Faringoamigdalitis en el adulto

M. Gobernado Servicio de Microbiología Clínica, Hospital Universitario La Fe, Avda. Campanar 21, 46009 Valencia.

El dolor en la faringe, como consecuencia de infección, es una causa frecuente de consulta médica ambulatoria y de ausencia al trabajo en los adultos (1). La mayor parte de las veces se trata de una inflamación que se extiende a la propia faringe, las amígdalas, el paladar blando y la úvula. A efectos prácticos de síntomas, signos, pronóstico, terapia y microorganismos causales se usa el término de faringoamigdalitis. Los síntomas y las manifestaciones clínicas de hiperemia, con o sin exudado, ulceración o membranas, odinofagia y a menudo fiebre, bien conocidos por todos, son poco específicos y no permiten sospechar un agente etiológico concreto. Los intentos, iniciados hace más de una década, basados en árboles de decisión con diferentes puntuaciones, para aproximarse empíricamente a la etiología no han dado resultados satisfactorios (2). Epidemiológicamente, las faringoamigdalitis causadas por rinovirus y otros virus respiratorios son más frecuentes al final de la primavera; las de adenovirus al principio del verano, y las estreptocócicas en invierno y principios de la primavera. La transmisión más común es de persona a persona, a través de las manos y objetos inanimados, y en algún caso por medio de los alimentos o los animales domésticos.

En España ocupan el tercer lugar por orden de frecuencia entre las infecciones respiratorias de los enfermos que acuden a las consultas de atención primaria desde el mes de octubre al de mayo, con mayor incidencia (16,2%) en este último mes. Se diagnostica en más del 90% de las ocasiones por el cuadro clínico, sin exploraciones complementarias; la media de días de baja laboral que ocasionan es de 6,5 días, coincidentes con la duración de la enfermedad; los médicos que las ven suponen que la etiología es bacteriana en un 60% de los casos, pero no obstante administran antibióticos al 85% de los enfermos, preferentemente betalactámicos por vía oral (3).

Como causa de faringoamigdalitis se han implicado diferentes especies de bacterias y virus, con un papel todavía no bien definido. Las razones son que las tomas de muestras no resultan adecuadas en muchas ocasiones, algunos de los microorganismos aislados en este proceso infeccioso forman parte de la flora faríngea normal, en un 10% de los casos se aísla más de un posible patógeno y las técnicas microbiológicas capaces de recuperar todos los microorganismos posibles son complejas, caras y aplicables sólo con fines epidemiológicos o en casos muy concretos de gravedad o recidivas.

Se admite que los virus afectan a cualquier edad (un 70% de todos los casos), oscilando entre el 50% y el 85%, con mayor incidencia en los niños menores de 3 años. Tanto en los niños como en los adultos los más frecuentes son adenovirus, virus gripales y paragripales, herpes simple, Epstein- Barr y enterovirus, y menos comunes el virus respiratorio sincitial, coronavirus, coxsackie A, reovirus y citomegalovirus, todos ellos con variaciones estacionales y según los individuos.

Entre las bacterias, Streptococcus pyogenes (betahemolítico del grupo A) está considerada como la más importante por su frecuencia y por su capacidad potencial de causar complicaciones graves no supurativas. Este microorganismo es raro en los niños menores de 3 años, en los cuales, como se acaba de comentar, predominan los virus; es poco frecuente entre los 3 y 5 años, y de incidencia alta entre los 5 y 15 años (30% a 55%). En los adultos aparece aproximadamente en el 10% a 20% de los casos, entre el 15% y el 25% en los estudiantes universitarios y es poco común a partir de los 50 años (4-6). Si el comienzo del cuadro clínico es brusco, con fiebre elevada, exudado purulento y adenopatías cervicales anteriores, sugiere la presencia de S. pyogenes, sin que ello sea patognomónico.

Otras bacterias están involucradas en mayor o menor porcentaje. Mycoplasma pneumoniae suele producir otros síntomas respiratorios, y aunque se aísla en un 10% de los casos de faringoamigdalitis también es fácil encontrarlo en controles sanos, con causalidad dudosa (5). La máxima frecuencia se da en la adolescencia y los adultos jóvenes (4, 7). Chlamydia pneumoniae y C. trachomatis también se han asociado a casos de faringoamigdalitis, oscilando la frecuencia de unos estudios a otros y sin que esté perfectamente determinado su papel, no habiéndose demostrado recurrencias en los casos por ellas causados (7-11). Los Streptococcus de los grupos C y G, aunque con protagonismo etiológico controvertido, se han considerado como causa de faringoamigdalitis en algunas series de adultos (9, 12). Arcanobacterium haemolyticum, descrito como frecuente en algunos países, no lo es en el nuestro, pues representa menos del 0,5% de los aislamientos en muestras de la faringe. Son muy sensibles a la penicilina y producen respuesta de anticuerpos (13-17). La infección faríngea se suele acompañar de erupción macular en las extremidades y el tronco en adolescentes y adultos jóvenes. La faringoamigdalitis causada por Corynebacterium diphtheriae, prácticamente desaparecida en nuestro medio desde hace varios años por la vacunación sistemática de la infancia y las condiciones socioeconómicas, hay que tenerla presente en las personas no inmunizadas por la posibilidad de su transmisión a través de los emigrantes procedentes del este europeo, donde no se ha erradicado la difteria. Son raras las faringoamigdalitis, exudativas o no, por Neisseria gonorrhoeae, y se detecta en personas promiscuas y activas sexualmente, independientemente de la localización genital del patógeno. Yersinia enterocolitica se ha aislado en adultos sin enterocolitis, y bacterias anaerobias como Fusobacterium necrophorum en la angina de Vincent.

En un estudio clásico, realizado en 106 enfermos adultos consecutivos, con edades entre 15 y 65 años, se adjudicó la etiología de la faringoamigdalitis en un 25% a virus (respiratorio sincitial, gripe A y B, adenovirus, herpes simple, Epstein-Barr, paragripales y coxsackie B4), un 23% a estreptococos betahemolíticos (sólo 5 S. pyogenes, 13 del grupo C, 5 del G y 1 del F), un 8% a C. pneumoniae, un 9% a M. pneumoniae, con diagnóstico serológico acompañante en el 35% de los casos, y no se identificó ningún agente en más del 30% de los enfermos (9).

Las posibles complicaciones infecciosas son: supurativas, como afectación secundaria del oído medio y los senos paranasales, abscesos peritonsilares, abscesos retrofaríngeos, adenitis cervical y síndrome de Lemierre; inducidas por toxinas, como escarlatina y "shock" tóxico; inmunológicas, como eritema nodoso, glomerulonefritis, fiebre reumática, enfermedad de Behçet y psoriasis; y las del sistema nervioso central (18-22). Todas son muy poco comunes entre nosotros por el gran consumo de antibióticos que se hace en este tipo de infección, superior al 85% como hemos citado (3).

El diagnóstico etiológico rutinario apoyado en técnicas microbiológicas es poco frecuente por la dificultad técnica, el tiempo que requiere y la relación coste-eficiencia. Sólo es común la búsqueda de S. pyogenes mediante la detección de antígenos, previa extracción, con técnicas rápidas como latex, coaglutinación o análisis inmunoenzimático (ELISA), con sensibilidad teórica alrededor del 90%, no real, y especificidad cercana al 100%, pero estas técnicas son caras.

El tratamiento de la infección recurrente exige con frecuencia intentar demostrar la etiología por detección de antígeno estreptocócico o cultivo. También se hacen cultivos para la búsqueda de bacterias en dos situaciones muy concretas: detección de N. gonorrohoeae y Neisseria menigitidis en portadores. En los casos de brotes inesperados por S. pyogenes, sobre todo de las complicaciones no supurativas, una vez aisladas las cepas es conveniente tipificarlas por cualquiera de los métodos habituales en epidemiología microbiana, incluyendo los de epidemiología molecular como la RFLP (23-25).

El principal objetivo del tratamiento de las faringoamigdalitis sigue siendo eliminar S. pyogenes para acortar el periodo de la enfermedad y evitar las complicaciones, supuradas o no supuradas, aunque algunos médicos piensen en la posibilidad de otros microorganismos causantes. La elección de un antibiótico se basa en su eficacia, apoyada en su actividad antibacteriana y su farmacodinamia, seguridad, cumplimiento de la pauta terapéutica por parte del enfermo y relación entre coste y efectividad. El fármaco ideal debe proporcionar mejoría clínica en uno o dos días, resistir a las betalactamasas bacterianas, tener bajo índice de fracaso microbiológico, prevenir complicaciones supurativas, ser cómodo de administrar y presentar pocos efectos adversos.

La bencilpenicilina es el patrón comparativo, a razón de un gramo dos veces al día durante 10 días para adultos, tiempo recomendable para cualquier betalactámico (26, 27). En caso de alergia a ésta, cuyo determinante antigénico más importante es el ácido penicilinoico cuando se rompe el anillo betalactámico, se aconseja utilizar un macrólido, como eritromicina a dosis de 500 mg cada 12 horas durante 10 días, o alguno de los nuevos que tienen menos efectos secundarios, teniendo en cuenta la presencia de cepas de S. pyogenes resistentes a varios de los miembros de esta familia de antibióticos. Las cefalosporinas, en caso de alergia a la penicilina, aunque en clínica la reactividad cruzada es baja (alrededor del 4%), deben usarse con precaución y hay que tener en cuenta que no hay pruebas cutáneas adecuadas que predigan una posible reacción alérgica (28); deben reservarse para los casos de intolerancia a los macrólidos.

Las recurrencias con el mismo S. pyogenes son de un 10% a las dos semanas y hasta un 25% o más al cabo de dos meses del tratamiento con penicilina (29), lo que representa un importante problema sobre todo en los cuarteles, familias, centros de estudio y otras colectividades humanas, y en el individuo concreto. El hecho de la recurrencia es multifactorial y explicado por varias hipótesis: a) falta de cumplimiento por parte del enfermo de la pauta antibiótica recomendada, incluyendo dosis diarias y duración total; b) alteraciones en la absorción del fármaco y baja penetración en el tejido amigdalar; c) la llamada copatogenicidad por otras bacterias habituales en la orofaringe productoras de betalactamasas, como estafilococos, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y bacterias anaerobias, como Bacteroides spp. y Prevotella spp., que actuarían como patógenos indirectos al inactivar la molécula de la penicilina (30-32); d) cepas de S. pyogenes tolerantes a la penicilina con concentración mínima bactericida de hasta 16 mg/l (33); e) ausencia de Streptococcus viridans protectores de la colonización e invasión por S. pyogenes (34-36); f) persistencia de la bacteria en las criptas del tejido amigdalar (37); g) defectos inmunológicos; y h) una nueva infección difícil de separar de la precedente (38).

En la actualidad, basándose en el tanto por ciento de recaídas que el tratamiento con penicilina lleva consigo, su uso como antibiótico de primera elección en la faringoamigdalitis estreptocócica está sometido a debate. Se sugiere usar otras alternativas, como cefalosporinas orales, amoxicilina-ácido clavulánico o macrólidos. Esto requiere algunos comentarios.

La preferencia de los macrólidos tendría a favor su actividad sobre S. pyogenes, la mejor actividad de alguno de los nuevos sobre H. influenzae (como claritromicina y azitromicina en comparación con eritromicina), cubrir M. pneumoniae, C. pneumoniae, A. haemolyticum, especies de Corynebacterium y flora anaerobia faríngea, junto con la comodidad de administración de claritromicina y azitromicina (39, 40). En contra está la baja incidencia de otros patógenos diferentes a S. pyogenes, la peor tolerabilidad en comparación con los antibióticos betalactámicos, el mayor coste del tratamiento y la detección reciente, incrementada con el paso del tiempo, de cepas de S. pyogenes resistentes a los mácrolidos, en muchos casos con resistencia cruzada con clindamicina, por el gran consumo de ellos (41-48). En una publicación reciente sobre bacterias grampositivvas, de 349 aislamientos de S. pyogenes procedentes de 12 hospitales españoles no se detectaron resistencias a la penicilina ni a la ampicilina, un 4,2% a la josamicna, un 9,2% a la eritromicia, un 10,3% a la claritromicna, un 11,4% a la azitromicina y un 14,3% a la roxitromicina, con diferencias geográficas importantes (49). Recientemente se han descrito tasas de resistencia a eritromicina, no relacionadas con brotes, del 47,6% (50). Con el uso de amoxicilina, por su buena penetración en la amígdala palatina, se podría acortar el tiempo del tratamiento, y asociando ácido clavulánico, con igual eficacia sobre S. pyogenes, tiene la ventaja sobre la penicilina del mejor cumplimiento y de la neutralización de las betalactamasas de los patógenos de las coinfecciones (51-53). La clindamicina se ha propuesto como buena alternativa al fracaso de la penicilina en las recurrencias y evita la tonsilectomía (54, 55), pero hay que tener en cuenta la resistencia cruzada con los macrólidos en el caso de S. pyogenes.

Otra alternativa son las cefalosporinas, sobre todo las de segunda generación, con buena actividad sobre S. pyogenes y poco afectadas por los copatógenos, de fácil administración y por lo tanto cumplimiento, y probablemente requieren menos días de tratamiento (56, 57). Los enfermos se adaptan mejor a los antibióticos que se pueden tomar una o dos veces al día que a los que necesitan tres o más tomas, pasando de más del 75% de cumplimiento a menos del 60%, respectivamente (58); sobre todo los jóvenes prefieren las presentaciones orales de cefalosporinas y amoxicilina a las de otros antibióticos (59, 60), aunque esto sea de menos importancia en los adultos. Se han descrito mejores resultados, en cuanto a menor número de recurrencias, con cefaclor, cefuroxima, cefradoxil, cefprozilo, cefpodoxima y cefetamet, tanto en los adultos como en los niños, e incluso desde el punto de vista de coste-efectividad a pesar de ser más caras que la penicilina si consideramos sólo el coste directo del fármaco (57, 61-68). No obstante, el uso de penicilina como elección, con buenos defensores (69), el tratamiento de las recurrencias y la alternativa de otros antibióticos seguirán siendo tema de debate, pero la experiencia de cada día evidencia una tendencia hacia el cambio.

En las recurrencias, como terapia última, cuando fallan los distintos tratamientos antibióticos y la clínica lo aconseja, se recurre a la tonsilectomía, cada vez menos frecuente desde el uso de las cefalosporinas y la clindamicina en las infecciones recurrentes, y con criterios más restrictivos, tanto por la indicación de la operación como por su coste, estando indicada en casos de dolor persistente, halitosis y recurrencia frecuente (70, 71). Una ventaja es el mayor índice de quimiotaxis de los neutrófilos polimorfonucleares después de la intervención (72). Un hecho a advertir a los enfermos es que la recuperación, hasta volver al trabajo, puede ser de hasta dos semanas (73). Con la técnica de láser CO2 parece que los resultados son mejores que con la convencional, por su rapidez, mejor obliteración y eliminación de las criptas, pudiéndose hacer bajo anestesia local y con una recuperación más rápida (74). 25. 26. 27. 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