SITUACIÓN ACTUAL DE LA INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI

Los microorganismos pertenecientes al género Helicobacter constituyen un conjunto de bacterias de enorme interés en patología. Actualmente se aceptan al menos 13 especies dentro de este género, siendo Helicobacter cholecystus la última propuesta (1). La especie tipo es Helicobacter pylori, descrita por Marshall y Warren en 1983 (2), considerada el agente productor de la gastritis crónica activa, factor necesario aunque no suficiente para la úlcera gastroduodenal, y últimamente se ha incluido como agente carcinógeno biológico de tipo 1 (3). Es conveniente recordar que a estos microorganismos se les conoce como tales desde 1989 (4), pero hasta esa fecha y desde 1983 se les conocía como Campylobacter pyloridis/pylori.

En los últimos 13 años se han publicado más de 6000 trabajos sobre H. pylori(5), dato que expresa claramente el enorme interés que este microorganismo ha despertado en la comunidad científica mundial.

H. pylori es una bacteria adaptada a vivir en la mucosa gástrica del hombre, característica muy importante para poder comprender su implicación en la patología gastroduodenal. Se encuentra en la capa de moco que cubre el epitelio superficial de la mucosa gástrica y su localización es extracelular, situándose en las uniones intercelulares y frecuentemente en las foveolas gástricas (6).

H. pylori es un bacilo gramnegativo, curvado y microaerofílico, capaz de producir determinadas enzimas que le sirven para sobrevivir y colonizar la mucosa gástrica. Entre las enzimas que produce cabe citar la ureasa; con ella hidroliza la urea y origina amonio y dióxido de carbono, creándose un microambiente alcalino. La colonización se produce sobre todo en el antro gástrico (7). La capacidad ureásica de estos microorganismos sirve también para el diagnóstico de las infecciones por ellos producidas (prueba de la ureasa a partir de la biopsia gástrica y prueba del aliento tras la ingestión de urea marcada con carbono).

Actualmente se cree que la infección producida por H. pylori se adquiere en edades tempranas de la vida (8). La vía de transmisión más aceptada es la de persona a persona (9), al menos en los países industrializados. Sin embargo, la vía fecal-oral parece ser la más probable en los países subdesarrollados y las comunidades con ambientes sociosanitarios deficientes (10).

La necesidad de erradicación de estos microorganismos está aceptada hoy día en determinadas situaciones clínicas, y el uso de antibióticos está claramente indicado en los enfermos con úlcera péptica infectados por H. pylori(11).

CRITERIOS DE UTILIZACIÓN DE ANTIMICROBIANOS EN LA INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI

A la hora de elegir un tratamiento para erradicar H. pylori de la mucosa gástrica del estómago es necesario considerar diferentes factores, como la actividad de los antimicrobianos, su farmacología y su acción tópica o sistémica, así como otros posibles factores de la bacteria o del nicho ecológico del estómago donde se produce la infección. Por último, es fundamental conocer a qué pacientes se les debe aplicar tratamiento para erradicar H. pylori.

FÁRMACOS CON UTILIDAD CLÍNICA

H. pylori es muy sensible a muchos agentes antibacterianos en el laboratorio; sin embargo, en la práctica clínica es díficil erradicar la bacteria del estómago (12). Continuamente se están desarrollando nuevos regímenes terapéuticos aunque todavía no se ha encontrado la estrategia ideal, no sólo en cuanto a los antimicrobianos a utilizar, sino también respecto a las dosis y la duración del tratamiento (13).

Actualmente parece establecida la necesidad de utilizar una combinación de al menos dos o tres compuestos, incluyendo antimicrobianos y sustancias utilizadas para el tratamiento de las úlceras, como sales de bismuto, antagonistas de los receptores H2 o inhibidores de la bomba de protones de las células parietales gástricas. Estos compuestos actúan de forma sinérgica con los antimicrobianos, aunque no se conocen las razones de ello. Existen trabajos in vitro que demuestran sinergia en algunas combinaciones de antibióticos y compuestos como el omeprazol, el lansoprazol y las sales de bismuto (14), y este efecto parece correlacionarse con la posibilidad de erradicar mejor la bacteria cuando se utilizan antimicrobianos junto con otros compuestos en la práctica clínica (15).

Entre los fármacos que han mostrado actividad para erradicar a H. pylori de la mucosa gástrica del estómago podemos destacar los que a continuación se comentan.

Amoxicilina

Es el betalactámico más activo frente a H. pylori tanto en estudios realizados en el laboratorio como en ensayos clínicos, y no se han descrito resistencias en ningún lugar del mundo, aunque su uso puede verse restringido debido a las alergias a las penicilinas.

Tetraciclina

Es también muy activa y existen pocos problemas de resistencias, pues los porcentajes son menores del 1%. No puede usarse en niños ni en mujeres embarazadas. Aunque se ha utilizado durante mucho tiempo, actualmente se incluye con menos frecuencia en los regímenes terapéuticos recomendados para el tratamiento de la infección por H. pylori.

Metronidazol (o tinidazol)

Es ampliamente recomendado en muchos de los regímenes terapéuticos utilizados para tratar la infección por H. pylori, pero puede existir resistencia primaria o aparecer ésta durante el tratamiento. El cumplimiento del tratamiento por parte del paciente también puede ser un problema debido a los efectos secundarios.

Claritromicina

Es el macrólido más activo frente a H. pylori, y aunque puede presentar problemas de resistencia, como gran parte de los antimicrobianos, actualmente los porcentajes de resistencia de H. pyloria este fármaco son bajos.

Sales de bismuto

Tienen cierta actividad antibacteriana frente a H. pyloriy se han utilizado frecuentemente para el tratamiento de la infección producida por este microorganismo.

Omeprazol (o lansoprazol)

Tiene actividad frente a H. pylori, aunque por sí solo no erradica la bacteria; en asociación con otros antimicrobianos ofrece una buena posibilidad de tratamiento.

Ranitidina

No tiene actividad antibacteriana, pero su acción antisecretora aumenta la eficacia de los antimicrobianos.

Ranitidina citrato de bismuto

Es un complejo soluble en agua formado por ranitidina y citrato de bismuto que tiene actividad frente a H. pylori.

FARMACOLOGÍA DE LOS ANTIMICROBIANOS EN EL ESTÓMAGO

No es suficiente que el antibiótico sea activo in vitro frente a H. pylori, sino que también hace falta que alcance el nicho ecológico donde se encuentra la bacteria. La mayoría de los antibióticos están diseñados para que atraviesen rápidamente el estómago y sean absorbidos en el intestino, y por lo tanto no se concentran en el estómago.

Antibióticos con acción tópica

Algunos antibióticos actúan en el estómago de forma tópica, como la amoxicilina. Cuando ésta se administra por vía intravenosa, la concentración alcanzada en la mucosa gástrica del estómago es mucho menor que cuando se administra por vía oral (16).

Las sales de bismuto también actúan tópicamente y, en este caso, la acidez gástrica favorece la acción del bismuto al producirse una alteración de las membranas bacterianas.

Antibióticos con acción sistémica

Los nitroimidazoles muestran acción sistémica ya que, administrados por vía intravenosa, son secretados en el estómago a concentraciones significativas (17), y además su actividad no se ve afectada por el pH.

Los nuevos macrólidos, como la claritromicina y las fluoroquinolonas, se acumulan bien en los tejidos en general y también en la mucosa gástrica.

En un estudio realizado para analizar la difusión de los antimicrobianos en el moco gástrico, se observó que las concentraciones de ciprofloxacino y clindamicina eran superiores en el moco gástrico que en el suero (18).

FACTORES QUE DIFICULTAN LA ACCIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS

Las condiciones que se producen en la mucosa gástrica del estómago no se pueden simular en el laboratorio; este hecho puede explicar las diferencias que se observan con antimicrobianos que aparentemente son activos in vitro, pero que cuando se aplican en la clínica se observa un fallo del tratamiento. Algunos de los factores que afectan son:

1) Existe un gradiente de pH entre el lumen gástrico (pH 2) y la mucosa gástrica (pH 7), y algunos antimicrobianos pueden inactivarse a pH ácido. La amoxicilina pierde su actividad rápidamente a pH 2 y para ejercer su acción tiene que encontrarse en contacto con las bacterias durante un periodo largo y en cantidad suficiente. El antibiótico debe actuar sobre las bacterias que se encuentran en la mucosa gástrica (donde el pH es próximo a 7), pero también sobre las que se encuentran en la capa de moco. A pH 5,5 la actividad de la amoxicilina es 10 veces menor que a pH 7. La sensibilidad a los macrólidos se ve afectada por los cambios de pH. Sin embargo, la actividad bactericida del metronidazol y la tetraciclina es similar a los diferentes pH estudiados (19).

2) La presencia de moco gástrico en el sitio de la infección dificultará la difusión de los antimicrobianos y, por tanto, éstos pueden no alcanzar todas las zonas que la bacteria coloniza.

3) Los antibióticos sistémicos pueden no difundir hacia el exterior y los tópicos pueden no alcanzar los espacios intercelulares y las glándulas profundas. Uno de los principales problemas asociados al tratamiento de la infección por H. pylories que la bacteria se encuentra en la mucosa gástrica en una especie de nicho protector, y es difícil que los antimicrobianos se concentren en esa zona en cantidad suficiente para erradicarla.

4) No es posible predecir el comportamiento de los antimicrobianos en presencia de bacterias adheridas al epitelio celular, en bacterias que no se dividen, que crecen de forma lenta o que se encuentran en fase estacionaria. Los antibióticos son generalmente menos eficaces sobre bacterias sésiles (adheridas) que sobre bacterias en suspensión, y H. pylorise encuentra fijado a las células de la mucosa gástrica al menos en un 20% (16). La amoxicilina presenta una actividad disminuida sobre las formas adheridas de H. pylori, efecto que también se ha observado con otros antibióticos. Esto puede deberse a que las bacterias adheridas son menos accesibles a la acción de los antimicrobianos o a que se dividen más lentamente, por lo que no son eficaces los antimicrobianos que actúan interfiriendo la división celular.

5) El pH gástrico es ácido, pero las pruebas de sensibilidad in vitro se realizan generalmente a pH neutro. Para la infección por H. pylori, probablemente más que para otras infecciones, las condiciones de los medios de cultivo del laboratorio son muy diferentes de las encontradas in vivo.

6) La capa de glucocálix de H. pylori puede actuar como barrera para algunos antibióticos.

El antimicrobiano ideal para erradicar H. pylori no se ha encontrado aún por todo lo anteriormente expuesto; sin embargo, las características farmacológicas y de actividad antimicrobiana de la claritromicina la convierten en un fármaco de primera elección.

PACIENTES QUE DEBEN SER TRATADOS
Pacientes con úlcera

Los pacientes con historia pasada o evidencia presente de úlcera duodenal o gástrica deben recibir tratamiento antimicrobiano para erradicar H. pylori(20). Si el tratamiento falla se puede producir una recurrencia de la úlcera por lo que se recomienda tratamiento de mantenimiento con antisecretores hasta estar seguro de haber erradicado la bacteria. La reinfección en adultos parece ser rara en los países desarrollados (21-24).

Pacientes con terapia de mantenimiento prolongada con inhibidores de la bomba de protones

Se les debe administrar tratamiento para erradicar H. pyloriporque la terapia prolongada con omeprazol se asocia con un desarrollo acelerado de gastritis atrófica si no se erradica la infección (25).

Pacientes con linfoma tipo MALT

Los folículos linfoides disminuyen de manera importante después de un tratamiento eficaz para erradicar H. pylori. Se han publicado remisiones de linfoma tipo MALT de bajo grado al erradicar la bacteria de la mucosa gástrica, por lo que, aunque la situación actual sobre este tema es algo confusa, puede ser recomendable tratar a los pacientes con antimicrobianos para erradicar H. pyloriantes de someterlos a quimioterapia o cirugía (26-29).

Pacientes con dispepsia no ulcerosa

En estos pacientes no se ha aplicado el tratamiento de forma general, ya que no existe evidencia suficiente de que la erradicación de la bacteria mejore la dispepsia. Sin embargo, puede realizarse el tratamiento a petición del paciente, en casos especiales (25).

Familiares de pacientes con H. pylori

El diagnóstico de la infección por H. pyloriy el posterior tratamiento pueden ser convenientes en los familiares directos de enfermos con cáncer gástrico, ya que éstos pueden tener una mayor incidencia de dicho cáncer (30). En enfermos con reinfecciones o fallos repetidos del tratamiento debe considerarse la reinfección a partir de un miembro próximo de la familia (esposo/a); en este caso tiene sentido buscar H. pylorien el cónyuge, independientemente del estado clínico, y tratarlo si se detecta (31).

SITUACIÓN ACTUAL DE LA SENSIBILIDAD A LOS ANTIMICROBIANOS EN ESPAÑA. ESTUDIOS DE SENSIBILIDAD NACIONALES Y EXTRANJEROS

H. pylories sensible in vitro a un gran número de antimicrobianos, con la excepción de vancomicina, cotrimoxazol, ácido nalidíxico, cefsulodina y polimixina. No obstante, este amplio espectro de sensibilidad no se correlaciona con los resultados in vivo. Los agentes más utilizados en el tratamiento para la erradicación del microorganismo son amoxicilina, metronidazol, claritromicina y tetraciclina (32).

La determinación de la sensibilidad in vitro frente a los agentes antimicrobianos es importante puesto que parece que la resistencia primaria o adquirida puede ser la causa de la no erradicación de la bacteria del estómago. No existe, hasta el momento, un modelo estándar ni un método óptimo para la realización de las pruebas de sensibilidad y tampoco se ha determinado el punto de corte entre resistencia y sensibilidad.

El método de difusión en disco es una técnica fácil, sencilla y cómoda de realizar cuando se tienen pocos aislamientos, aunque no parece aplicable en este caso por ser H. pylori un microorganismo de crecimiento lento y no siempre se encuentra correlación con el método de dilución en agar; no obstante, hay autores que lo recomiendan como práctico para predecir resultados clínicos (33).

El método considerado de referencia es la prueba de dilución en agar. Tiene como inconvenientes que es cara, de larga duración y no recomendable cuando se debe probar un número pequeño de aislamientos. Además, el método a seguir no es estándar. Se han utilizado diferentes medios de cultivo y condiciones de incubación. Como medios de cultivo se ha empleado agar de Müller-Hinton e Isosensitest, con suplementos como sangre de caballo o suero fetal bovino. Las condiciones de incubación óptimas son un ambiente microaerofílico o con una concentración de CO2 del 5% a 10%; el tiempo de incubación varía de 2 a 5 días.

El método del epsilómetro (E-test) es una prueba fácil y cómoda de realizar, pero a la vez es cara, especialmente para probar gran cantidad de antibióticos y de microorganismos; sin embargo, es útil para probar pocos antibióticos y con microorganismos especiales. Con respecto al metronidazol, la correlación con la dilución en agar varía de unos estudios a otros, encontrándose desde un 100% de correlación (34) hasta otros trabajos en los cuales el E-test obtiene concentraciones minimas inhibitorias (CMI) superiores (33).

Diferentes factores afectan la realización de las pruebas in vitro, modificando de alguna manera las CMI obtenidas. Así, se ha estudiado el efecto de la concentración de oxígeno sobre la actividad del metronidazol frente a H. pylori, encontrándose que cepas resistentes pierden la resistencia si, previamente, la incubación del antibiótico se ha realizado en condiciones de anaerobiosis (35). Por otro lado, también se ha estudiado la influencia del pH sobre la actividad de los diferentes antimicrobianos, observándose que la sensibilidad del microorganismo a la amoxicilina y a algunos macrólidos a pH 5,9 es marcadamente inferior que a pH 7,2 y 7,9, pero las actividades bactericidas del metronidazol y la tetraciclina son similares a los diferentes pH estudiados (19).

La aparición de resistencias al metronidazol y más recientemente a la claritromicina, tanto de forma primaria como después de su uso en el tratamiento, pueden provocar fallos en la erradicación del microorganismo.

Se han propuesto diferentes mecanismos de resistencia frente al metronidazol, como la falta de activación del antimicrobiano en condiciones de microaerofilia (35) y una disminución en la captura del agente antiinfeccioso (36).

Las tasas de resistencia al metronidazol varían en función de la población y de los diferentes lugares donde se realiza el estudio. Asimismo, si estudiamos las resistencias en diversos puntos de nuestro país podemos observar diferencias. Así, nosotros encontramos en nuestro trabajo una tasa global de resistencia del 29% de todas las cepas, dato que, si desglosamos por lugar de procedencia, ofrece unos índices de resistencia al antimicrobiano de 22,8%, 40,6% y 24,2%, que corresponden a las regiones Sur, Centro y Norte, respectivamente, de la península (37). Diferentes autores españoles encuentran tasas de resistencia mayores, hasta un 48% (38), o sensiblemente menores, del 17% (39).

Comparativamente, nuestra tasa media de resistencia está en concordancia con las cifras de otros países como Bélgica (29,4%) (40), pero es sensiblemente inferior a las de Inglaterra (36%) (41), Irlanda (46%) (42) y Holanda, (41%) (43).

En distintos estudios realizados se observa que la prevalencia de la resistencia varía según el lugar de procedencia: Bangladesh 90%, otros países 67% e Inglaterra 37% (44), o el caso de un trabajo realizado en Bélgica en el que se encuentran diferencias entre las cepas aisladas de africanos (44%) y de europeos (27,1%) (40).

Asimismo, se han detectado porcentajes diferentes de resistencia entre cepas aisladas de pacientes con úlcera (31,8%) y sin úlcera (80%) (45).

De igual forma, se han estudiado las posibles diferencias en la resistencia al metronidazol entre ambos sexos: en algunos trabajos las diferencias no son importantes (19,4% en mujeres y 20,5% en hombres) (46) y en otros sí lo son (36% y 73% en hombres y mujeres, respectivamente) (45).

El seguimiento del desarrollo de las resistencias del microorganismo al metronidazol a lo largo del tiempo revela resultados dispares, entre los cuales existen datos que avalan su aumento, como ocurre en nuestra experiencia (9%, 6%, 33%, 18% y 21% de 1991 a 1995, respectivamente) (46), o en el caso de diversos estudios realizados en Irlanda (31%, 34%, 35%, 38%, 46%, respectivamente, en 1991, 1992, 1993, 1994 y 1995) (42). Otros trabajos (40) no encuentran incrementos en las resistencias a lo largo de los años (29% en 1991 a 1992 y 25,6% en 1994 a 1995).

La sensibilidad a la claritromicina es de gran interés y las tasas de resistencia son hasta el momento más bajas que frente al metronidazol. En nuestra experiencia, la tasa media es del 3%, dato que si desglosamos nuevamente por regiones corresponde a 0%, 9% y 0% en las regiones Sur, Centro y Norte, respectivamente (37). Otros datos de resistencias a este antimicrobiano publicados en España varían del 5,4% (38) al 13% (39). En otro trabajo que estudia la evolución de la resistencia a través de los años observamos, en el periodo de 1993 a 1995, un porcentaje estable no superior al 4,4% (46).

Otros datos de resistencia a la claritromicina en otros países son 6% en Bélgica (40), 2,3% en Alemania (47) y 8,6% en Irlanda (42).

El mecanismo de resistencia a la claritromicina más usual es mediante una mutación en la región 23S del RNAr en la posición 2058 o 2059, la cual, actualmente, es detectable mediante técnicas de biología molecular (48).

IMPLICACIONES CLÍNICAS DE LA RESISTENCIA DE HELICOBACTER PYLORI A LOS ANTIMICROBIANOS

La implicación de H. pyloricomo agente etiológico de gastritis y úlceras gastroduodenales ha supuesto una auténtica revolución en el enfoque y la actitud terapéutica frente a estas enfermedades, pasando a un primer plano el empleo de los agentes antimicrobianos.

El tratamiento de la infección es complejo y el objetivo principal al aplicarlo es conseguir la completa erradicación del microorganismo, que se define como la ausencia de infección por H. pyloriun mes después de terminar el tratamiento (49). La erradicación efectiva de este microorganismo tiene una importante implicación clínica, ya que mejora el pronóstico de los pacientes con enfermedad ulcerosa, disminuye el riesgo de recurrencias en la úlcera duodenal y da lugar a una marcada reducción de los síntomas y a un descenso del resangrado en pacientes con úlcera sangrante (15). Además, normaliza la histología y la secreción ácida de los que padecen gastritis crónicas (50).

Los regímenes terapéuticos están bajo continuo desarrollo y todavía no se ha encontrado una estrategia ideal (25); a pesar de ello, la combinación de fármacos antisecretores, principalmente inhibidores de la bomba de protones, con antibióticos ha sido unánimemente aceptada como tratamiento eficaz para la erradicación de H. pyloriy el régimen más racional para la curación de las úlceras. La triple terapia que incluye dos antibióticos y un inhibidor de la bomba de protones, con una semana de tratamiento, alcanza en algunos estudios elevadas tasas de erradicación (15, 51). La prolongación de la pauta de tratamiento a 10 días se ha propuesto como un régimen terapéutico más razonable (52) y con buenos resultados.

Un problema importante de la triple terapia es la aparición de resistencia bacteriana a los antibióticos, especialmente al metronidazol. Esta resistencia probablemente está relacionada con el uso previo del fármaco (tratamiento de protozoosis, infecciones por anaerobios) y con el desarrollo de una rápida resistencia in vivo, cuyo riesgo disminuye cuando se utiliza en asociación con otros fármacos. La aparición de resistencias es un hecho tan importante que va a condicionar el éxito de la terapia instaurada (51).

Teniendo en cuenta la alta tasa de resistencia al metronidazol, especialmente en algunas poblaciones, es interesante relacionar los resultados de erradicación con la sensibilidad al metronidazol que presentan las cepas antes del tratamiento. Rautelin y cols. (53) comparan estos parámetros en un grupo de 86 pacientes que recibieron el tratamiento triple y observan que los pacientes con cepas sensibles al metronidazol antes del tratamiento alcanzan una tasa de erradicación significativamente mayor con respecto a los que presentaban cepas resistentes antes de iniciar el tratamiento. Estos resultados han sido corroborados por otros autores (54, 55). En otro estudio de 40 casos se encuentran tasas de erradicación del 90,5% en pacientes con cepas sensibles al metronidazol después de 2 semanas de triple terapia y sólo un 31,6% entre los pacientes infectados con cepas de H. pyloriresistentes al metronidazol (56). Sin embargo, hay investigadores que han comunicado tasas de erradicación aceptables después de 2 semanas de tratamiento triple con aislamientos resistentes al metronidazol (tasa de erradicación del 71% o del 63%, respectivamente) (57, 58).

Todavía no es habitual en la práctica clínica determinar la sensibilidad al metronidazol antes de iniciar la terapia, pero el clínico debe conocer los patrones de resistencia locales a la hora de elegir la pauta de tratamiento (50). Así, se puede optar por la sustitución de fármacos como, por ejemplo, el metronidazol por la tetraciclina, que aunque es menos eficaz todavía presenta un alto porcentaje de erradicación y debe ser considerada una alternativa válida para los pacientes con resistencias al metronidazol (59).

La claritromicina es el antibiótico más eficaz in vivo como monoterapia (60), pero la mayoría de los tratamientos únicos o dobles producen sólo un "aclaramiento" del microorganismo y no eliminan completamente la infección. Este hecho es muy importante a la hora de pautar un tratamiento, ya que la monoterapia, además de no parecer eficaz, da lugar a tasas de erradicación de sólo un 8% a un 15% (61) y con frecuencia favorece el desarrollo de resistencias.

Con un tratamiento doble o triple que incluya claritromicina, la erradicación de H. pyloridepende de la sensibilidad de la cepa al antimicrobiano (62).

El grado de cumplimiento de una terapia concreta es para algunos autores un factor más decisivo que la composición del régimen de tratamiento. Va a depender de una serie de factores subjetivos, como la personalidad del paciente, su adecuación y la intensidad de los síntomas, pero también de otros factores objetivos, como el número y la cantidad de fármacos prescritos, la duración, la complejidad del tratamiento y la aparición de efectos adversos. Por otra parte, el tiempo invertido por el médico en explicar el tratamiento es crucial para su buen seguimiento (51). Con respecto a los efectos secundarios, está bien documentado que los imidazoles son la medicación peor tolerada, con las consecuencias que eso conlleva en el cumplimiento y en el resultado final (50). En un estudio de Graham y cols. (63) se demostró que los pacientes que toman más del 60% de la medicación prescrita tienen tasas de erradicación del 90%, mientras que aquellos que toma menos del 60% de la medicación tienen una erradicación de sólo el 69%. Esta afirmación ha sido confirmada por otros autores (64).

Con la intención de evitar en la medida de lo posible los efectos secundarios y la aparición de resistencias, se han puesto en marcha los tratamientos de corta duración, y ya existen numerosos estudios que avalan altos porcentajes de erradicación, un mejor cumplimiento por parte del paciente y una alta eficacia de estas pautas (65).

Estos altos porcentajes parecen deberse a la disminución de los efectos secundarios, al mejor cumplimiento por parte del paciente y al sinergismo entre todos los antibióticos (60, 66).

La demostración de una fuerte conexión entre erradicación de H. pyloriy curación de úlcera tiene importantes implicaciones. Es más probable que aquellos pacientes en quienes no se produce una curación de la úlcera después de una terapia erradicadora tengan infección persistente por H. pylorique aquellos con úlcera curada; por otra parte, también es más probable que los pacientes con infección persistente después de dicha terapia tengan úlceras no curadas que aquellos que han recibido un tratamiento eficaz para H. pylori. Pero la demostración de la conexión entre erradicación y curación, además de sus implicaciones prácticas, también suministra otra conexión en la cadena causal entre la infección por H. pyloriy la enfermedad ulcerosa péptica (15).

En cuanto al tratamiento de los pacientes con gastritis o dispepsia no ulcerosa, no existe realmente un acuerdo a la hora de pautar o no un tratamiento antibiótico. Por todo ello, se debe identificar en primer lugar la posible relación entre los síntomas y la existencia o no de infección por este microorganismo, que pueda justificar la aplicación de un régimen terapéutico con antibióticos en estas afecciones.

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