primido, normalmente con SIDA. Las formas pulmonares localizadas se iniciarían por la aspiración de M. avium de aerosoles infectados con núcleos desecados que se desarrollarían en zonas de pulmón alterado. Es frecuente que se vean en individuos con afectación pulmonar previa, como puede ser la neumoconiosis o la silicosis, o en trabajadores expuestos a aerosoles, como los que están en contacto con las aves, individuos de sexo masculino y de edad media o avanzada. También se ha descrito el fallo fisiológico de ventilación pulmonar u otros defectos locales. Igualmente aparecen en antiguos enfermos que padecieron tuberculosis pulmonar o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Otros trabajos en los que haya producción de polvo también favorecen esta enfermedad, habiéndose descrito casos de moledores de metal, soldadores, alfareros, etc. La infección pulmonar primaria en niños es extremadamente rara; parece ser más una infección primaria del adulto que una reinfección endógena de bacilos durmientes (Tabla 1).

Las formas generalizadas se deben siempre a un estado de inmunodepresión del huésped, al que pueden llegar los bacilos del medio ambiente (como en el caso anterior) o por vía digestiva. Así, los primeros brotes descritos de aviumosis generalizadas eran en niños con leucemias, y en la actualidad lo son en adultos con SIDA. En este caso, el M. avium ampliamente distribuido en la naturaleza pasaría fácilmente al tubo digestivo humano, donde produciría una colonización temporal con eliminación si se trata de cepas de M. avium no adherentes o bien una colonización permanente en caso de cepas con receptores específicos, que tendrían una mayor capacidad de adherencia a las mucosas. A partir de aquí, cuando por causa del SIDA u otra afectación se produce una inmunodepresión grave, se produciría una micobacteriosis diseminada. En el SIDA los casos de aviumosis suelen aparecer con una media de linfocitos CD4 de unos 60 por mililitro cúbico, siendo raros con más de 100 CD4 por mililitro cúbico (9, 10).

Parece ser que las micobacteriosis por M. avium sólo aparecen cuando existe un largo intervalo entre el diagnóstico de SIDA y la muerte del paciente, para que dé tiempo a que se produzca un gran deterioro inmunológico, que es cuando puede producirse la aviumosis diseminada. Este largo intervalo constituye hoy un factor de riesgo aceptado.

En los casos de micobacteriosis generalizada por M. avium en SIDA no suele haber respuesta inflamatoria ni destacados daños tisulares. Suele haber colecciones focales de macrófagos con citoplasmas espumosos o granulares, conteniendo micobacterias. Los granulomas están ausentes o poco formados.

La mayor infección de los tejidos se observa en el bazo en la mayoría de los casos, algunos de los cuales no son diagnosticados hasta la autopsia. Sigue la infección de los ganglios linfáticos, el hígado, el tracto gastrointestinal y, con menos frecuencia, el pulmón, la médula y otros tejidos adrenales o el cerebro.

En la localización gastrointestinal se ha descrito, en una serie de pacientes con afectación por M. avium y SIDA, la aparición en el duodeno de unos finos nódulos blancos inusuales, que serían característicos de la aviumosis. En los casos de aviumosis pulmonar en los individuos inmunocompetentes, normalmente no suele diferenciarse la afectación del tejido pulmonar de la que se observa en la tuberculosis. Sin embargo, hay autores que han descrito una extensa e inusual infiltración de la submucosa bronquial por linfocitos y células plasmáticas.

En cuanto a la afectación de los vasos linfáticos en las formas localizadas, no se encuentra ninguna diferencia con la afectación tuberculosa en la mayoría de los casos descritos, tanto de adultos como de niños. Se ha señalado una gran variedad de respuesta inflamatoria de tipo crónico o agudo. Así, se ha podido ver desde supuración aguda a tubérculos epitelioides no necróticos y caseificación.

En los casos de aviumosis generalizada en enfermos de SIDA, el síntoma clínico encontrado más frecuentemente es la fiebre, en un 100%. La pérdida de peso en un 70%, la anorexia en el 80%, diarrea en el 50%, dolor abdominal en el 40% y debilidad en el 81% son síntomas que estadísticamente se diferencian por exceso, de manera significativa, del porcentaje de estos mismos síntomas en los individuos con SIDA pero sin aviumosis. Otros síntomas respiratorios, como tos, expectoración, disnea, hemoptisis o dolor, o bien neurológicos como hemiparesias, ocurren en igual grado en pacientes con SIDA pero sin aviumosis. También se ha descrito malabsorción, sudor y escalofríos. Como signos físicos más frecuentes encontramos hepatomegalia en un 70% de los casos, seguida de caquexia en el 60% y aftas orales en un 50%, que son significativamente más frecuentes en la aviumosis que en otros enfermos con SIDA sin M. avium. La esplenomegalia se da en un 50% de los casos y la linfadenopatía en el 40% (11, 12).

Los signos pulmonares (estertores, roncus, sibilancias y opacidad en la percusión) se observan con igual frecuencia que en los pacientes con SIDA sin M. avium, pudiendo encontrarse pacientes con aviumosis con exámenes pulmonares normales. La alteración del estado mental y los signos focales neurológicos suelen ocurrir en un 15% a 25% de los casos (13).

Los hallazgos radiográficos más diferenciadores en la aviumosis son los derrames pleurales, en los cuales es difícil aislar la micobacteria hasta la autopsia y se dan en más de la tercera parte de los casos. La infiltración difusa bilateral que puede aparecer en la mitad de los casos puede acompañarse a veces de linfadenopatías hiliares o mediastínicas o cavidades. Igualmente, en una quinta parte de los casos la radiografía puede ser normal.

La estancia en el hospital suele ser de una media de 40-50 días, más que el resto de los individuos con SIDA pero sin aviumosis. Igualmente, el número de transfusiones sanguíneas necesitadas suele ser mayor.

El diagnóstico de aviumosis generalizada en SIDA suele hacerse sólo en un 40% de los casos antes de la autopsia. Ante la sospecha clínica, el método de elección es el cultivo de sangre, ya que suele resultar diagnóstico en más de un 80% de las ocasiones. También deben obtenerse otras muestras para cultivo, siendo los porcentajes de positividades normalmente más bajos: 30% en esputo, 30% en broncoscopia, 30% en toracotomía, 60% en heces, 40% en médula, 30% en orina y 30% en líquido cefalorraquídeo. La microscopia de las muestras, aunque éstas resulten positivas en cultivo, suele ser negativa. En la actualidad se ensaya la técnica de PCR como diagnóstico directo.

El diagnóstico diferencial deberá hacerse con otras micobacteriosis que son menos frecuentes y sobre todo con la tuberculosis, que en España es la afección por micobacterias más frecuente (14, 15).

También habrá que tener en cuenta la posible coexistencia de M. avium y M. tuberculosis, o bien de dos micobacterias atípicas. También puede encontrarse una micobacteria con otras afecciones como pneumocistosis, sarcoma de Kaposi o citomegaloviriasis, hecho frecuente en individuos con SIDA con estado inmunológico deteriorado.

Para el diagnóstico diferencial entre tuberculosis y aviumosis, antes de que llegue el resultado del cultivo, sabemos que hay una serie de diferencias que nos pueden ayudar: en más del 80% de los casos la tuberculosis puede ser la primera manifestación del SIDA. Por contra, en más del 80% de los casos de aviumosis el paciente ya suele haber tenido varias afecciones típicas del SIDA, apareciendo M. avium tardíamente, con una media de ocho meses previos de clínica de SIDA, aunque este periodo puede variar de dos meses a dos años.

El tiempo de supervivencia de la tuberculosis en los casos de SIDA suele ser largo, con un tratamiento normalmente eficaz hasta ahora en la mayoría de los países, a excepción de los casos de multirresistencia recientemente descritos. Para la aviumosis, por el contrario, el tiempo de supervivencia suele ser corto por aparecer en las fases terminales de la enfermedad. Asimismo, el tratamiento no es tan eficaz como el de la tuberculosis, si bien con los últimos regímenes se están consiguiendo mejores resultados para la calidad de vida del paciente que en los primeros años de aparición del SIDA. El pronóstico en cualquier caso de aviumosis en SIDA suele ser malo para la vida del paciente, más que por la enfermedad en sí por ser éste un marcador de mala evolución inmunológica que suele llevar a la muerte en meses.

Los síntomas y la reacción inmunológica humoral o celular suelen ser poco pronunciados o negativos en la aviumosis y más pronunciados, si bien variables y no siempre presentes, en la tuberculosis. En la aviumosis no suelen aparecer anticuerpos ni granulomas.

La tuberculosis que suele ocurrir por reactivación endógena es frecuente en los países en desarrollo o bien en grupos de población infectados en los países desarrollados, como pueden ser los negros o hispanos en EE.UU. o los emigrantes africanos o asiáticos en Europa. La aviumosis se da más frecuentemente en los sujetos de raza blanca, no por reactivación endógena sino como infección primaria exógena. La tuberculosis se da más en adictos a drogas por vía intravenosa y la aviumosis en homosexuales.

Los síntomas son comunes en gran parte, si bien la presencia de linfadenopatías de más de un centímetro de diámetro nos orientarían hacia tuberculosis y la aparición de úlceras perianales lo haría hacia aviumosis.

En el diagnóstico diferencial radiológico, el hallazgo de derrames pleurales e hiliares es, estadísticamente, más frecuente en la tuberculosis, pudiendo ser la aparente normalidad lo más frecuente en la aviumosis.

En los análisis, las cifras medias de hemoglobina, linfocitos totales y CD4 son significativamente más bajas en la aviumosis que en la tuberculosis. También suele ser más baja la concentración de lactato deshidrogenasa.

En relación al lugar de la infección, resultan significativamente más frecuentes el pulmón, la pleura y los linfocitos. La bacteriemia es más frecuente en la aviumosis, lo que proporciona el diagnóstico en más del 90% de los casos en comparación con tan sólo el 40% en los casos de tuberculosis, donde suele ser la

Tabla 2. Micobacteriosis por M. avium.