicción de los acontecimientos clínicos sin desencadenamiento de fallos terapéuticos. La independencia de la metodología con cotrimoxazol, que habían establecido anteriormente diversos autores (50-52), fue puesta de manifiesto nuevamente por Wiles y cols. (54) con diversos métodos, entre los que existió una buena correlación. Las mayores discrepancias ocurrían con las cepas cuya sensibilidad se encuentra cercana al punto de corte establecido, recomendando para estas cepas su confirmación mediante otros métodos. Del mismo modo, otros autores no encontraron variaciones al realizar una incubación extensa (50-52).

La resistencia de diferentes agentes a la temperatura en S. maltophilia es otro de los factores que prolongan el debate sin fin acerca de la validez de las pruebas de sensibilidad con este microorganismo. En 1985, Wheat y cols. (55) encontraron diferencias significativas en los resultados de sensibilidad de S. maltophilia cuando las pruebas se realizaron a 30 ºC, en comparación con los habituales 37 ºC, para los aminoglicósidos y la polimixina B, hecho que no sucedía con P. aeruginosa ni Enterobacteriaceae. Posteriormente Wilcox y cols. (56) establecieron una fuerte correlación entre las alteraciones en los perfiles de las OMP y la resistencia dependiente de la temperatura a la gentamicina. Más tarde, y en sucesivas publicaciones a lo largo de la última década, Rahmati-Bahram y cols. (57) relacionaron la disminución de la sensibilidad a 30 ºC con cambios en la conformación de la membrana externa de la bacteria, concretamente en la estructura del lipopolisacárido (LPS), en relación con un mayor contenido en antígeno O y una variación en el contenido de fosfatos del LPS, sitio de unión más importante para los aminoglicósidos. La combinación de estos dos hechos daría lugar al efecto dependiente de la temperatura para estos agentes (21, 57, 58).

Tampoco las nuevas quinolonas, antimicrobianos llamados a sustituir a los tratamientos clásicos en S. maltophilia, se han visto libres de este efecto. Dicha dependencia se demostró en primer lugar con ciprofloxacino y trovafloxacino, con incrementos en la CMI entre 2 y 16 veces el valor obtenido a 37 ºC, y posteriormente también con norfloxacino, moxifloxacino y levofloxacino, siendo moxifloxacino el agente con mayor número de cepas (35%) que variaron en más de dos veces la CMI a 30 ºC. Las curvas de muerte bacteriana (para ciprofloxacino, trovafloxacino y moxifloxacino) demostraron una importante disminución (aproximadamente 2 log) en el recuento de unidades formadoras de colonias por mililitro (UFC/ml) cuando las pruebas se realizaron a baja temperatura (59, 60).

Recientemente han retomado el estudio de este efecto Howe y cols. (61) estudiando 31 antimicrobianos, y han encontrado diferencias en la sensibilidad a 30 ºC con colistina (incrementos de 4 a 8 veces el valor de CMI a 35 ºC), quinolonas y aminoglicósidos (de 2 a 8 veces) y macrólidos (2 a 4 veces), y un efecto mínimo con betalactámicos, cloranfenicol, tetraciclinas, rifampicina, fosfomicina y vancomicina. Con cotrimoxazol no se halló ninguna diferencia.

Algunos de estos autores proponían que, debido a que en diferentes infecciones causadas por S. maltophilia, como "shock" septicémico, lesiones en la piel o en la cavidad peritoneal de pacientes sometidos a diálisis, podemos encontrarnos con estas bajas temperaturas, la determinación de la sensibilidad a los aminoglicósidos debería realizarse a 30 ºC (21, 56, 57). Estos hechos ponen de manifiesto las importantes consideraciones clínicas que habrían de tomarse en torno a la resistencia mediada por la temperatura.

Alternativas a las pruebas clásicas
de sensibilidad para agentes eficaces
frente a S. maltophilia

El objetivo principal de las pruebas de sensibilidad es orientarnos acerca del tratamiento óptimo para un agente infeccioso. Debido a los problemas que presenta esta práctica con S. maltophilia, la falta de consenso entre investigadores a la hora de llevarlas a cabo y las consideraciones que engloba el obtener un valor de CMI, determinado a concentraciones fijas, sobre cultivo estático, etc., lo más conveniente es recurrir a las opciones que los modelos experimentales, tanto in vitro como in vivo, pueden aportar a la hora de valorar a los antimicrobianos que deben emplearse en estas infecciones.

Con la aplicación de las curvas de muerte bacteriana, que obedecen a criterios de reducción de inóculo, podemos observar los posibles recrecimientos del microorganismo durante las pautas más usuales de administración de los antibióticos. En general está técnica ha estado asociada a la identificación de sinergismos y son contadas las ocasiones en que se han aplicado con la finalidad de completar la valoración de actividad que ofrecen las pruebas clásicas. Así, Pankuch y cols. (49) observaron a las seis horas reducciones en el número de UFC/ml en más de 2 log con ticarcilina-ácido clavulánico a concentraciones de 16/2 mg/l. A las 24 horas, para reducir estos 2 log la concentración se incrementa considerablemente hasta 128 mg/l, lo que indica fuertes recrecimientos; igualmente ocurrió con piperacilina-tazobactam y ciprofloxacino.

Las curvas de muerte bacteriana tienen especial importancia a la hora de valorar con mayor exactitud tratamientos alternativos a los ya conocidos para S. maltophilia. Un claro ejemplo sería la actividad sinérgica de aztreonam y ácido clavulánico (proporción 2:1), que ofrece reducciones importantes del inóculo inicial tras dos horas de comenzar el ensayo a dos veces la CMI. Con esta metodología se ha podido determinar (62) que la concentración de ácido clavulánico desciende más rápidamente que la de aztreonam, y el sinergismo se pierde rápidamente, por lo que los propios autores advierten de la limitación del uso de esta asociación.

Bonfiglio y cols. (63) demostraron la actividad bactericida de levofloxacino (más de 3 log₁₀ de reducción del inóculo inicial, a 2 mg/l) y la compararon con la escasa actividad de ofloxacino y ciprofloxacino, con los cuales se evidenciaron además fuertes recrecimientos a las 24 horas del ensayo, en todas las cepas estudiadas. Cohn y Waites (64) hicieron lo propio sobre cepas con unas CMI de gatifloxacino de 0,125, 1 y 2 mg/l, demostrando su actividad bactericida a las tres horas a dos y a cuatro veces la CMI. En ningún caso se observaron recrecimientos a las 24 horas con concentraciones superiores a la CMI. Estos resultados son similares a los comunicados por Howe y Macgowan (65), que situaron a moxifloxacino y levofloxacino como las quinolonas más activas frente a S. maltophilia, pero a diferencia de los trabajos anteriores observaron recrecimientos a las 24 horas de iniciar el estudio. Esta tendencia fue constatada también por Visalli y cols. (66) con levofloxacino y trovafloxacino, lo que demostraba la rápida aparición de resistencia a las modernas fluoroquinolonas en S. maltophilia, por lo que recomendaron que el uso en monoterapia de estos agentes debe ir acompañado de un aumento en su frecuencia de administración.

Otro tipo de metodología que puede aportar resultados mas precisos que la CMI es la actividad bactericida del suero, que consigue integrar los datos farmacocinéticos con los estudios de sensibilidad. Lemmen y cols. (67) determinaron la actividad desarrollada por meropenem, ceftazidima y ciprofloxacino en seis pacientes, encontrando que dosis de 2 g de ceftazidima y de 400 mg de ciprofloxacino mostraban una limitada actividad frente a cepas de S. maltophilia sensibles, pero al aumentar las dosificaciones hasta los máximos tolerados tenían una actividad improvisada (100% de erradicación para ceftazidima y ciprofloxacino a 160 mg/l y 5 mg/l, respectivamente), mientras que el meropenem no mostró actividad alguna.

De todas formas, con la aplicación de modelos de simulación farmacodinámica se supera ampliamente la valoración de la actividad que pueden ofrecernos las alternativas habituales a las pruebas clásicas de sensibilidad. Con estos ensayos podemos modificar las concentraciones del antimicrobiano, adaptándolas a las que se van alcanzando en el lugar de la infección a lo largo del tiempo, y con ello aproximar al máximo las condiciones de estudio al medio in vivo. Garrison y cols. (53) demostraron, con las dosis habitualmente usadas de ciprofloxacino (2 dosis), ceftazidima (3 dosis), gentamicina (3 dosis) y ticarcilina-ácido clavulánico (4 dosis), durante un periodo de 24 horas de administración, una reducción del inóculo inicial de al menos 2 log, aunque el recrecimiento ocurrió rápidamente, igualando o superando al inóculo inicial a las 24 horas de la simulación. La excepción fue ticarcilina-ácido clavulánico, que no excedió un recuento de 10⁶ UFC/ml tras el recrecimiento en ninguna de las cepas ensayadas. Con una cepa sensible a levofloxacino obtuvieron resultados similares. Estos hallazgos se correlacionaron con una rápida emergencia de mutantes in vivo e in vitro que originan aumentos en los valores de la CMI con respecto de la cepa madre con todas las clases de agentes bactericidas. Por ello propusieron que el uso de estos antimicrobianos como terapia única debe de ser desestimado.

En general, la mayoría de los autores de todos estos trabajos señalan la necesidad de valorar los posibles recursos terapéuticos, bien en monoterapia o en combinación, en animales de experimentación, resultados que sin lugar a dudas serán esperados con expectación. El problema del uso de la experimentación animal con S. maltophilia se refleja en el único trabajo conocido al respecto (68), que demuestra la actividad sinérgica de cefoperazona en asociación con sulbactam en un modelo de neumonía. Posiblemente la dificultad para realizar este tipo de investigación queda patente en la propia dificultad que encontramos para diferenciar entre infección y colonización por S. maltophilia en el ser humano, y mas aún para poder reproducirlo en animales de experimentación (5).

En resumen, los resultados obtenidos con estos métodos contrastan en gran medida con las buenas expectativas de tratamiento que ofrecen diversos antimicrobianos cuando son ensayados por diferentes métodos clásicos, y quizá sean estas alternativas para la valoración de un antimicrobiano las más apropiadas, dados los frecuentes fallos terapéuticos encontrados con el microorganismo.

SINERGISMOS

Es muy difícil extraer conclusiones de las diferentes asociaciones identificadas como sinérgicas in vitro, debido a las distintas metodologías empleadas para su determinación. Además, en muchas ocasiones el sinergismo se detecta por una técnica ("tablero de ejedrez" en caldo o agar) y posteriormente no es demostrable mediante otras (curvas de muerte bacteriana).

Por otro lado, son contados los estudios que utilizan estas asociaciones en la práctica clínica, por lo que no contamos con datos suficientes acerca de su eficacia (6). Por este motivo, y con la finalidad de evitar sinergismos entre agentes que no alcanzan las concentraciones séricas requeridas, solamente nos detendremos (Tabla 3) en las asociaciones sinérgicas confirmadas recientemente mediante las curvas de muerte bacteriana, por considerarla la técnica más acertada y que mayor información nos puede aportar.

^a,bConcentración del antimicrobiano A y porcentaje de aislamientos en que se observó sinergismo mediante la aplicación de curvas de muerte bacteriana.

En la mayoría de las asociaciones se incorpora una quinolona como base de la asociación. Visalli y cols. (66) y Steele-Moore y cols. (69) lo hicieron frente a 20 y 10 cepas, respectivamente, con trovafloxacino, levofloxacino y ciprofloxacino en asociación con cefalosporinas de tercera y cuarta generación, observando un efecto aditivo en las cepas en que no se observó sinergismo. El gatifloxacino también ha mostrado importantes propiedades sinérgicas con determinados agentes, como ceftazidima, ticarcilina-ácido clavulánico y aztreonam, pero no así con otros como la minociclina (70).

Poulos y cols. (71) observaron que aparecía sinergismo incluso a elevados valores de CMI de ciprofloxacino, excepto cuando ésta era 32 mg/l. En general, las asociaciones más eficaces de su estudio fueron ticarcilina-ácido clavulánico y cotrimoxazol. Estos resultados están en la línea de los recientemente comunicados utilizando "tablero de ejedrez" en caldo con trovafloxacino asociado a ceftazidima, cefepima o cefoperazona (sinergismo total o parcial en el 80% de las cepas) (72). Mediante estas técnicas, diferentes a las curvas de muerte bacteriana, y en cepas de S. maltophilia multirresistentes, se han descrito incrementos en la actividad y disminución de las cepas resistentes a clinafloxacino y cotrimoxazol en asociación con polimixina o rifampicina (4 mg/l en ambos casos). Aunque con polimixina B los resultados fueron menos espectaculares, con rifampicina se incrementó el número de cepas sensibles a meropenem (3%-29%), cefepima (0%-34%), piperacilina (0%-60%) y ciprofloxacino (8%-26%) (73). Muñoz y cols. (74) determinaron también que la actividad bactericida del cotrimoxazol en asociación con polimixina B se incrementaba notablemente cuando la concentración de esta última era cercana a la CMI del microorganismo, sobre cepas de S. maltophilia multirresistentes, sensibles y resistentes al cotrimoxazol.

La necesidad de encontrar estrategias de tratamiento diferentes a las actitudes clásicas seguidas con el patógeno se ha puesto de manifiesto recientemente. Giacometti y cols. (75) demostraron la rápida eliminación (10 a 30 minutos) de S. maltophilia en presencia de péptidos activos frente a la membrana (buforina II, cecropina P1, magainina II). Además, estos péptidos, en rangos de 0,5 a 16 mg/l, han demostrado su efecto sinérgico con piperacilina, ceftazidima, meropenem, claritromicina y polimixina E (76). May y cols. (76) estudiaron aceites esenciales derivados de la planta del té, que mostraron una rápida actividad bactericida.

TRATAMIENTO EFICAZ
DE S. MALTOPHILIA

Con las premisas anteriormente definidas y los perfiles de sensibilidad mostrados por los aislamientos caracterizados molecularmente, la selección de antimicrobianos eficaces no varía en esencia de la señalada por Dentor y Kerr en su completa revisión (1). En general, S. maltophilia demuestra una escasa sensibilidad a los aminoglicósidos y betalactámicos, aunque las asociaciones de estos últimos con inhibidores de betalactamasas aumentan su actividad. Las asociaciones con ácido clavulánico son las más activas in vitro, en especial ticarcilina-ácido clavulánico, que además de potente es sinérgica a concentraciones terapéuticas de ambos agentes (41). Son muchas las asociaciones con inhibidores de betalactamasas que se han ensayado frente a S. maltophilia (1), pero ninguna ha demostrado una actividad similar a la de ticarcilina-ácido clavulánico. Cefepima-ácido clavulánico recientemente ha demostrado ser una asociación sinérgica frente a un mayor número de aislamientos que ticarcilina-ácido clavulánico, con un porcentaje de cepas resistentes inferior al de esta ya clásica asociación (77, 78). Al igual que en el caso de ticarcilina-ácido clavulánico, el incremento de la actividad ha de pasar por la menor capacidad de hidrólisis de la betalactamasa L1 sobre agentes como la ticarcilina o la cefepima (41). De todos modos, es necesario llevar a cabo estudios farmacodinámicos que demuestren con mayor certeza su aplicación terapéutica.

Los macrólidos, a pesar de presentar una reducida actividad, no deben descartarse debido a su papel en la inhibición de la formación de biopelícula en S. maltophilia (79). Las nuevas fluoroquinolonas, con una actividad incrementada sobre sus predecesoras ciprofloxacino y norfloxacino, mantienen las expectativas de utilización de este grupo de antimicrobianos en el tratamiento de las infecciones por S. maltophilia. Howe y cols. (65), en una revisión de la literatura (113 casos), revelaron que la eficacia clínica del cotrimoxazol (79%, 34/43 pacientes) fue comparable a la de las quinolonas (92%, 12/13 pacientes). La mayoría de los pacientes recibieron ciprofloxacino, y teniendo en cuenta estos hechos sugieren que las nuevas quinolonas, especialmente levofloxacino y moxifloxacino, podrían tener en el futuro una importancia determinante. El caso es que, en este estudio, el número de pacientes tratados con quinolonas es muy escaso y no es posible extraer conclusiones definitivas. En algunos estudios ha quedado confirmada la potente actividad de estos agentes, mientras que en otros aparecen recrecimientos al utilizar monoterapia (65, 66). Como ya se ha comentado, para definir adecuadamente las propiedades de estos fármacos en su acción inhibitoria frente al patógeno, los modelos de simulación in vitro, tal y como hicieron Garrison y cols. (53), han de servirnos como una óptima alternativa para su valoración. El cotrimoxazol es, por norma general, la asociación que presenta mayor actividad in vitro frente a S. maltophilia, pero siempre demostrada mediante las pruebas clásicas, sin que existan evidencias que lo confirmen por otros métodos.

Vartivarian y cols. (80), en su estudio que integraba aislamientos desde 1981 a 1992, determinaron un incremento secuencial de la resistencia de S. maltophilia a ciprofloxacino y ticarcilina-ácido clavulánico, especialmente en el caso de ciprofloxacino, debido al cambio de mentalidad en el tratamiento de los pacientes con algún tipo de cáncer en detrimento del cotrimoxaxol, lo que se tradujo en una disminución de la resistencia a este agente. Fass y cols. (4), en su estudio de cinco años, demostaron que el cotrimoxazol fue el único agente que mantuvo una actividad cercana al 90%, con escasas variaciones a lo largo del estudio. Por el contrario, estas oscilaciones eran más marcadas para ticarcilina-ácido clavulánico (70%-85%) y ceftazidima (50%- 70%), que aumentan o disminuyen en los diferentes años del estudio. Más recientemente, según los datos de vigilancia electrónica (TSN Base data-USA) de sensibilidad de S. maltophilia, procedentes de 229 centros que agrupan los aislamientos obtenidos durante quince meses (1998-1999) (n = 1211-3825), revelan que el cotrimoxaxol continúa siendo el agente con mayor actividad frente a dicho microorganismo (sensibilidad del 98,7%), muy por encima de ceftazidima (43,5%), piperacilina-tazobactam (55,7%) y gentamicina (16,1%). El levofloxacino ofrece importantes expectativas, al ser sensibles un 78,2% de las cepas. Estos resultados son similares a los de otro estudio de vigilancia (81) que incluye 27 centros (n = 123), realizado en un periodo de tres meses (1999), aunque con ligeras variaciones en cuanto a la sensibilidad a ceftazidima y piperacilina-tazobactam. En este caso, cotrimoxaxol (94,3%) y levofloxacino (88,6%) muestran una actividad similar (81).

Vartivarian y cols. (80), en su estudio que integraba aislamientos desde 1981 a 1992, determinaron un incremento secuencial de la resistencia de S. maltophilia a ciprofloxacino y ticarcilina-ácido clavulánico, especialmente en el caso de ciprofloxacino, debido al cambio de mentalidad en el tratamiento de los pacientes con algún tipo de cáncer en detrimento del cotrimoxaxol, lo que se tradujo en una disminución de la resistencia a este agente. Fass y cols. (4), en su estudio de cinco años, demostaron que el cotrimoxazol fue el único agente que mantuvo una actividad cercana al 90%, con escasas variaciones a lo largo del estudio. Por el contrario, estas oscilaciones eran más marcadas para ticarcilina-ácido clavulánico (70%-85%) y ceftazidima (50%- 70%), que aumentan o disminuyen en los diferentes años del estudio. Más recientemente, según los datos de vigilancia electrónica (TSN Base data-USA) de sensibilidad de S. maltophilia, procedentes de 229 centros que agrupan los aislamientos obtenidos durante quince meses (1998-1999) (n = 1211-3825), revelan que el cotrimoxaxol continúa siendo el agente con mayor actividad frente a dicho microorganismo (sensibilidad del 98,7%), muy por encima de ceftazidima (43,5%), piperacilina-tazobactam (55,7%) y gentamicina (16,1%). El levofloxacino ofrece importantes expectativas, al ser sensibles un 78,2% de las cepas. Estos resultados son similares a los de otro estudio de vigilancia (81) que incluye 27 centros (n = 123), realizado en un periodo de tres meses (1999), aunque con ligeras variaciones en cuanto a la sensibilidad a ceftazidima y piperacilina-tazobactam. En este caso, cotrimoxaxol (94,3%) y levofloxacino (88,6%) muestran una actividad similar (81).

En España la situación es parecida (82). Durante un periodo de siete años (1993-1999) se observa una importante disminución de la resistencia de S. maltophilia al cotrimoxazol (del 16,8% al 4,7%), relacionado posiblemente con la disminución en su uso a lo largo de estos últimos cinco años. Es evidente, del mismo modo, un importante incremento en la resistencia al ciprofloxacino (54% en 1993-1994 a 68,7% en los últimos tiempos) y el norfloxacino (68,3% a 80,7%), que al parecer va unido a un aumento en la prescripción hospitalaria de estas dos quinolonas. La sensibilidad al resto de los agentes a lo largo de todo el periodo estudiado no ofreció ninguna variación. Aunque en general se defiende que la práctica terapéutica modifica el patrón de sensibilidad de S. maltophilia (80), existen tendencias recientes que no apuntan en la misma dirección. Se trata de un patógeno ampliamente diseminado, que se encuentra en el suelo, el agua y la rizosfera vegetal, y se cree que la transmisión a partir de estos enclaves es determinante, dada la gran diversidad de cepas encontradas en el ambiente hospitalario (83). Este particular microambiente es rico en nutrientes y la competencia entre las diversas especies bacterianas es muy alta, especies que al igual que S. maltophilia son productoras de antibióticos, frente a los cuales desarrollan múltiples mecanismos de resistencia a fin de incrementar su competitividad. Lo cierto del caso es que, aunque no está nada claro el origen de la resistencia del microorganismo, el cotrimoxaxol ha demostrado ser la asociación más activa, tanto en las cepas ambientales como en las hospitalarias (Fig. 3) (39).

Figura 3. Perfil de resistencia de aislamientos clínicos y ambientales de S. maltophilia (39).

En resumen, todos estos hechos, unidos a la buena predicción de eficacia que podemos obtener con los diferentes métodos in vitro, convierten al cotrimoxaxol en el agente predilecto para las infecciones por S. maltophilia. Además, la mortalidad es menor en los pacientes que lo reciben como antimicrobiano de elección (24%), en comparación con los que no lo reciben (34%) (6). A pesar de ello, no siempre su actividad antimicrobiana in vitro se correlaciona con su eficacia clínica, probablemente por su falta de actividad bactericida sobre el microorganismo, hecho que será causa de fallos clínicos (1, 76).

Así, con los resultados in vivo e in vitro (53), que demuestran la rápida emergencia de fenotipos de resistencia múltiple, y las desafortunadas respuestas clínicas encontradas con la monoterapia antibacteriana (1), se propone el uso de asociaciones de dos o incluso tres agentes para el tratamiento de las infecciones por S. maltophilia, y a las máximas dosis toleradas, destacando principalmente cotrimoxaxol, minociclina, ticarcilina-ácido clavulánico o cefalosporinas de tercera generación (6, 69, 80). La prevención en la transmisión de este microorganismo y la prudente aplicación de la antibioticoterapia son las principales medidas de control de las infecciones por S. maltophilia (82).

AGRADECIMIENTOS

S. Valdezate disfruta de una beca de formación de personal investigador (2114/98) de la Consejería de Educación y Ciencia de la Comunidad de Madrid.

Para correspondencia: Dra. Mª Luisa Gómez-Lus, Departamento de Microbiología I, Facultad de Medicina, Universidad Completense de Madrid, Avda. Complutense s/n, 28040 Madrid. Tfno. 91 394 15 11. e-mail: [email protected]

BIBLIOGRAFÍA

1. Denton, M., Kerr, K.G. Microbiology and clinical aspects of infection associated with Stenotrophomonas maltophilia. Clin Microbiol Rev 1998; 11: 57-80.
2. Julve, R., Rovira, E., Belda, A. y cols. Espectro clínico de la infección por Stenotrophomonas (Xanthomonas) maltophilia. Ann Med Int 1998; 15: 476-480.
3. Villarino, M.E., Stevens, L.E., Schable, B. y cols. Risk factors for epidemic Xanthomonas maltophilia infection/colonization in intensive care unit patients. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13: 201-206.
4. Fass, R.J., Barnishan, J., Solomon, M.C., Ayers, L.W. In vitro activities of quinolones, b-lactams, tobramycin, and trimethoprim-sulfamethoxazole against nonfermentative gram-negative bacilli. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40: 1412-1418.

Gopalakrishnan, R., Hawley, H.B., Czachor, J.S., Markert, R.J., Bernstein, J.M. Stenotrophomonas maltophilia infection and colonization in the intensive care units of two community hospitals: A study of 143 patients. Heart Lung 1999; 28: 134-141.

5. Muder, R.R., Harris, A.P., Muller, S. y cols. Bacteriemia due to Stenotrophomonas (Xanthomonas) maltophilia: A prospective, multicenter study of 91 episodies. Clin Infect Dis 1996; 22: 508-512.
6. Cystic Fibrosis Foundation. National CF Patient Registry 1999. Annual Data Report, Bethesda, MD 2000.
7. Gilligan, P. Report on the consensus document for microbiology and infectious diseases in cystic fibrosis. Clin Microbiol Newsletter 1996; 18: 83-87.
8. Valdezate, S., Vindel, A., Maiz, L., Baquero, F, Escobar, H., Cantón, R. Persistence and variability of Stenotrophomonas maltophilia in a cystic fibrosis patients, Madrid 1991-1998. Emerg Infect Dis 2001; 7: 113-122.
9. Demko, C.A., Stern, R.C., Doershuk, C.F. Stenotrophomonas maltophilia in cystic fibrosis: Incidence and prevalence. Pediatr Pulmonol 1998; 25: 304-308.
10. Goss, C.H., Aitken, M.L., Johnson, W.C., Campbell, P.W., Rubenfeld, G.D. Acquiring Stenotrophomonas maltophilia does not decrease survival in patients with cystic fibrosis. Pediatric Pulmonol 1999; 19 (Suppl. 1): Abstr. 334-335.
11. Schable, B., Rhoden, D.L., Jarvis, W.R., Miller, J.M. Prevalence of serotypes of Xanthomonas maltophilia from world-wide sources. Epidemiol Infect 1992; 108: 337-341.
12. Orr, K., Gould, F.K., Sisson, P.R., Lightfoot, N.F., Freeman, R., Burdess, D. Rapid inter-strain comparison by pyrolysis mass spectrometry in nosocomial infection with Stenotrophomonas maltophilia. J Hosp Infect 1991; 17: 187-195.
13. Wüst, J., Frei, R., Gunthard, H., Altwegg, M. Analysis of restriction fragment length polymorphism and ribotyping of multirresistant Stenotrophomonas maltophilia isolated from persisting lung infection in a cystic fibrosis patient. Scand J Infect Dis 1995; 27: 499-502.
14. Gerner-Smidt, P., Bruun, B., Arpi, M., Schmidt, J. Diversity of nosocomial Xanthomonas maltophilia (Stenotrophomonas maltophilia) as determined by ribotyping. Eur J Microbiol Infect Dis 1995; 14: 137-140.
15. Bingen, E.H., Denamur, E., Lambert-Zechosvsky, N.Y. y cols. DNA restriction fragment polymorphism differentiates crossed from independent infections in nosocomial Xanthomonas maltophilia bacteremia. J Clin Microbiol 1991; 29: 1348-1350.
16. Talon, D., Bailly, P., Leprat, R. y cols. Typing of hospital strains of Xanthomonas maltophilia by pulse-field gel electrophoresis. J Hosp Infect 1994; 27: 209-217.
17. Laing, F.P.Y, Ramotar, K., Read, R.R. y cols. Molecular epidemiology of Xanthomonas maltophilia colonization and infection in the hospital environment. J Clin Microbiol 1995; 33:513-518.
18. Yao, J.D.C., Conly, J.M., Krajden, M. Molecular typing of Stenotrophomonas (Xanthomonas) maltophilia by DNA macrorestriction analysis and ramdom amplified polymorphic DNA analysis. J Clin Microbiol 1995; 33: 2195-2198.
19. Hauben, L., Vauterin, L., Moore, E.R.B., Hoste, B. Swings, J. Genomic diversity of the genus Stenotrophomonas. Int J Syst Bacteriol 1999; 49: 1749-1760.
20. Rahmati-Bahram, A., Magee, J.T., Jackson, S.K. Temperature-dependent aminoglycoside resistance in Stenotrophomonas (Xanthomonas) maltophilia, alterations in protein and lipopolysaccharide with growth temperature. J Antimicrob Chemother 1996; 37: 665-676.
21. Alonso, A., Martínez, J.L. Multiple antibiotic resistance in Stenotrophomonas maltophilia. Antimicrob Agents Chemother 1997; 41: 1140- 1142.
22. Zhang, L., Li, X.Z., Poole, K. Multiple antibiotic resistance in Stenotrophomonas maltophilia: Involvement of a multidrug efflux system. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44: 287-293.
23. Alonso, A., Martínez, J.L. Cloning and characterization of SmeDEF, a novel multidrug efflux pump, from Stenotrophomonas maltophilia. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44: 3079-3086.
24. Alonso, A., Martínez, J.L. Expression of multidrug efflux pump SmeDEF by clinical isolates of Stenotrophomonas maltophilia. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 1879-1881.
25. Denton, M., Kerr, V., Hawkey, P.M. Correlation between genotype and b-lactamases of clinical and environmental strains of Stenotrophomonas maltophilia. J Antimicrob Chemother 1998; 43: 555-558.
26. Paton, R., Miles, R.S., Amyes, S.G.B. Biochemical properties of inducible b-lactamases from Xanthomonas maltophilia. Antimicrob Agents Chemother 1994; 38: 2143-2149.
27. Saino, Y., Inoue, M., Mitsuhashi, S. Purification and properties of an inducible cephalosporinase from Pseudomonas maltophilia. Antimicrob Agents Chemother 1984; 25: 362-365.
28. Avison, M.B., Higgins, C., von Heldreich, C.J., Bennett, P.M., Walsh, T.R. Plasmid location and molecular heterogeneity of the L1 and L2 b-lactamase genes of Stenotrophomonas maltophilia. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 413-419.
29. Walsh, T.R., Hall, L., Assinder, S.J. y cols. Sequence analysis of the L1 metallo-b-lactamase from Xanthomonas maltophilia. Biochim Biophys Acta 1994; 1218: 199-201.
30. Sanschagrin, F., Dufresne, J., Levesque, R.C. Molecular heterogeneity of the L-1 metallo-beta-lactamase family from Stenotrophomonas maltophilia. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42: 1245-1248.
31. Roster, S., Mett, H. Physiological studies of the regulation of the b-lactamase expression in Pseudomonas maltophilia. J Bacteriol 1989; 171: 483-487.
32. Avison, M.B., Ford, P.J., Walsh, T.R., Bennett, P.M. The L1 and L2 b-lactamase genes of Stenotrophomonas maltophilia are regulated independently. 40th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Toronto, Canada 2000; Abstr. 1921.
33. Avison, C., von Heldreich, M.B., Higgins, C.J., Bennett, P.M., Walsh, T.R. A TEM-2-b-lactamase encoded on an active Tn1-like transposon in the genome of a clinical isolate of Stenotrophomonas maltophilia. J Antimicrob Chemother 2001; 46: 879-884.
34. Lambert, T., Ploy, M.C., Denis, F., Courvalin, P. Characterization of the chromosomal aac(6´)-Iz gene of Stenothrophomonas malthophilia. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 2366-2361.
35. Alonso, A., Sánchez, P., Martínez, J.L. Stenotrophomonas maltophilia. DR457R contains a cluster of genes from gram-positive bacteria involved in antibiotic and heavy metal resistance. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44: 1778-1782.
36. Hooper, D.C. Mechanism of quinolone resistance. Drug Resistance Update 1999; 2: 38-55.
37. Valdezate, S., Echeíta, A., Vindel, A., Baquero, F., Cantón, R. Mutations in quinolone-resistant determining region (QRDR) of gyrA gene in Stenotrophomonas maltophilia clinical isolates. 40th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Toronto, Canada 2000; Abstr. 1036.
38. Berg, G., Roskot, N., Smalla, K. Genotypic and phenotypic relationships between clinical and environmental isolates of Stenotrophomonas maltophilia. J Clin Microbiol 1999; 37: 3594-3600.
39. Valdezate, S., Vindel, A., Loza, E., Baquero, F., Cantón, R. Antimicrobial susceptibilities of unique Stenotrophomonas maltophilia clinical strains. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 1581-1584.
40. Lecso-Bornet, M., Bergone-Bérézin, E. Susceptibility of 100 strains of Stenotrophomonas maltophilia to three b-lactams and five b-lactam- b-lactamase inhibitor combinations. J Antimicrob Chemother 1997; 40: 717-720.
41. Muñoz-Bellido, J.L., Muñoz-Criado, S., García-García, I., Alonso-Manzanares, M.A., Gutiérrez-Zufiaurre, M.N., García-Rodríguez, J.A. In vitro activities of b-lactam-b-lactamase inhibitor combinations against Stenotrophomonas maltophilia: Correlation between methods for testing inhibitory activity, time-kill curves, and bactericidal activity. Antimicrob Agents Chemother 1997; 41: 2621-2615.
42. Weiss, K., Restieri, C., Carolis, E., Laverdière, M., Guay, H. Comparative activity of new quinolones against 326 clinical isolates of Stenotrophomonas maltophilia. J Antimicrob Chemother 2000; 45: 363-365.
43. Schmitz F.J., Sadurski R., Verhoef, J., Milatovic, D., Fluit, A.C. Typing of 154 clinical isolates of Stenotrophomonas maltophilia by pulsed-field gel electrophoresis and determination of the in vitro susceptibilities of these strains to 28 antibiotics. J Antimicrob Chemother 2000; 45: 919-931.
44. Bonfiglio, G., Livermore, D.M. Effect of media composition on the susceptibility of Xanthomonas maltophilia to b-lactam antibiotics. J Antimicrob Chemother 1991; 28: 837-842.
45. Bonfiglio, G., Livermore, D.M. Zinc ions and medium-dependent susceptibility to b-lactams in Xanthomonas maltophilia. J Antimicrob Chemother 1994; 33: 181-183.
46. Cooke, P., Heritage, J., Kerr, K., Hawkey, P.M., Newton, K.E. Different effect of zinc ions on in vitro susceptibilities of Stenotrophomonas maltophilia to imipenem and meropenem. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40: 2909-2910.
47. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; eight information supplement. Document M100-S7. NCCLS, Villanova, PA, USA 1998.
48. Pankuch, G.A., Jacobs, M.R., Rittenhouse, S.F., Appelbaum, P.C. Susceptibilities of 123 strains of Xanthomonas maltophilia to eight b-lactams (including b-lactam-b-lactamase inhibitor combinations) and ciprofloxacin tested by five methods. Antimicrob Agents Chemother 1994; 38: 2317-2322.
49. Yao, J.D.C., Louie, M., Louie, L., Goodfellow, J., Simor, A.E. Comparison of E-test and agar dilution for antimicrobial susceptibility testing of Stenotrophomonas (Xanthomonas) maltophilia. J Clin Microbiol 1995; 33: 1428-1430.
50. Traub, W.H., Leonhard, B., Bauer, D. Antibiotic susceptibility of Stenotrophomonas (Xanthomonas) maltophilia: Comparative (NCCLS criteria) evaluation of antimicrobial drugs with the agar dilution and the agar disk diffusion (Bauer-Kirby) test. Chemotherapy 1998; 44: 164-173.
51. Carrol, K.C., Cohen, S., Nelson, R. Comparison of various in vitro susceptibility methods for testing Stenotrophomonas maltophilia. Diag Microbiol Infect Dis 1998; 32: 229-235.
52. Garrison, M.W., Anderson, D.E., Campbell, D.M. y cols. Stenotrophomonas maltophilia: Emergence of multidrug-resistant strains during therapy and in an in vitro pharmacodynamic chamber model. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40: 2859-2864.
53. Wiles, T., Turng, B., Towns, V., Lilli, H., Wulff, S. Comparative studies of antibiotic susceptibility of Stenotrophomonas maltophilia with trimethoprim/sulfamethoxazole using different test methodologies. Clin Microbiol Infect 1998; 5 (Suppl. 3): 370.
54. Wheat, P.F., Winstanley, T.G., Spencer, R.C. Effect of temperature on antimicrobial susceptibilities of Pseudomonas maltophilia. J Clin Pathol 1985; 38: 1055-1058.
55. Wilcox, M.H., Winstanley, T.G., Spencer, R.C. Outer membrane protein of Xanthomonas maltophilia isolates displaying temperature-dependent susceptibility to gentamicin. J Antimicrob Chemother 1994; 33: 663-666.
56. Rahmati-Bahram, A., Magee, J.T., Jackson, S.K. Growth temperature-dependent variation of cell envelope lipids and antibiotic susceptibility in Stenotrophomonas (Xanthomonas) maltophilia. J Antimicrob Chemother 1995; 36: 317-326.
57. Rahmati-Bahram, A., Magee, J.T., Jackson, S.K. Effect of temperature on aminoglycoside binding sites in Stenotrophomonas maltophilia. J Antimicrob Chemother 1997; 39: 19-24.
58. Keen, S.L., Denton, M., Kerr, K.G. Temperature susceptibility of Stenotrophomonas maltophilia to ciprofloxacin and trovafloxacin. 21st Internacional Congress of Chemotherapy, Birmingham, UK 1999; Abstr. P448.
59. Fuentes, F., Sevillano, D., Alou, L., Bugella, J.H., Laguna, B. Temperature-dependent susceptibility of Stenotrophomonas maltophilia to quinolones. 3rd European Congress of Chemotherapy, Madrid 2000. Rev Esp Quimioterap 2000; 13 (Supl. 2): Abstr. M155.
60. Howe, R.A., Bowker, K.E., Wootton, M., Bennett, P.M., Walsh, T.R., Macgowan, A.P. Selective temperature dependence in susceptibility of 66 clinical strains of Stenotrophomonas maltophilia (Sma) to 31 antimicrobials. 40th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Toronto, Canada 2000; Abstr. 518.
61. García-Rodríguez, J.A., García Sánchez, J.E., Muñoz Bellido, J.L., García García, M.I., García Sánchez, E. Kinetics of antimicrobial activity of aztreonam/clavulanic acid (2:1) against Xanthomonas maltophilia. J Antimicrob Chemother 1991; 27: 552-554.
    
    
62. Bonfiglio, G., Cascone, C., Azzarelli, C., Cafio, V., Marchetti, F., Stefani, S. Levofloxacin in vitro activity and time-kill evaluation of Stenotrophomonas maltophilia clinical isolates. J Antimicrob Chemother 2000; 45: 115-117.
63. Cohn, M.L., Waites, K.B. Antimicrobial activities of gatifloxacin against nosocomial isolates of Stenotrophomonas maltophilia measured by MIC and time-kill studies. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 2126-2128.
64. Howe, R.A., Macgowan, A.P. The susceptibility of Stenotrophomonas maltophilia (SMA) to newer quinolones and their potential role in therapy. 39th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, San Francisco, USA 1999; Abstr. 2279.
65. Visalli, M.A., Jacobs, M.R., Appelbaum, P.C. Activities of three quinolones, alone and in combination with extended-spectrum cephalosporins or gentamicin, against Stenotrophomonas maltophilia. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42: 2002-2005.
66. Lemmen, S.W., Häfner, H., Reinert, R.R., Zolldam, D., Kummerer, K., Lütticcken, R. Comparison of serum bactericidal activity of ceftazidime, ciprofloxacin and meropenem against Stenotrophomonas maltophilia. J Antimicrob Chemother 2001; 47: 113-124.
67. Rouse, M.S., Tallan, B.M., Henry, N.K., Steckelberg, J.M., Wilson, W.R. Treatment of Xanthomonas maltophilia experimental pneumonia. Chest 1991; 12 (Suppl.): 147S.
68. Steele-Moore, L., Furness, K., Stark, K., Holloway, W. Stenotrophomonas maltophilia time-kill curves with trovafloxacin plus cefepime and trovafloxacin plus cefoperazone. 21st Internacional Congress of Chemotherapy, Birmingham, UK 1999; Abstr. P144.
69. Gradelski, E., Valera, L., Bonner, D., Fung-Tomc, J. Sinergistic activity of gatifloxacin in combination with other antimicrobial agents against Pseudomonas and related species. 40th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Toronto, Canadá 2000; Abstr. 527.
70. Poulos, C.D., Matsumura, S.O., Willey, B.M., Low, D.E., McGeer, A. In vitro activities of antimicrobial combinations against Stenotrophomonas (Xanthomonas) maltophilia. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: 220-2223.
71. Johnson, D.M., Jones, R.N., Pfaller, M.A. Antimicrobial interactions of trovafloxacin and extended-spectrum cephalosporins or azithromycin tested against clinical isolates of Pseudomonas aeruginosa and Stenotrophomonas maltophilia. J Antimicrob Chemother 1998; 42: 557-559.
72. Chin, N., Whittier, S., Della-Latta, P. In vitro combination of polimyxin B and rifampin with beta-lactams, quinolones, and TMP/SXT against Stenotrophomonas maltophilia. 39th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, San Francisco, USA 1999; Abstr. 2280.
73. Muñoz, J.L., García, M.I., Muñoz, S., Leal, S., Fajardo, M., García-Rodríguez, J.A. Activity of trimethoprim/sulfamethoxazole plus polymyxin B against multiresistant Stenotrophomonas maltophilia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996; 15: 879-882.
74. Giacometti, A., Cirioni, O., Del Prete, M.S. y cols. In vitro activities of membrane-active peptides alone and in combination with clinically used antimicrobial agents against Stenotrophomonas maltophilia. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44: 1716-1719.
75. May, J., Chan, C.H., King, A., Willians, L., French, G.L. Time-kill studies of tea tree oils on clinical isolates. J Antimicrob Chemother 2000; 45: 639-643.
76. Cantón, R., Valdezate, S., Sánchez del Sanz, B. y cols. Cefepime and betalactamase inhibitor combinations against clinical isolates of Stenotrophomonas maltophilia. Clin Microbiol Infect 1998; 5 (Suppl. 3): 379.
77. Sevillano, D., Valero, E., García, R., Calvo, A., Alou, L., Gómez-Lus, M.L. Actividad sinérgica de cefepima-ácido clavulánico frente a aislamientos clínicos de Stenotrophomonas maltophilia. Rev Esp Quimioterap 2001; 14 (Supl. 1): 190.
78. Howe, R.A., Macgowan, A.P. The effect of macrolide antibiotics on biofilm formation by Stenotrophomonas maltophilia. 21st International Congress of Chemotherapy, Birmingham, UK 1999; Abstr. P129.
79. Vartivarian, S., Anaissie, E., Bodey, G., Sprigg, H., Rolston, K. A changing pattern of susceptibility of Xanthomonas maltophilia to antimicrobial agents: Implications for therapy. Antimicrob Agents Chemother 1994; 38: 624-627.
80. Sahm, D.F., Critchley, I.A., Kelly, L.J. y cols. Evaluation of current activities of fluoroquinolones against gramnegative bacilli using centralized in vitro testing and electronic surveillance. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 267-274.
81. Betriu, C., Sánchez, A., Palau, M.L., Gómez, M., Picazo, J.J. Antibiotic resistanse surveillance of Stenotrophomonas maltophilia, 1993- 1999. J Antimicrob Chemother 2001; 48: 141-156.
82. Denton, M., Todd, N.J., Keer, K.G., Hawkey, P.M., Littlewood, J.M. Molecular epidemiology of Stenotrophomonas maltophilia isolated from clinical specimens from patiens with cystic fibrosis and associated enviromental samples. J Clin Microbiol 1998; 36: 1953-1958.
83. Gould, I.M., Milne, K. In vitro pharmacodynamic studies of piperacillin/tazobactam with gentamicin and ciprofloxacin. J Antimicrob Chemother 1997; 39: 53-61.