Infección fúngica en hematología

Servicio de Microbiología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid

Los avances en la tecnología médica, en el pasado reciente, y el desarrollo de nuevos diagnósticos y tratamientos, han incrementado considerablemente la expectativa de vida de los enfermos en situación crítica. Muchos de estos tratamientos conducen a inmunodepresión profunda y alteración de otros mecanismos defensivos antiinfecciosos, favoreciendo las infecciones fúngicas tanto por patógenos clásicos como por los llamados oportunistas, en general especies de Candida y Aspergillus de escasa patogenicidad en el paciente inmunocompetente. A este hecho no se escapa el enfermo hematológico neutropénico, en el cual la aplicación de los avances terapéuticos agresivos para el tratamiento de su enfermedad, hasta hace poco casi siempre mortal, favorece la infección fúngica oportunista a pesar del gran número de medidas preventivas a que son sometidos. A este factor se suma el tratamiento con múltiples antibacterianos, que han permitido una mayor supervivencia, y el empleo de técnicas específicas agresivas diagnósticas y terapéuticas. Todo ello contribuye al impacto que la infección fúngica presenta en nuestros hospitales (1).

Desgraciadamente, el armamentario terapéutico frente a estas infecciones no ha estado a la altura de las necesidades. Cabe recordar que los hongos son microorganismos eucariotas, y por lo tanto con estructuras similares a las células humanas. Esto explica la elevada toxicidad de muchos de los fármacos disponibles hasta ahora, que han limitado extraordinariamente su empleo. En estos momentos asistimos a un importante cambio en este escenario: por una parte, disponemos de un mejor conocimiento de estos microorganismos y de los métodos diagnósticos (2, 3), y por otra parte, lo que es más importante, dispondremos en breve de nuevos fármacos que suponen una alternativa esperanzadora a ciertos casos de tratamiento muy difícil o imposible (4, 5). Esto ocurre especialmente en la aspergilosis invasora en la enfermedad hematológica, en la cual es habitual la evolución mortal (6) a pesar de los tratamientos ahora disponibles y que han propiciado la elaboración de guías terapéuticas y el desarrollo de posibles tratamientos combinados (7).

La inmediata llegada de la caspofungina y la previsible del voriconazol hacen que en los próximos meses podamos disponer de dos fármacos de probada eficacia en situaciones en que el tratamiento disponible no ha proporcionado resultados (8-12), y con una tolerabilidad muy aceptable según los datos disponibles (13).

Durante los episodios de neutropenia de la enfermedad hematológica el paciente es especialmente sensible a las infecciones oportunistas, concretamente a las fúngicas, que deben ser adecuadamente evitadas y tratadas, bien previa documentación microbiológica o de manera empírica. Por ello, y dada la disponibilidad de nuevos tratamientos, la Sociedad Española de Quimioterapia y la Asociación Española de Hematología y Hemoterapia han auspiciado un documento de consenso, de próxima publicación en estas páginas, que confiamos proporcione una información valiosa y de ayuda en la orientación del tratamiento de estos procesos.

BIBLIOGRAFÍA

1.Proyecto Epine. Evolución de la prevalencia de las infecciones nosocomiales en los hospitales españoles. Epine 1990-1999. Vaqué, J., Roselló, J. (Eds.). Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene, Madrid 2001.

2.Ascioglu, S., Rex, J.H., de Pauw, B. y cols. Defining opportunistic invasive fungal infections in immunocompromised patients with cancer and hematopoietic stem cell transplants: An international consensus. Clin Infect Dis 2002; 34: 7-14.

3.Wenisch, C., Moore, C.B., Krause, R., Prester, L.E., Pichna, P., Denning D.W. Antifungal susceptibility testing of fluconazole by flow cytometry correlates with clinical outcome. J Clin Microbiol 2001; 39: 2458-2462.

4.Rogers, T.R. Optimal use of existing and new antifungal drugs. Curr Opin Crit Care 2001; 7: 238-241.

5.De Pauw, B.E. New antifungal agents and preparations. Int J Antimicrob Agents 2000; 16: 147-150.

6.Lin, S.J., Schranz, J., Teutsch, S.M. Aspergillosis case-fatality rate: Systematic review of the literature. Clin Infect Di 2001; 32: 358-366.

7.Stevens, D.A., Kan, V.L, Judson. M.A. y cols. Practice guidelines for diseases caused by Aspergillus. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2000; 30: 696-709.

8.Villanueva, A., Arathoon, E.G., Gotuzzo, E., Berman, R.S., DiNubile, M.J., Sable, C.A. A randomized double-blind study of caspofungin versus amphotericin for the treatment of candidal esophagitis. Clin Infect Dis 2001; 33: 1529-1535.

9.Sutton, D.A., Sanche, S.E., Revankar, S.G., Fothergill, A.W., Rinaldi, M.G. In vitro amphotericin B resistance in clinical isolates of Aspergillus terreus, with a head-to-head comparison to voriconazole. J Clin Microbiol 1999; 37: 2343-2345.

10.Pfaller, M.A., Jones, R.N., Doern, G.V. y cols. International surveillance of blood stream infections due to Candida species in the European SENTRY Program: Species distribution and antifungal susceptibility including the investigational triazole and echinocandin agents. SENTRY Participant Group (Europe). Diagn Microbiol Infect Dis 1999; 35: 19-25.

11.Pfaller, M.A., Messer, S.A., Gee, S. y cols. In vitro susceptibilities of Candida dubliniensis isolates tested against the new triazole and echinocandin antifungal agents. J Clin Microbiol 1999; 37: 870-872.

12.De Pauw, B.E., Meunier, F. The challenge of invasive fungal infection. Chemotherapy 1999; 45 (Suppl. 1): 1-14.

13.Keating, G.M., Jarvis, B. Caspofungin. Drugs 2001; 61: 1121-1129; discussion 1130-1121.