Quimioprofilaxis en meningitis

M.C. Otero, M.A. Calvo, D. Pérez-Tamarit y F. Asensi Sección de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario La Fe, Avda. Campanar 21, 46009 Valencia.

A pesar de que en la actualidad disponemos de tratamientos antibióticos muy eficaces frente a la meningitis bacteriana, la mortalidad y sobre todo las secuelas (déficit neurosensoriales) no han disminuido notablemente (1-4); de ahí la importancia de los medios preventivos para interrumpir la cadena de transmisión de esta grave entidad nosológica.

Por otra parte, desde el punto de vista epidemiológico, los conocimientos acerca de los grupos de riesgo son limitados, variables en el tiempo y dependientes del estado socioeconómico.

El objetivo de la prevención es: a) eliminar la situación de portador nasofaríngeo en la familia; b) proteger al individuo frente a la enfermedad mediante la estimulación de anticuerpos; c) prevenir la adquisición del microorganismo en los contactos y d) tratar la infección en aquellos individuos que están en periodo de incubación. Con la profilaxis sólo se alcanzan los dos primeros objetivos, por lo que debe realizarse una estricta vigilancia de los contactos del caso índice.

NEISSERIA MENINGITIDIS
Indicaciones de quimioprofilaxis (5-7)
¿A quién?

a) Personas que convivan en el mismo domicilio del caso índice (contactos domiciliarios): se recomienda a todos los convivientes y a todas las personas que hayan tenido contacto íntimo con el paciente (besos, compartir comida o bebida, dormir en la misma habitación,...) en los 7 a 10 días anteriores al diagnóstico de la enfermedad.

b) Personal de guarderías (niños y adultos): no se consideran como contactos los compañeros del autobús escolar, recreos y otras actividades limitadas en el tiempo. No se admitirán nuevos asistentes hasta que haya finalizado la quimioprofilaxis.

c) Contactos cercanos del paciente, niños y adultos, del colegio o institutos. En este caso se valoran diferentes situaciones:

    - Aparición de un solo caso: la quimioprofilaxis se hará a los compañeros que tengan un contacto frecuente y continuado con el enfermo (compañeros de mesa, de juego, de comedor, etc.), como máximo a toda la clase.
    - Aparición de dos o más casos en la misma aula: quimioprofilaxis a toda la clase, pero no a todo el colegio.
    - Aparición de un segundo caso en dos aulas diferentes: las medidas profilácticas se extenderán a las aulas a que pertenecen los casos y a los compañeros habituales de juego, estudio o comedor.
    - Aparición de tres o más casos en dos o más aulas en un periodo inferior a un mes (entre el primero y el último caso): profilaxis a todo el colegio.

d) Internados, universidades y cuarteles: se recomienda quimioprofilaxis a los compañeros habituales del enfermo y a los compañeros de habitación.

e) Colectivos de adultos (oficinas, fábricas, lugares de reunión, etc.): la quimioprofilaxis sólo se hará si aparece un caso secundario y sólo se administrará a los contactos frecuentes del enfermo.

f) Personal sanitario: solamente al que haya entrado en contacto íntimo con secreciones nasofaríngeas del enfermo (aspiraciones sin protección, respiración boca a boca, manipulación intubación endotraqueal).

g) Caso índice: antes de ser dado de alta del hospital, sólo si se ha tratado con penicilina o cloranfenicol (no cuando el tratamiento incluya cefotaxima o ceftriaxona).

La quimioprofilaxis no se aplicará a otras personas que, a pesar de tener una cierta relación con el enfermo, no presentan un riesgo elevado de convertirse en casos secundarios como los grupos de riesgo enumerados anteriormente.

¿Cuándo?

Debido a que la tasa de casos secundarios es mayor en los primeros días del comienzo de la enfermedad del caso índice, la quimioprofilaxis debe administrarse lo antes posible (de forma ideal en las 24 horas tras la identificación del caso primario), siendo suficiente el diagnóstico de sospecha clínica (8). Por contra, la quimioprofilaxis administrada después de 14 días del comienzo de la enfermedad en el caso índice tiene un valor limitado o nulo (9).

El cultivo de frotis faríngeo no constituye un elemento decisorio sobre quién debe recibir quimioprofilaxis, principalmente porque retrasaría su inicio. Además, los contactos negativos pueden convertirse en portadores después de obtener los resultados y además hay un 10% de falsos negativos en la detección de portadores (7, 9).

Si aparecen casos secundarios que han recibido quimioprofilaxis podría estar indicado el cultivo faríngeo para determinar la eficacia de la erradicación conseguida y analizar la sensibilidad de las cepas de N. meningitidis al antibiótico utilizado.

¿Con qué fármaco?

Los fármacos utilizados en la quimioprofilaxis antimeningocócica deben alcanzar concentraciones elevadas en la saliva y en las secreciones nasofaríngeas. La rifampicina es el fármaco de elección (7, 9); su eficacia frente a N. meningitidis en España es del 96,2% y durante el periodo comprendido entre 1989 y 1992 solamente se detectaron tres cepas de meningococo con una CMI de 2 mg/l entre los aislamientos de pacientes con enfermedad meningocócica (10).

En aquellos casos en que no se tolere la rifampicina, no sea posible el cumplimiento terapéutico o su uso esté contraindicado (embarazo), se administrará otro fármaco alternativo:

- Ceftriaxona por vía intramuscular en dosis única (125 mg en los menores de 12 años y 250 mg en los mayores de 12 años y adultos). Ha demostrado un 97% a 100% de efectividad en la erradicación del estado de portador de N. meningitidis (7, 12, 13).
- Ciprofloxacino en dosis única por vía oral (500 mg). Alcanza altas concentraciones en las secreciones nasofaríngeas, con más de un 90% de efectividad (14). Las quinolonas no se recomiendan en los menores de 18 años ni durante el embarazo o la lactancia por su acción lesiva sobre el cartílago de crecimiento en animales de experimentación. Sin embargo, recientemente se ha convenido la posible utilización del ciprofloxacino como quimioprofilaxis en el niño cuando no sea posible otra alternativa terapéutica (15).

¿A qué dosis?

La rifampicina se administra por vía oral durante 2 días a dosis de 600 mg cada 12 horas en adultos y 10 mg/kg cada 12 horas en niños mayores de un mes de vida. Algunos expertos recomiendan reducir la dosis en los niños menores de un mes a 5 mg/kg cada 12 horas.

Aunque es poco frecuente, este fármaco puede producir toxicidad hepática, trastornos gastrointestinales, fiebre, eosinofilia, leucocitopenia, trombocitopenia, anemia hemolítica, artralgias, prurito, erupción cutánea, nefritis intersticial, cefalea, trastornos visuales y reacciones anafilactoides. Presenta interacciones con otros fármacos, como contraceptivos orales (recomendar otra medida anticonceptiva mientras dure la quimioprofilaxis), anticoagulantes cumarínicos, antidiabéticos orales y corticosteroides. Está contraindicada durante el embarazo y en personas alérgicas a ella (11). Tiñe las secreciones corporales de color rojo-anaranjado y puede colorear de forma permanente las lentes de contacto.

Vacunación antimeningocócica

Desde el descubrimiento del meningococo por Weichselbaum a finales del siglo pasado, se ha intentado encontrar un producto capaz de inmunizar frente a la enfermedad. La primera vacuna antimeningocócica utilizada de forma generalizada data de los años 1970, cuando Gostschlich y cols. (16) ensayan la vacuna antimeningocócica C entre reclutas americanos; más tarde se utilizó también con éxito la vacuna antimeningocócica A (17). En la actualidad, las vacunas antimeningocócicas existentes no incluyen el serogrupo B, que sigue siendo la causa más frecuente de sepsis y meningitis en la infancia en nuestro medio.

En España, en marzo de 1997 fue aprobada y comercializada una vacuna antimeningocócica bivalente (A/C) que contiene 50 µg de cada polisacárido capsular (0,5 ml).

Indicaciones

La escasa protección que produce la vacuna antimeningocócica C en los niños menores de 2 años (población de alto riesgo) y la limitada inmunidad que confiere en los niños mayores (alrededor de 3-5 años) han condicionado que sea poco útil para el control de la enfermedad endémica y que su uso rutinario no se recomiende. Su utilización está limitada a niños mayores de 2 años y adultos en las siguientes circunstancias (9):

- Contactos con casos primarios junto con quimioprofilaxis.
- Situaciones de epidemia de meningitis A o C (tasa de incidencia 310/100.000 habitantes).
- Viajes a zonas geográficas endémicas (cinturón meningítico africano).
- Grupos de riesgo: déficit de properdina y fracciones terminales del complemento C5-C9, asplenia anatómica o funcional, enfermedad de Hodgkin y otras hemoblastosis, inmunodeficiencias primarias (humorales o combinadas).

Sin embargo, la eficacia clínica de la vacunación en los pacientes comprendidos en este último apartado no se ha demostrado y puede que no induzca una respuesta eficaz (18, 19).

Pauta de aplicación

Se administra una dosis de 0,5 ml (50 mg) por vía subcutánea. Puede administrarse al mismo tiempo que otras vacunas, pero en lugares anatómicos diferentes. Se consiguen títulos de anticuerpos protectores aproximadamente entre 7 y 10 días tras la vacunación, considerándose nivel protector por encima de 2 µg/ml (20).

Revacunación

En aquellos casos en que esté indicada por continuar o existir un nuevo riesgo de exposición (personas que permanecen en áreas endémicas), pues según el CDC (9) la revacunación no supone riesgo alguno y es igual de inmunógena que la primovacunación. Al no haber respuesta T no hay linfocitos memoria, por lo que tampoco hay respuesta booster a una nueva dosis de vacuna, lo que no supone la falta de respuesta, y ésta (respuesta B) es similar a la de la primoinmunización.

Basándose en estas consideraciones, la AAP y el CDC (9) indican la revacunación en los grupos de riesgo según la siguiente pauta:

- Niños vacunados antes de los 4 años de edad: considerar la revacunación después de un año de la primera inmunización.
- Niños vacunados después de los 4 años de edad: considerar la revacunación dentro de los 3-5 años.

Reacciones adversas

Son leves y transitorias. Consisten principalmente en dolor, tumefacción y enrojecimiento en la zona de inyección en las 24-48 horas siguientes, en un porcentaje variable (<40%) según autores (9, 21). Se presenta fiebre moderada en menos del 2% de los niños, acompañada a veces de escalofríos, cefalea e irritabilidad, en los primeros tres días después de la vacunación.

Contraindicaciones

Tiene las contraindicaciones generales de todas las vacunas. La seguridad de la vacunación en la embarazada no ha sido establecida, pero se puede realizar si existe un riesgo importante de infección; no se han comunicado efectos adversos para ella ni el recién nacido y no afecta a la posterior respuesta inmunitaria a la vacunación (9, 22).

Inconvenientes

El principal problema de esta vacuna es la pobre respuesta que induce y su corta protección cuando se administra a niños menores de 2 años. Por otro lado, se ha descrito el fenómeno de tolerancia inmunológica (estudios realizados en niños menores de 18 meses), cuya significación clínica aún no está establecida (23-27), junto a posibles cambios de tipo capsular de este microorganismo en vacunaciones masivas no justificadas (25).

Perspectivas

Actualmente se intenta la unión de una proteína transportadora al polisacárido capsular meningocócico para conseguir una vacuna conjugada (similar a la vacuna frente al Hib), que pueda convertir la respuesta T-independiente, propia de las vacunas polisacáridas, en una respuesta T-dependiente. Esto mejoraría la memoria inmunológica, aumentaría la respuesta al antígeno y conseguiría anticuerpos protectores en los niños menores de 2 años (28).

Aunque ello suponga un gran avance, la protección contra el meningococo requiere una vacuna múltiple que incluya el serogrupo B, el más frecuente en nuestro medio en el momento actual. Las primeras evaluaciones de esta vacuna estiman una eficacia del 57% al 83% en niños mayores y adultos (29), mientras que en niños menores de 4 años continúa siendo ineficaz (30, 31).

Vigilancia clínica de los contactos

Las medidas de profilaxis deben acompañarse siempre de una cuidadosa observación clínica de todos los contactos durante al menos 10 días, sobre todo en colectividades cerradas con personas susceptibles: núcleo familiar, guarderías, escuelas y cuarteles. Es obligación informar a los contactos de que la medicación quimioprofiláctica no evita la aparición de enfermedad si ésta se encuentra ya en periodo de incubación, por lo cual la aparición de síntomas o signos sospechosos (fiebre, odinofagia, cefalea) debe condicionar su reevaluación médica, especificando los antecedentes.

Medidas higiénicas

Se recomienda favorecer la ventilación y evitar el hacinamiento a fin de impedir la cadena de transmisión. Actitudes inútiles que se deben evitar son la desinfección rinofaríngea con colutorios y/o gargarismos, el aislamiento de los contactos de un caso o su no incorporación a la escuela, la desinfección o el cierre de centros escolares.

HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO b

La tasa de incidencia de enfermedad invasora por H. influenzae tipo b (Hib) ha disminuido, incluso en los grupos no vacunados de países en que se han puesto en marcha programas de vacunación general, debido a que ésta disminuye significativamente el número de portadores nasofaríngeos y por tanto la probabilidad de exposición. Este hecho se conoce como "protección de rebaño" (herd immunity), aunque no es una verdadera inmunidad al no aumentar la tasa de anticuerpos (32).

La probabilidad de infección secundaria por Hib está en relación inversa con la edad: al año oscila entre el 6% y el 7,9%, a los 2 años es del 4,9%, a los 4 años entre el 1,9% y el 2,1% y menos del 0,5% entre los 4 y 6 años (11, 33, 34). La colonización orofaríngea por Hib aumenta de un 5 o 6% al 25% o más en los contactos con el caso índice, y por tanto aumenta el riesgo de infección, lo cual tiene una gran importancia a la hora de establecer una quimioprofilaxis (35).

Indicaciones de quimioprofilaxis (36)
¿A quién?

a) Contactos domiciliarios:
    - Se considera contacto a toda persona que convive en el hogar del caso índice o aquellas que, aun no residiendo en el mismo de forma habitual, hayan pasado 4 o más horas diarias con al paciente, al menos 5 de los 7 días anteriores al ingreso del enfermo en el hospital.
    - La quimioprofilaxis es necesaria en todos los convivientes (niños y adultos) cuando por lo menos uno de los contactos sea menor de 4 años de edad y no esté vacunado.
    - La quimioprofilaxis es necesaria en todos los miembros de la casa cuando reside en ella un niño menor de 12 meses que haya completado la inmunización primaria (2-3 dosis), pero sin dosis de refuerzo, a pesar de que el riesgo de enfermedad secundaria es bajo.
    - La quimioprofilaxis no es necesaria si todos los contactos menores de 4 años están completamente vacunados: la única excepción es el niño completamente vacunado pero inmunodeprimido (la vacuna puede no haber sido eficaz), en cuyo caso todos los miembros de la familia, independientemente de la edad, deber recibir quimioprofilaxis.
    - Se considera una vacunación completa cuando: 1) se ha administrado una dosis a los 15 meses o más; 2) dos dosis entre 12 y 14 meses; 3) dos o tres dosis cuando tienen menos de 12 meses con una dosis de refuerzo a los 12 meses o algo mayores.
b) Guarderías:
1) Cuando en la guardería ocurre un solo caso hay controversias:
    - La quimioprofilaxis se puede administrar a los niños menores de 2 años que han estado en contacto 25 o más horas por semana con el caso índice.
    - La quimioprofilaxis no se debe administrar si todos los niños son mayores de 2 años, independientemente de su estado vacunal.
    2) Cuando en la guardería ocurren dos o más casos en 60 días y hay niños no vacunados o incompletamente vacunados:
    - La quimioprofilaxis debe administrarse a todos los niños que asisten a la guardería.
    - La quimioprofilaxis debe administrarse a todo el personal que los atiende, y se aconseja también a los contactos domiciliarios.
    3) El éxito de la quimioprofilaxis en las guarderías dependerá de su aplicación temprana y estricta en todo el personal y niños asistentes.
c) Caso índice: cuando la familia ha recibido quimioprofilaxis, el niño ingresado también debe recibida, ya que el tratamiento de la enfermedad sistémica no siempre evita continuar siendo portador nasofaríngeo. Se iniciará durante la hospitalización, preferentemente antes del alta.

d) Otras recomendaciones:

    - Los niños vacunados en contacto con el caso índice deben recibir quimioprofilaxis, lo mismo que los no vacunados.
    - Sólo debe permitirse la entrada en la guardería durante los 2 meses siguientes a la aparición del caso índice a los niños completamente vacunados de acuerdo con la edad.
    - De los niños menores de 12 meses, sólo aquellos que hayan completado las 3 dosis de la inmunización (primovacunación) podrán incorporarse al grupo.

¿Cuándo?

Lo antes posible y preferentemente en las 24 horas posteriores al diagnóstico del caso índice. El éxito de la profilaxis depende de su administración precoz. Un 54% de los casos secundarios domiciliarios ocurren en la primera semana y el 46% restante en un periodo posterior, lo que sugiere que la profilaxis iniciada 7 o más días después, sin ser ideal, puede ser beneficiosa (36).

El cultivo faríngeo no constituye un elemento decisorio de cuándo se debe administrar quimioprofilaxis, principalmente porque retrasaría su inicio. Además, los contactos negativos pueden convertirse en portadores después de obtener los resultados y además se pueden producir falsos negativos (10%) en la detección de portadores (36). Sólo si aparecen casos secundarios en niños que han recibido quimioprofilaxis podría estar indicado el cultivo faríngeo para determinar la eficacia de la erradicación conseguida y analizar la sensibilidad de las cepas de Hib al antibiótico utilizado (11).

¿Con qué fármaco?

La rifampicina continúa siendo el fármaco de elección: erradica el Hib de la faringe en aproximadamente el 95% de los portadores y disminuye el riesgo de infección secundaria en los contactos domiciliarios y en guarderías, aunque en este último caso el riesgo sea menor.

En aquellos casos en que no se tolere la rifampicina, no sea posible el cumplimiento del tratamiento o su uso esté contraindicado (embarazo), se administrará ceftriaxona por vía intramuscular en dosis única (125 mg en menores de 12 años y 250 mg en mayores de 12 años y adultos).

¿A qué dosis?

La rifampicina se administra por vía oral una vez al día durante 4 días a dosis de 20 mg/kg/día (máximo 600 mg). La dosis para niños menores de un mes aún no está establecida, aunque algunos expertos recomiendan disminuirla a 10 mg/kg (36).

Aunque es poco frecuente, este fármaco puede producir toxicidad hepática, trastornos gastrointestinales, fiebre, eosinofilia, leucocitopenia, trombocitopenia, anemia hemolítica, artralgias, prurito, erupción cutánea, nefritis intersticial, cefalea, trastornos visuales y reacciones anafilactoides. Presenta interacciones con otros fármacos, como contraceptivos orales (recomendar otra medida anticonceptiva mientras dure la quimioprofilaxis), anticoagulantes cumarínicos, antidiabéticos orales y corticosteroides. Está contraindicada durante el embarazo y en personas alérgicas a ella (11). Tiñe las secreciones corporales de color rojo-anaranjado y puede colorear de forma permanente las lentes de contacto.

No indicación de quimioprofilaxis

- No se administrará quimioprofilaxis a otras personas que, a pesar de tener una cierta relación con el enfermo, no presentan un riesgo elevado de convertirse en caso secundario como los grupos de riesgo enumerados anteriormente.

- No debemos administrar quimioprofilaxis de forma indiscriminada, pues no se modifica la tasa de incidencia de la enfermedad, crearemos resistencias a la rifampicina y evitaremos la adquisición de la inmunidad activa natural frente al Hib.

Vacunación frente aH. influenzae tipo b (36, 37)
Indicaciones

En España, el Ministerio de Sanidad y Consumo señala que las vacunas conjugadas contra el Hib existentes en el país están indicadas para la prevención de las enfermedades invasoras producidas por este microorganismo en niños de 2 meses a 5 años pertenecientes a alguno de los siguientes grupos:

- Niños con asplenia, anemia drepanocítica o inmunodeficiencia.
- Niños infectados por el VIH asintomáticos o sintomáticos.
- En aquellas situaciones que determinen las autoridades sanitarias correspondientes.

Aunque a primera vista presentan un carácter restrictivo en su uso en pediatría, permiten a las autoridades sanitarias de las Comunidades Autónomas poder introducir la vacunación en los calendarios vacunales si lo consideran conveniente. Recientemente, la Comunidad Valenciana así lo ha hecho.

Con un carácter práctico y pediátrico, la vacunación frente al Hib está indicada (además de en los casos establecidos por el Ministerio) en todo niño sano de edad comprendida entre 2 meses y 5 años. También deben ser vacunados los niños mayores de 5 años afectos de asplenia anatómica o funcional, drepanocitosis e inmunosupresión (38). De todas formas, la vacunación puede comenzarse antes si fuese necesario (a las 6 semanas de vida) o puede retrasarse (de acuerdo con los calendarios de vacunación de las distintas Comunidades Autónomas) para hacerla coincidir con la administración de otras vacunas. No se han comunicado contraindicaciones ni efectos secundarios tras la administración simultánea con otras vacunas, como difteria-tetanos- tos ferina, polio, hepatitis B, sarampión-rubéola-parotiditis, neumococo y meningitis A-C, siempre que se realice con jeringuillas distintas y en diferente lugar anatómico.

Otras consideraciones

1) Vacunación de niños que han padecido la enfermedad:
    - En niños menores de 2 años se procederá a su vacunación (pauta según edad) en la fase de convalecencia (1 o 2 meses después de la enfermedad invasora), dado que la enfermedad no induce una respuesta de anticuerpos protectora por debajo de esta edad.
    - Los niños mayores de 2 años no precisan ser vacunados ya que la enfermedad, muy probablemente, habrá inducido una respuesta protectora de anticuerpos específicos y un segundo episodio de enfermedad a esta edad es poco frecuente.
2) Vacunación en los contactos de guarderías y parvularios. Se distinguen dos situaciones:
    - En las guarderías con niños menores de 2 años no vacunados o vacunados de forma incompleta y expuestos al caso índice durante más de 25 horas a la semana, además de la quimioprofilaxis debe administrarse una dosis de vacuna a los niños no vacunados o vacunados de forma incompleta, actualizando posteriormente su calendario vacunal.
    - En las guarderías donde todos los contactos son mayores de 2 años de edad no es necesaria la quimioprofilaxis y deben recibir una dosis de vacuna los no vacunados o con vacunación incompleta independientemente del estado vacunal.
3) Vacunación en niños prematuros: los niños prematuros deben ser vacunados de acuerdo con la edad cronológica e iniciada a los 2 meses de vida ya que su respuesta a esta vacuna es adecuada.

Pauta de aplicación

La dosis es de 0,5 ml de vacuna conjugada anti-Hib por vía intramuscular. La respuesta de anticuerpos ocurre una o dos semanas tras la vacunación. Durante ese periodo no tienen más riesgo de sufrir enfermedad que otro niño no vacunado. Las pautas recomendadas para niños que inician la vacunación a los 2 meses de vida y para los que la inician a los 7 meses o después se pueden ver en las Tablas 1 y 2.

Se aconseja administrar la misma vacuna en las tres dosis de la vacunación primaria, pudiendo utilizarse cualquiera de las dos comercializadas en España (HbOC o PRP-T) para la dosis de refuerzo.

Tabla 1. Pauta de vacunación frente a H. influenzae serotipo b en niños que inician la vacunación a los 2 a 6 meses de edad (36).

Vacuna Primaria Refuerzo Total diosis
HbOC* 3 dosis con 2 meses de intervalo 12-15 meses 4
PRP-T** 3 dosis con 2 meses de intervalo 12-15 meses 4

*Oligosacárido capsular conjugado con una molécula de una mutante no tóxica de la toxina diftérica.
**Polisacárido capsular conjugado con toxoide tetánico.

Tabla 2. Pauta de vacunación frente a H. influenzae serotipo b en niños que comienzan la vacunación a los 7 meses de edad o más tarde (36).

Edad
Inicio		 Vacuna HbOC y PRP-T Refuerzo Total
dosis
7-11 2 dosis con 2 meses de intervalo 12-18 3
12-14 2 dosis con 2 meses de intervalo   2
15-59* 1-2   1-2
>=60** 1-2   1-2

*Se recomiendan dos dosis en los niños inmunodeprimidos con mayor riesgo de infección.
**En niños >=60 meses con determinadas enfermedades crónicas (drepanocitosis) y postesplenectomía.

Reacciones adversas

Las reacciones locales (dolor, eritema, induración) y generales (fiebre, irritabilidad, somnolencia) son infrecuentes y de escasa o moderada intensidad (menos del 10% de los vacunados con la primera dosis y tienden a disminuir con las dosis siguientes). En más del 90% de los casos los síntomas desaparecen en las 24 horas siguientes a la vacunación. No se ha detectado ningún efecto secundario grave, lo que permite afirmar que las vacunas conjugadas frente al Hib tienen una excelente seguridad (36, 38).

Como se ha señalado, la administración simultánea de la vacuna anti-Hib con la DTP no modifica la incidencia de reacciones sistémicas que aparecen cuando se administra únicamente la DTP.

Contraindicaciones

No presenta contraindicaciones especiales salvo las generales de todas las vacunas: enfermedad febril aguda, hipersensibilidad a la proteína tetánica o al toxoide diftérico (según tipo comercial) y reacciones graves locales o generales (muy raras). No existen datos sobre la vacunación en embarazadas (36, 38).

Vigilancia clínica de los contactos

Las medidas de profilaxis deben acompañarse siempre de una cuidadosa observación clínica de todos los contactos, especialmente los menores de 4 años, durante al menos 10 días, sobre todo en colectividades cerradas con personas susceptibles, como la familia, las guarderías o escuelas y los cuarteles. Es obligatorio informar a los contactos de que la toma de la medicación no evita la aparición de la enfermedad si ésta se encuentra ya en periodo de incubación; por ello, la aparición de síntomas o signos sospechosos (fiebre, odinofagia, cefalea) debe condicionar su reevaluación médica, especificando los antecedentes.

La inclusión de la vacuna conjugada anti-Hib en el calendario de inmunizaciones sistémicas conseguirá la protección del niño frente a esta grave enfermedad (32, 37, 39-42), acción que recientemente ha adoptado la Consellería de Sanitat de la Comunidad Valenciana.

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
Indicaciones de quimioprofilaxis (44)
¿A quién?

a) Niños con asplenia anatómica o funcional independientemente de su estado de inmunización.

b) La quimioprofilaxis es necesaria en lactantes con drepanocitosis.

c) No es necesaria en contactos sanos de pacientes con enfermedad invasora en domicilio, guardería o escuela.

¿Cuándo?

Se recomienda su inicio a los 2 meses de edad o incluso antes. El riesgo de enfermedad invasora es mayor en los niños pequeños, en los que, por otra parte, la vacuna polivalente actual no es inmunógena por debajo de los 2 años de edad (44).

¿Con qué fármaco?

La penicilina oral continúa siendo el antibiótico recomendado. Otras alternativas son: penicilina-benzatina, amoxicilina o trimetoprima-sulfametoxazol.

¿A qué dosis?

- Penicilina: en niños menores de 5 años, 125 mg dos veces al día; en niños de 5 años o más, 250 mg dos veces al día.

- Penicilina-benzatina: 600.000-1.200.000 U por vía intramuscular, mensual.

- Amoxicilina: 20 mg/kg/día, por vía oral, diaria.

- Trimetoprima-sulfametoxazol: 4 mg/kg/día por vía oral, diaria.

¿Durante cuánto tiempo?

La edad a que se puede suspender la quimioprofilaxis es con frecuencia una decisión empírica. En niños con anemia de células falciformes que han sido correctamente controlados, y no han sufrido infecciones ni se les ha realizado esplenectomía, se puede suspender a la edad de 5 años. En los niños con asplenia su duración es desconocida y algunos autores recomiendan continuarla durante la adolescencia e incluso durante la edad adulta (44).

Inconvenientes

El aumento de S. pneumoniae con moderada y alta resistencia a penicilina en portadores faríngeos e infecciones invasoras nos obliga a informar a los padres de que su efectividad no es tan amplia y segura como hace unos años (45).

Vacunación antineumocócica

La vacuna antineumocócica está constituida por antígenos polisacáridos capsulares purificados de 23 serotipos de S. pneumoniae, conteniendo 25 µg de cada uno de ellos (total 575 µg). Este microorganismo es la causa más frecuente de bacteriemia y meningitis en niños, en muchas ocasiones sin foco primario de infección, y del 85% de los casos de otitis media aguda (44).

Indicaciones

Para el Comité de Vacunaciones de la Asociación Española de Pediatría (46) y el CDC (44), la vacunación contra el neumococo debería considerarse en niños mayores de 2 años, ya que por debajo de esta edad tiene un escaso poder inmunógeno, y en las siguientes situaciones:

- Niños inmunocompetentes con enfermedades crónicas, por su especial riesgo de contraer infecciones neumocócicas (enfermedad pulmonar o cardiovascular, insuficiencia renal crónica o síndrome nefrótico, diabetes mellitus, cirrosis hepática, fístula de LCR, encefalopatías, afecciones neuromusculares y ciertas conectivopatías).

- Niños inmunodeprimidos: es recomendable en pacientes con infección por VIH en la fase inicial y en las inmunodeficiencias primarias de tipo humoral o combinadas.

- Niños con riesgo elevado de enfermedad neumocócica o sus complicaciones: anemia aplásica, drepanocitosis, asplenia anatómica o funcional, neoplasias sólidas o hematológicas, trasplantes.

Otras consideraciones

- Aunque se cuestiona la eficacia de la vacuna para prevenir la otitis media en los niños mayores de 2 años, algunos expertos la recomiendan en caso de otitis media recurrente (44).

- En caso de esplenectomía programada la vacuna se administrará dos semanas antes de su realización.

- En aquellos pacientes que vayan a ser sometidos a tratamientos altamente inmunosupresores (quimioterapia, radioterapia y corticoterapia a altas dosis), la vacunación se realizará, en caso de ser necesaria, dos semanas antes o se diferirá hasta 3 o 4 meses después de la terapia mencionada.

- La vacuna no está recomendada en programas masivos de inmunización de la población general.

Pauta de aplicación

Se administra por vía subcutánea o intramuscular, en dosis única (0,5 ml). La administración intradérmica puede ocasionar importantes reacciones locales.

En la mayoría de los adultos sanos se produce una respuesta de anticuerpos específicos a las dos o tres semanas de la vacunación (47).

En pediatría su eficacia es moderada (entre el 45% y el 70%) (46). La mayoría de los vacunados responden a la vacunación (90% a 95%), manteniéndose títulos detectables de anticuerpos después de 5 años. Evoca una respuesta T- independiente (vacuna de polisacáridos capsulares no conjugados), por lo que no es útil en los niños menores de 2 años.

Revacunación

Como norma general no está indicada, sólo en casos individualizados por su potencial riesgo de padecer enfermedad neumocócica grave. Nunca deberá realizarse en un plazo inferior a tres años de la dosis previa (intervalo de 3 a 5 años desde la primovacunación). La determinación de títulos de anticuerpos protectores en estas situaciones podría ayudar a decidir sobre la necesidad de la revacunación.

Reacciones adversas

La vacuna es bien tolerada, siendo excepcionales las reacciones graves relacionadas con su uso. Pueden producirse reacciones leves de tipo eritema y dolor en la zona de administración en las 48 horas siguientes (50% a 70% de los casos). Otras reacciones de tipo general, como fiebre, cefalea, astenia, mialgias, exantemas, artralgias, artritis, trombocitopenia y adenitis se presentan muy infrecuentemente (<1%).

Contraindicaciones

Esta vacuna tiene las contraindicaciones generales de todas las vacunas. La inmunización en la embarazada debe ser retrasada, pues se desconocen los efectos de la vacuna sobre el feto. No obstante, deberemos valorar el riesgo que suponga la enfermedad neumocócica grave durante el embarazo en determinadas enfermas, en las cuales estaría justificada la vacunación (44).

Puede administrarse simultáneamente con otras vacunas (incluida la vacuna antigripal), no existiendo datos que indiquen una mayor gravedad de las reacciones adversas ni disminución de la respuesta protectora (44).

Debido a que la mayoría de las infecciones invasoras por S. pneumoniae ocurren antes de los 2 años, es prioritario el desarrollo de nuevas vacunas que sean inmunogénicas en esta edad. Actualmente se esta intentando unir el polisacárido capsular a una proteína transportadora para conseguir así una respuesta de anticuerpos precoz (2-6 meses de vida) similar a la de la vacuna frente a H. influenzae tipo b (48-50).

INMUNIZACIÓN PASIVA FRENTE A MICROORGANISMOS CAPSULADOS

Dada la gravedad de las infecciones por microorganismos capsulados (N. meningitidis, H. influenzae tipo b, S. pneumoniae), la administración de inmunoglobulinas intravenosas, de forma preventiva, está indicada en los pacientes inmunodeprimidos (inmunodeficiencia primaria o adquirida) por el riesgo de procesos recurrentes (44).

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