Estado actual y perspectivas en el tratamiento antibiótico de las infecciones odontógenas

M.J. Fresnadillo Martínez, A.M. Bláquez de Castro, E. García Sánchez, J.E. García Sánchez y J.A. García Rodríguez
Departamento de Microbiología, Hospital Universitario de Salamanca, Po San Vicente no 108, 37007 Salamanca.

Los comienzos de la microbiología de la cavidad oral pueden situarse a finales del siglo XVII, cuando Anton van Leeuwenhoek observó la presencia de "animáculos" en la saliva y el sarro. Desde entonces y hasta nuestros días se ha realizado gran cantidad de estudios cuyas aportaciones han ido configurando los conceptos epidemiológicos, etiopatogénicos y terapéuticos de las enfermedades bucodentales. En este momento se plantean algunos interrogantes sobre su importancia y tratamiento.

¿Por qué es importante la patología infecciosa de la boca? En primer lugar por la elevada frecuencia y agresividad local de muchos cuadros que conllevan la pérdida de piezas dentarias y además por la gravedad potencial asociada, ya que pueden dar lugar a la aparición de complicaciones retrofaríngeas, intracraneales, cardiacas, osteoarticulares, etc.

¿Debe realizarse un control antibiótico de la placa bacteriana? ¿Hay que tratar con antibióticos todos los procesos infecciosos de la cavidad oral? ¿Cuáles son los antimicrobianos más adecuados?

Para poder responder a estos últimos interrogantes terapéuticos es necesario adentrarse en el conocimiento de la flora de la cavidad oral.

¿QUIÉN COLONIZA LA CAVIDAD ORAL?

La cavidad oral está formada por un conjunto de tejidos y estructuras complejas que dan lugar a la existencia de diferentes ecosistemas (mucosa bucal, dorso de la lengua, superficies dentales, surco gingival, encías, saliva) con características físicas, químicas y nutricionales específicas que condicionan la colonización por diferentes microorganismos. Además es, en conjunto, un sistema abierto y dinámico sometido a diversos factores que van a dar lugar a una gran variabilidad cuantitativa y cualitativa de las especies microbianas encontradas, tanto entre diferentes individuos como en el mismo, a lo largo del tiempo (Tabla 1). También existe una serie de determinantes específicos de la colonización, dependientes tanto del huésped (receptores) como de los microorganismos (capacidad de adhesión y agregación, sinergismo, etc.) (1-3).

Tabla 1. Factores que influyen en la colonización de la cavidad oral.

Locales:
Hábitos higiénico- dietéticos
Tabaquismo
Ambiente físico-químico (humedad, pH, temperatura, potencial de
óxido-reducción, concentración de lisozima, lactoferrina)
Presencia de alteraciones anatómicas
Generales:
Edad
Estado nutricional
Tratamientos antibióticos previos y concomitantes
Hospitalización
Inmunodepresión
Embarazo y otras alteraciones hormonales
Factores genéticos y raciales

En conjunto, la boca es un ecosistema complejo y denso (>2,7 microorganismos/gramo) compuesto fundamentalmente por Streptococcus del grupo viridans y bacterias anaerobias. Los microorganismos preponderantes son Streptococcus sanguis, Streptococcus mutans, Streptococcus mitis, Streptococcus salivarius, Peptostreptococcus sp., Micrococcus sp., Enterococcus sp., Neisseria sp., Veillonella sp.,Actinomyces sp., Lactobacillus sp., Bifidobacterium sp., Corynebacterium sp., Prevotella sp., Porphyromonas sp., Fusobacterium sp., Capnocytophaga sp., Actinobacillus sp., Selenomonas sp., Eikenella sp., Campylobacter sp., Treponema sp., etc. (1-4). Aunque pueden aislarse en toda la cavidad oral, presentan una marcada predilección por determinados nichos. Así, S. sanguis, S. mutans, S. mitis y Actinomyces viscosus colonizan fundamentalmente la superficie del diente (3); S. salivarius y Veillonella sp. la lengua y la mucosa bucal (2), y Fusobacterium sp., Prevotella sp., Porphyromonas sp. y espiroquetas anaerobias la cresta gingival (2).

Actualmente está claro que no hay que erradicar los microorganismos de la flora, hecho materialmente imposible y que conduciría a la aparición de sobreinfecciones, para lograr una efectividad máxima del control y tratamiento de los procesos odontógenos, sino actuar específicamente frente a los agentes causales y restaurar el equilibrio ecológico.

¿SON ESPECÍFICAS LAS INFECCIONES ODONTÓGENAS?

La especificidad o inespecificidad de las infecciones odontógenas ha ido cambiando y evolucionado a lo largo del tiempo de acuerdo fundamentalmente con los métodos diagnósticos disponibles. En un principio, y basándose en la teoría quimioparasitaria de Miller, se pensaba que diversos microorganismos podían ser la causa de la aparición de caries dado que en la boca existen muchas especies capaces de utilizar los hidratos de carbono de la dieta y producir ácidos que desmineralizan el esmalte y la dentina. En 1924 se implicó a S. mutans y posteriormente, en 1960, se demostró que la inoculación de este microorganismo a animales gnobióticos daba lugar a la aparición de caries destructiva. Es el microorganismo acidogénico que presenta un mayor grado de implicación y se ha encontrado una correlación significativa entre sus recuentos en la placa dental y la saliva y la prevalencia e incidencia de caries. Además, se ha constatado que en las lesiones cariosas el número de S. mutans es mayor que en otros lugares y que la inmunización en animales de experimentación reduce significativamente el número de caries (5, 6).

Se acuñó el término de "placa dental bacteriana" y se pensó que cualquier microorganismo de la flora oral podía causar enfermedad, atribuyéndose la incidencia y gravedad de las lesiones a criterios meramente cuantitativos. En los años 1970 se demostró que la "cantidad" de placa no estaba directamente relacionada con la aparición y gravedad de la enfermedad, y se aceptó el carácter específico de algunos cuadros.

Se establecieron unos criterios, vigentes en la actualidad, para determinar la especificidad etiológica (7). Estos criterios son la asociación (los microorganismos causales deben hallarse más frecuentemente y en mayor cantidad en los casos de infección que en ausencia de ella), la eliminación (el tratamiento específico y correcto se acompaña de una remisión de la enfermedad), la existencia de una respuesta inmunitaria específica frente a los patógenos implicados, la demostración de factores de virulencia del microorganismo y la demostración experimental de periodontopatogenicidad en modelos animales (8, 9).

De acuerdo con estos criterios, S. mutans, Actinobacillus actinomycetemcomitans y Porphyromonas gingivalis son los agentes etiológicos de la caries y la periodontitis juvenil y del adulto, respectivamente, y se confirma la implicación de otras especies en la enfermedad periodontal (8-12) (Tabla 2).

Otro aspecto importante es el equilibrio entre las diferentes especies. En las encías sanas existe un predominio de grampositivos, fundamentalmente Actinomyces sp. y Streptococcus sp., y en la gingivitis se aprecian alteraciones en las proporciones de estas especies, con un incremento de Actinomyces sp. y una disminución del número de Streptococcus sp. (9).

INFECCIONES ODONTÓGENAS

Las infecciones odontógenas tienen las características de una infección por anaerobios: endógenas, oportunistas, polimicrobianas (se aíslan varias especies) y mixtas (aerobios, facultativos y anaerobios). Incluyen caries, enfermedad periodontal (periodontitis y gingivitis), pericoronitis, endodontitis, periimplantitis e infecciones postextracción. Cada uno de estos cuadros presenta unas características microbiológicas y clínicas diferentes (4, 5).

Caries

Es una enfermedad infecciosa crónica que determina la destrucción de las estructuras del diente. Puede afectar progresivamente al esmalte, la dentina y el cemento, evolucionando hacia una afectación de la pulpa y la destrucción total del diente, y dar lugar en algunos casos a repercusiones sistémicas (6, 13-15). La caries está ligada a ciertos microorganismos acidógenos y en concreto a S. mutans. Es una enfermedad multifactorial en la que están implicados diversos elementos, tanto del huésped como de la flora oral y de la dieta (14, 15).

El inicio de la lesión depende de la producción de ácido, que es necesaria para comenzar la desmineralización del diente, y S. mutans posee unos factores de cariogenicidad más acusados que otros componentes de la placa: es altamente acidógeno, acidófilo, capaz de seguir produciendo ácido en condiciones de pH adversas, y con capacidad para conseguir el pH adecuado para la desmineralización más rápidamente que otras especies. Además presentan una gran afinidad por la superficie del diente, a la que se adhieren mediante la producción de adhesinas (slime) (14-16).

Además se precisan unas características adecuadas de la "diana" del proceso y un ambiente propicio para el desarrollo de la lesión. Tienen un papel primordial la anatomía, la histología, el estado de maduración, la forma de implantación del diente, la cantidad y composición de la saliva (que constituye un factor de protección), la dieta (se ha demostrado una relación directa entre la caries y la ingesta de hidratos de carbono) y los hábitos higiénicos como factor primario de control (6, 14). Otros microorganismos como Lactobacillus sp. y Actinomyces sp. también parecen implicados en el avance del proceso.

Es una enfermedad prevenible, al menos en parte, mediante la vigilancia de la dieta, la administración de flúor tópicamente en forma de dentífricos y colutorios, el sellado de fisuras para impedir la acumulación de bacterias y nutrientes y el control de la placa bacteriana (6).

Enfermedad periodontal

El término enfermedad periodontal hace referencia a varias enfermedades que afectan a la mucosa gingival, el tejido conectivo de sujeción (ligamento periodontal) y el alvéolo dental. Por tanto, incluirá la gingivitis (afecta sólo a la mucosa gingival) y la periodontitis (asociada con destrucción de las estructuras de sujeción del diente o periodonto). Estas afecciones, junto con la caries, se encuentran entre las infecciones crónicas más frecuentes (5, 17, 18).

Gingivitis

Es la inflamación de los tejidos blandos que rodean al diente sin afectación del soporte periodontal. Existen diferentes tipos de gingivitis con características clínicas y microbiológicas diferentes: crónica (inducida por la placa dental), ulcerativa necrotizante (más frecuente en adolescentes que en adultos), hormonal (en la pubertad y el embarazo), farmacológica (producida por difenilhidantoína, nifedipino, ciclosporina, etc.) y asociada a enfermedades sistémicas (discrasias sanguíneas, enfermedades autoinmunitarias, diabetes, SIDA) (13, 18, 19).

La asociada a la placa dental es la más frecuente, afecta prácticamente a toda la población y evoluciona en brotes de duración e intensidad variables. Etiológicamente es inespecífica y son muchos los microorganismos que pueden estar implicados en su génesis y evolución. Es reversible y no necesariamente llega a afectar a los tejidos de sujeción del diente. Por este motivo se cuestiona su carácter de "enfermedad" e incluso se ha postulado un posible efecto beneficioso al propiciar una respuesta inmunológica local y sistémica frente a patógenos periodontales que controlará el sobrecrecimiento de estos microorganismos (17, 19).

Tabla 2. Criteros de especificidad en las periodontitis.

Asociación Eliminación Respuesta del huésped Factores de virulencia Modelos experimentales
P. gingivalis +++ +++ +++ +++ +++
A. actinomy
cetemcomitans		 +++ +++ +++ +++ +++
P. intermedia +++ ++ ++ +++ +++
F. nucleatum +++ + +++ ++ +
B. forsythus +++ + +   +
C. rectus +++ ++      
E. corrodens +++ +   + ++
P. micros +++ + +    
Selenomonas sp. +++        
Eubacterium sp. ++   ++    
Espiroquetas +++ +++ +++ +++ +

Su etiología es similar a la de las periodontitis, aunque hay diferencias que dependen de la asociación o no de los dos cuadros. En los casos de gingivitis y ausencia de periodontitis las especies implicadas con mayor frecuencia son Streptococcus anginosus, Campylobacter concisus, Treponema socranskii, Actinomyces naeslundii y S. sanguis. Cuando coexisten ambos procesos se aíslan Eubacterium sp., Fusobacterium sp., Peptostreptococcus sp., Prevotella intermedia, Selenomonas sputigena, Campylobacter rectus y Treponema sp. (13, 18, 20).

La forma más agresiva y dolorosa es la gingivitis ulcerativa necrotizante aguda, que cursa con destrucción de las papilas interdentales y del borde gingival, siendo P. intermedia y los treponemas orales los agentes causales habituales (13, 17, 19, 21).

Periodontitis

Se produce una pérdida del ligamento periodontal y una reabsorción del alvéolo dentario que conducen, en último término, a la pérdida del diente. Es la causa más frecuente de pérdida de piezas dentarias en los adultos (18). La periodontitis puede ser activa (progresiva) o inactiva (quiescente) (22) y la clasificación más aceptada se basa en el grupo de edad afectado y combina criterios de extensión de las lesiones y curso evolutivo (23) (Tabla 3).

Tabla 3. Clasificación de las periodontitis (23).
1) Periodontitis del adulto
2) Periodontitis precoz
a) Prepuberal (generalizada/localizada)
b) Juvenil (generalizada/localizada)
c) Rápidamente progresiva
3) Periodontitis asociada a enfermedad sistemática
(síndrome de Down, diabetes tipo I, infección por VIH)
4) Periodontitis ulcerativa-necotrizante
5) Periodontitis refractaria

La causa primaria es la acumulación de microorganismos en la superficie del diente y bajo la encía (14, 17, 21, 24-26). En los estudios realizados sobre las zonas afectadas y adyacentes (sin alteraciones) se comprueba que en las primeras existe un predominio de gramnegativos anaerobios o facultativos y en las zonas sanas la flora predominante es grampositiva (Actinomyces sp., Streptococcus sp.) (7). Sólo unas pocas especies son capaces de producir enfermedad y además muchos de estos microorganismos se encuentran en personas sanas, aunque en menores recuentos (18). Desde el punto de vista microbiológico, en la enfermedad periodontal activa se detecta una alteración del equilibrio de la flora con incremento de patógenos potenciales y disminución de especies "protectoras" (27). Se ha demostrado la existencia de transmisión familiar en A. actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus, C. rectus, P. gingivalis y P. intermedia (26, 28).

En la destrucción de los tejidos periodontales intervienen varios factores y mecanismos, como el acúmulo de productos bacterianos [enzimas histolíticas (colagenasa, hialuronidasa, condroitinsulfatasa, fosfolipasas...), endotoxinas, exotoxinas (leucotoxina de A. actinomycetemcomitans), iones, ácidos grasos de cadena corta...]. El daño tisular también puede producirse de forma indirecta, a través de los mecanismos defensivos del huésped. Algunos microorganismos como A. actinomycetemcomitans y Capnocitophaga sp. poseen factores que inhiben la proliferación de los fibroblastos y por tanto impiden la reparación tisular (14, 26).

Periodontitis del adulto

Los microorganismos implicados son numerosos (Tabla 4) (8, 14, 24, 29). Recientemente se han descrito nuevas especies (Lactobacillus uli, Prevotella nigrescens) y géneros (Atopobium) en los sacos periodontales, aunque su significación clínica es incierta (30). Otras especies como Streptococcus oralis, Actinomyces sp. y Veillonela parvula se han aislado de zonas inactivas y quizás desempeñan un papel protector (31). De todas ellas, P. gingivalis es la implicada de una forma más clara, ya que cumple todos los criterios de determinación etiológica específica (8).

Tabla 4. Etiología de la periodontitis.
1) Periodontitis del adulto:
P. gingivalis
P. intermedia
C. rectus
B. forsythus
A. acinomycetemcomitans
Eubacterium sp.
Capnocitophaga sp.
Mycoplasma sp.
Fusobacterium sp.
Treponema sp.
Peptostreptococcus sp.
S. sputigena
E. corrodens
4) Periodontitis rápidamente:
progresiva:
A. actinomycetemcomitans
P. gingivalis
P. intermedia
5) Periodontitis refractaria:
B. forsythus
P. melaninogenica
C. rectus
S. intermedius
P. intermedia
P. gingivalis
A. actinomycetemcomitans
2) Periodontitis prepuberal:
A. actinomycetemcomitans
P. gingivalis
P. intermedia
S. sputigena
E. corrodens
6) Periodontitis ulcerativa:
necrotizante:
P. intermedia
Treponema sp.
Fusobacterium nucleatum
Leptotrichia buccalis
Selenomonas sp.
P. melaninogenica
3) Periodontitis juvenil:
A. actinomycetemcomitans
P. gingivalis
Eubacterium sp.
Fusobacterium sp.

Periodontitis precoz

1) Periodontitis prepuberal: Aparece después de la erupción de la primera dentición. Es una forma agresiva que conduce a la destrucción rápida de las estructuras del periodonto (9, 18-21). El agente etiológico más importante es A. actinomycetemcomitans, aunque también están implicados P. intermedia, P. gingivalis, S. sputigena y Eikenella corrodens (14, 25, 32) (Tabla 4). En su patogenia es importante la aparición de una disfunción leucocitaria atribuida inicialmente a una alteración genética. Sin embargo, la eliminación de A. actinomycetemcomitans reduce el defecto leucocitario, hecho que sugiere que la infección puede ser la desencadenante de dicha disfunción (19, 32). Recientemente se ha demostrado que A. actinomycetemcomitans produce una leucotoxina (9).

2) Periodontitis juvenil: La periodontitis juvenil, al igual que la prepuberal, es una forma agresiva y destructiva que conduce rápidamente a la pérdida del hueso alveolar. La implicación de A. actinomycetemcomitans es clara (10). Los pacientes presentan tasas muy elevadas de anticuerpos y se ha demostrado la transmisión familiar (28). Otras especies implicadas, pero con mucha menor frecuencia, son P. gingivalis, Eubacterium sp. y Fusobacterium sp. (14, 21) (Tabla 4). Aunque se ha descrito un componente genético que parece incluir un defecto en la función quimiotáctica de los leucocitos polimorfonucleares (33), está por determinar la participación de A. actinomycetemcomitans en la disfunción leucocitaria. La forma más común es la localizada, que afecta fundamentalmente a los primeros molares y/o incisivos. La forma generalizada afecta a la mayor parte de los dientes (21).

3) Periodontitis rápidamente progresiva: La edad de comienzo se extiende desde la pubertad hasta aproximadamente los 30 años. Se caracteriza por un avance rápido de las lesiones y un elevado componente de destrucción tisular. Los agentes etiológicos implicados son A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis y P. intermedia (34) (Tabla 4).

Periodontitis refractaria

Se caracteriza por una ausencia de respuesta al tratamiento. Las especies asociadas son B. forsythus, P. melaninogenica, C. rectus, Streptococcus intermedius, P. intermedia, P. gingivalis, A. actinomycetemcomitans y E. corrodens (35, 36) (Tabla 4).

Periodontitis ulcerativa necrotizante

Se produce como consecuencia de brotes recidivantes de gingivitis ulcerativa necrotizante. Los agentes etiológicos más destacados son P. intermedia y Treponema sp. (21) (Tabla 4).

Periodontitis asociada a enfermedades sistémicas

La etiología de las infecciones de la cavidad oral en pacientes inmunodeprimidos presenta algunas características específicas, pero en conjunto es similar a la de los sujetos inmunocompetentes. Sin embargo, frecuentemente se complican por sobreinfección con enterobacterias (Klebsiella sp.), Enterococcus sp., Clostridium sp., Bacteroides fragilis, Fusobacterium sp. y Candida sp. El papel de estos microorganismos y de Lactobacillus acidophilus, Streptococcus oralis y Fusobacterium sp. no está totalmente aclarado. En pacientes con SIDA es frecuente aislar C. rectus y parece ser un importante patógeno o un indicador de enfermedad periodontal (37, 38).

Otras infecciones odontógenas

Pericoronaritis

Es la infección de los tejidos que rodean a un diente parcialmente erupcionado. Generalmente afecta a los terceros molares y en especial a los inferiores. Esta entidad comparte muchas características clínicas y microbiológicas con la enfermedad periodontal (21).

Endodontitis

Este término define a las infecciones de la pulpa dental. Los microorganismos colonizantes dependen en gran medida de las condiciones de los tejidos de la pulpa (normal, necrótica...) y pueden proceder de la boca o de focos localizados a distancia, por diseminación hematógena. En los abscesos se aíslan P. gingivalis, P. intermedia, Peptostreptococcus sp., Porphyromonas endodontalis y S. anginosus, mientras que un gran número de especies (aerobias, anaerobias y facultativas grampositivas y gramnegativas) pueden encontrarse si la infección se produce sobre una pulpa necrótica (19).

Periimplantitis

Se produce tras la colocación de implantes con el fin de sustituir piezas extraídas. Las características microbiológicas son similares a las de la periodontitis, estando implicados A. actinomycetemcomitans, P. intermedia y P. gingivalis, Capnocitophaga sp., C. rectus y E. corrodens fundamentalmente (19). En ocasiones, el uso prolongado de antibióticos por vía sistémica y las irrigaciones con clorhexidina pueden provocar un cambio en la etiología, pudiéndose aislar enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans y Staphylococcus sp. entre otros (21).

TRATAMIENTO

En todas las infecciones de la cavidad oral, el primer paso terapéutico es el desbridamiento que, por lo general, es suficiente en las caries, la gingivitis y las periodontitis inactivas en las que el tratamiento antibiótico no está indicado (19).

En el control de las periodontitis, el tratamiento con antimicrobianos es en muchas ocasiones controvertido y se cuestionan las ventajas a largo plazo que puede suponer en relación con el tratamiento mecánico (39-42), ya que la eliminación de los microorganismos puede no lograr ningún efecto, pues al ser un proceso endógeno parece inevitable la recolonización de las cavidades si éstas no se eliminan mecánica y quirúrgicamente. Además debería ser un tratamiento continuo y costoso y que podría seleccionar resistencias. Por el contrario, sí está indicado en las periodontitis activas (21, 43).

Cuando está indicado el tratamiento mecánico es necesario realizar un seguimiento con el fin de evaluar la progresión. Si las lesiones siguen avanzando se debe asociar un tratamiento antimicrobiano por vía sistémica o local (44, 45). Es conveniente asociar colutorios con agentes antisépticos como la clorhexidina (46).

Tratamiento antibiótico

Está indicado en las formas precoces de la enfermedad periodontal (periodontitis juveniles, prepuberales y rápidamente progresivas) y en las periodontitis del adulto que no se controlan con tratamiento mecánico, siendo controvertido en las periimplantitis. Deberá ir dirigido específicamente contra P. gingivalis, P. intermedia y A. actinomycetemcomitans (47, 48). En las infecciones piógenas lo más importante es el drenaje y la eliminación de los tejidos necróticos. Los antibióticos están indicados para controlar la extensión local y prevenir la diseminación hematógena. Es especialmente importante en pacientes inmunodeprimidos por la existencia de un mayor riesgo de extensión y diseminación.

Existe una serie de condicionantes a la hora de elegir el antibiótico adecuado para el tratamiento de las periodontitis, fundamentalmente por las características de la placa subgingival (49, 50):

– Los microorganismos están incluidos en un biofilm que dificulta el acceso de los antibióticos. Además existen marcadas fluctuaciones en las concentracciones del antimicrobiano, lo que dificulta el mantenimiento de unas concentraciones adecuadas durante el tiempo necesario.

– Es conveniente preservar el equilibrio de la flora, para lo cual es necesario tener un amplio conocimiento de los microorganismos que la constituyen y sus implicaciones en la patogenia de la enfermedad.

– Las penicilinas podrían, en teoría, ser una buena elección, pero la resistencia por producción de betalactamasas en Bacteroides sp. y Prevotella sp. limita su utilización. El tratamiento es empírico y clásicamente se realiza con tetraciclinas, clindamicina, metronidazol asociado a espiramicina y amoxicilina/ácido clavulánico.

En las periodontitis prepuberal y juvenil el agente etiológico más importante es A. actinomycetemcomitans.

Tabla 5. Patrón de sensibilidad de A. actinomycetemcomitans (51, 52).
Generalmente
sensible (>90% S)		 A menudo
sensible (50%-80 S) 		Raramente
sensible (<30% S)		 Sensibilidad
variable
Cefalosporinas Penicilina Penicilinas isoxazólicas Nuevos macrólidos
Aminoglucósidos Ampicilina Vancomicina  
Penicilinas de amplio espectro Amoxicilina Eritromicina
Rifampicina   Clindamicina
Tetraciclinas  
Cloranfenicol
Trimetoprima-sulfametoxazol
Ciprofloxacino
Amoxicilina/ácido clavulánico

El patrón de sensibilidad se encuentra recogido en la Tabla 5 (51, 52).El tratamiento de elección son las tetraciclinas. Además de su acción antibacteriana tienen acción antiinflamatoria, inhiben la colagenasa y la reabsorción ósea y tienen capacidad de promover la unión de los fibroblastos a la superficie del diente (53). Pueden administrarse por vía oral, consiguiéndose en el líquido gingival concentraciones cinco veces superiores a las séricas, o localmente en forma de parches, con lo que se eliminan algunos de los efectos indeseables que están asociados a su administración sistémica, como efectos secundarios (coloración permanente de los dientes en menores de 9 años), interacciones, sobreinfecciones y alteraciones de la flora intestinal (49, 54). Algunos de estos problemas podrían minimizarse si los nuevos derivados de las tetraciclinas, las glicilciclinas, se introducen en clínica (55). Sin embargo, el desarrollo de resistencias en bacilos gramnegativos pigmentados anaerobios puede limitar su utilización empírica (56).

Como tratamientos alternativos pueden utilizarse cotrimoxazol y ciprofloxacino.

P. gingivalis y P. intermedia son los agentes etiológicos más importantes en las periodontitis del adulto. La espiramicina más metronidazol y la amoxicilina/ácido clavulánico constituyen las pautas de elección debido a la amplia experiencia que se tiene con estos antimicrobianos y a la ausencia de resistencias. Como tratamiento alternativo pueden utilizarse clindamicina, tetraciclinas y macrólidos. Es necesario tener en cuenta que se ha incrementado en los últimos años la resistencia a clindamicina (57, 58).

En los pacientes con infeccion por VIH el tratamiento de elección es ciprofloxacino por su espectro de actividad (incluye enterobacterias y C. rectus) y por su perfil farmacocinético (37, 59).

En otros cuadros como pulpitis, abscesos periodontales, pericoronitis y alveolitis puede ser necesario administrar antibióticos. El tratamiento de elección es amoxicilina/ ácido clavulánico y como alternativa clindamicina (en ocasiones puede administrarse eritromicina). En la gingivitis ulcerativa necrotizante el metronidazol es el antimicrobiano de elección (2).

PERSPECTIVAS TERAPÉUTICAS

Las innovaciones terapéuticas (Tabla 6) más importantes en el tratamiento de las infecciones odontógenas derivan de:

1) La vía de administración: tanto las tetraciclinas como el metronidazol pueden administrarse de forma tópica. De esta manera se solventan los posibles efectos indeseables de su administración sistémica (10).

Tabla 6. Perspectivas terapéuticas.
Vía de administración: Tópica: Tetraciclina
                  Metronidazol
Nuevas moléculas: Tetraciclina ­> glicilciclinas
Nuevos grupos: ¿Macrólidos?
  Quinolonas ­> SIDA
Nuevas asociaciones:                 ¿Eficacia?
  Roxitromicina + metronidazol
Claritromicina + metronidazol
Azitromicina + metronidazol
Diritromicina + metronidazol
Amoxicilina + metronidazol
Ciprofloxacino + metronidazol

La colocación en la bolsa o cavidad periodontal permite un buen acceso del antibiótico a planos más profundos (placa subgingival) y el mantenimiento de concentraciones adecuadas durante el tiempo suficiente. En estudios realizados con fibras de acetato de celulosa, que liberan lentamente tetraciclina, se han conseguido resultados clínicos favorables (60). Las principales ventajas de la administración tópica de los antimicrobianos son una disminución de los efectos secundarios, menores índices de intolerancia, descenso del número de sobreinfecciones y mínimas alteraciones de la flora.

2) La incorporación de nuevas moléculas al arsenal terapéutico, como las nuevas tetraciclinas (glicilciclinas) (55).

3) La introducción de otros antimicrobianos, fundamentalmente quinolonas (en pacientes con infección por el VIH) y macrólidos (37, 52, 57, 58). A pesar de existir algunos ensayos con estos últimos, resultan hasta el momento insuficientes para poder valorar su utilidad. Además, la sensibilidad in vitro de A. actinomycetemcomitans y otros patógenos de la cavidad oral es variable y los parámetros farmacocinéticos obtenidos no son uniformes en las diferentes publicaciones, y la eficacia clínica también es controvertida (52, 57, 58, 61, 62).

4) Nuevas asociaciones, como nuevos macrólidos, ciprofloxacino o betalactámicos asociados a metronidazol. Estas perspectivas deberán confirmarse en un futuro, pues los datos existentes son insuficientes (57, 58, 63-65).

BIBLIOGRAFÍA

  1. Geddes, D.A.M., Jenkins, G.N. Intrinsic and extrinsic factors influencing the flora of the mouth. En: Skinner, F.A., Carr, J.G. (Eds.). The normal microbial flora of the mouth. Academic Press, London 1974; 85.
  2. Hardie, J. Microbial flora of the oral cavity. En: Schuster, G.S. (Ed.). Oral microbiology and infectious disease. Williams & Wilkins, Baltimore 1983; 162.
  3. Schuster, G.S. The microbiology of oral and maxilofacial infections. En: Topazian, R.G., Goldberg, M.H. (Eds.). Oral and maxilofacial infections. 2a ed. W.B. Saunders, Filadelfia 1987; 33.
  4. Chow, A.W. Infections of the oral cavity, neck and head. En: Mandell, G.L., Bennett, J.E., Dolin, R. (Eds.). Principles and practice of infectious diseases. 4a ed. Churchill Livingstone, Nueva York 1995; 705- 740.
  5. Bascones, A., Manso, F.J. Infecciones orofaciales. Diagnóstico y tratamiento. 1a ed. Ediciones Avances Médico-Dentales, Madrid 1994.
  6. Shaw, J.H. Causes and control of dental caries. New Engl J Med 1987; 317: 996-1004.
  7. Socransky, S.S. Criteria for the infectious agents in dental caries and periodontal disease. J Clin Periodontol 1979; 6: 16-21.
  8. Socransky, S.S., Haffajee, A.D. The bacterial etiology of periodontal disease: Current concepts. J Periodontol 1992; 63: 322-331.
  9. Williams, R.C. Periodontal diseases: Gingivalis, juvenile, periodontitis, adult periodontitis. En: Remington, J.S., Swartz, M.N. (Eds.). Current clinical topics in infectious diseases no 13. Blackwell Scientific Publications, Boston 1989; 146-163.
  10. Slots, J., Listgarten, M.A. Bacteroides gingivalis, Bacteroides intermedius and Actinobacillus actinomycetemcomitans in human periodontal diseases. J Clin Periodontol 1988; 15: 85-93.
  11. Slack, R.C.B. Topical use of antimicrobial agents. En: Greenwood, D. (Ed.). Antimicrobial chemotherapy, 3a ed. Oxford University Press, Oxford 1995; 387-394.
  12. van der Weijden, G.A., Timmerman, M.F., Rejerse, E., Wolffe, G.N., van Winkelhoff, A.J., van der Velden, U. The prevalence of A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis and P. intermedia in selected subjects with periodontitis. J Clin Periodontol 1994; 21: 583-588.
  13. Baca García, P., Liébana Ureña, J. Microbiología de la caries dental. En: Liébana Ureña, J. (Ed.). Microbiología oral, 1a ed. McGraw-Hill-Interamericana de España, Madrid 1995; 447-462.
  14. Miller, C.H. Periodontal microbiology. En: Willett, N.P., White, R.R., Rosen, S. (Eds.). Essential dental microbiology, 1a ed. Appleton & Lange, Connecticut 1991; 357-384.
  15. Schachtele, C.F. Dental caries. En: Schuster, G.S. (Ed.). Oral microbiology and infectious diseases, 3a ed. BC Decker, Inc., Filadelfia 1990; 479-515.
  16. Rosen, S. Dental caries. En: Willett, N.P., White, R.R., Rosen, S. (Eds.). Essential dental microbiology, 1a ed. Appleton & Lange, Connecticut 1991; 341-356.
  17. Hirsch, R.S., Clarke, N.G. Infection and periodontal diseases. Rev Infect Dis 1989; 11: 707-715.
  18. Williams, R.C. Periodontal disease. New Engl J Med 1990; 322: 373-382.
  19. Tanner, A., Stillman, N. Oral and dental infections with anaerobic bacteria: Clinical features, predominant pathogens, and treatment. Clin Infect Dis 1993; 16 (Suppl. 4): 304-309.
  20. Moore, L.V.H., Moore, W.E.C., Cato, E.P. Bacteriology of human gingivitis. J Dent Res 1987; 66: 989-995.
  21. Noguerol Rodríguez, Liébana Ureña, J., Castillo Pérez, A.M. Microbiología periodontal y periimplantaria. En: Liébana Ureña, J. (Ed.). Microbiología oral, 1A ed. McGraw-Hill-Interamericana de España, Madrid 1995; 463-492.
  22. Goodson, J.M., Tanner, A.C.R., Haffajee, A.D., Sornberger, G.C., Sokransky, S.S. Patterns of progression and regression of advanced destructive periodontal disease. J Clin Periodontol 1982; 9: 472-481.
  23. Nevins, M., Becker, W., Kornman, K. (Eds.). Proceedings of the World Workshop in Clinical Periodontics. American Academy of Periodontology, Chicago 1989; I: 23-24.
  24. Dzink, J.L., Sokransky, S.S., Haffajee, A.D. The predominant cultivable microbiota of active and inactive lesions of destructive periodontal disease. J Clin Periodontol 1988; 15: 316-323.
  25. Watanabe, K. Prepuberal periodontitis: A review of diagnostic criteria, pathogenesis, and differential diagnosis. J Periodont Res 1990; 25: 31-48.
  26. Zambon, J.J., Grossi, S., Dunford, R., Haraszthy, V.I., Preus, H., Genco, R.J. Epidemiology of subgingival bacterial pathogens in periodontal disease. En: Genco, R., Hamada, S., Lehner, T., McGhee, J., Mergenhagen, S. (Eds.). Molecular Pathogenesis of Periodontal Disease, 1a ed. ASM Press, Washington 1994; 3-12.
  27. Hillman, J.D., Socransky, S.S. Bacterial interference in the oral ecology of Actinobacillus actinomycetemcomitans and its relationship to human periodontitis. Arch Oral Biol 1982; 27: 75-77.
  28. Gunsolley, J.C., Ranney, R.R., Zambon, J.J., Burmeister, J.A., Schenkein, H.A. Actinobacillus actynomitemcomitans in families afflicted with periodontitis. J Periodontol 1990; 61: 643-648.
  29. Moore, W.E.C., Moore, L.H., Ranney, R.R., Smibert, R.M., Burmeister, J.A., Schenkein, H.A. The microflora of periodontal sites showing active destructive progression. J Clin Periodontol 1991; 18: 729-739.
  30. Jousimies-Somer, H. Recent taxonomic changes among anaerobic bacteria. The secret pathogens. J Clin Anaerob Infect 1995; 1: 16-21.
  31. Haffajee, A.D., Socransky, S.S., Smith, C., Dibart, S. Microbial risk indicators for periodontal attachment loss. J Periodont Res 1991; 26: 293-296.
  32. Crossner, C.G., Carlson, J., Sjodin, B. Periodontitis in the primary dentition associated with Actinobacillus actinomycetemcomitans infection and leukocyte dysfunction: A 3 1/2 year follow-up. J Clin Periodontol 1990; 17: 264-267.
  33. Zambon, J.J. Actinobacillus actinomycetemcomitans in human periodontal disease. J Clin Periodontol 1985; 12: 1-20.
  34. Kamma, J.J., Nakou, M., Manti, F.A. Predominant microflora of severe, moderate and minimal periodontal lesions in young adults with rapidly progressive periodontitis. Periodontal Res 1995; 30: 66-72.
  35. Listgarten, M.A., Lai, C.H., Young, V. Microbial composition and pattern of antibiotic resistance in subgingival microbial samples from patients with refractory periodontitis. J Periodontol 1993; 64: 155-161.
  36. Magnusson, I., Marks, R.G., Clark, W.B., Walker, C.B., Low, S.B., McArthur, W.P. Clinical, microbiological and immunological characteristics of subjects with "refractory" periodontal disease. J Clin Periodontol 1991; 18: 291-299.
  37. Rams, T.E., Feik, D., Slots, J. Campylobacter rectus in human periodontitis. Oral Microbiol Immunol 1993; 8: 230-235.
  38. Zambon, J.J., Reynolds, H.S., Genco, R.J. Studies of the subgingival microflora in patients with acquired immunodeficiency syndrome. J Periodontol 1990; 61: 699-704.
  39. Jeffcoat, M.K. Prevention of periodontal diseases in adults: Strategies for the future. Prev Med 1994; 23: 704-708.
  40. Slots, J., Rams, T.E. Antibiotics in periodontal therapy: Advantages and disadvantages. J Clin Periodontol 1990; 17: 479-493.
  41. Socransky, S.S., Haffajee, A.D. Effect of therapy on periodontal infections. J Periodontol 1993; 64: 754-759.
  42. van Palestein Helderman, W.H. Is antibiotic therapy justified in the treatment of human chronic inflammatory periodontal disease? J Clin Periodontol 1986; 13: 932-938.
  43. Lavanchy, D.L., Bickel, M., Baehni, P.C. The effect of plaque control after scaling and root planing on the subgingival microflora in human periodontitis. J Clin Periodontol 1987; 14: 295-299.
  44. Wikstrom, M., Renvert, S., Johnson, T., Dahlen, G. Microbial associations in periodontitis sites before and after treatment. Oral Microbiol Immunol 1993; 8: 213.
  45. Külekçi, G., Gökbuget, A., Cintan, S., Tunçel, T. Spiramycin gel in the treatment of adult periodontitis. En: Duerden, B.I., Wade, W.G., Brazier, J.S., Eley, A., Wren, B., Hudosn, M.J. (Eds.). Medical and dental aspects of anaerobes. Sci Rev Green Lane, UK 1995; 295-305.
  46. Järvinen, H., Tenovuo, J., Huovinen, P. In vitro susceptibility of Streptococcus mutans to chlorhexidine and six other antimicrobial agents. Antimicrob Agents Chemother 1993; 37: 1158-1159.
  47. Shordone, L., Barone, A., Ramaglia, L., Ciaglia, R.N., Iacono, V.J. Antimicrobial susceptibility of periodontopathic bacteria associated with failing implants. J Periodontol 1995; 66: 69-74.
  48. Steenbergen, T.J.M., Van Winkelhoff, A.J., de Graff, F. Antibiotics in oral anerobic infections. En: Duerden, B.I., Wade, W.G., Brazier, J.S., Eley, A., Wren, B., Hudosn, M.J. (Eds.). Medical and dental aspects of anaerobes. Sci Rev Green Lane, UK 1995; 261-267.
  49. Hancock, E.B., Newell, D.H. Antimicrobials in periodontal practice. Dent Clin North Am 1994; 38: 719-731.
  50. Wilson, M. Laboratory assessment of antimicrobial agents for the treatment of chronic periodontitis. Microbial Ecology in Health and Disease 1993; 6: 143-145.
  51. Kaplan, A.H., Weber, D.J., Oddone, E.Z., Perfect, J.R. Infection due to Actinobacillus actinomycetemcomitans: 15 cases and review. Rev Infect Dis 1989; 11: 46-63.
  52. Kitzis, M.D., Goldstein, F.W., Miégi, M., Acar, J.F. In vitro activity of azithromycin against various Gram-negative bacilli and anaerobic bacteria. J Antimicrob Chemother 1990; 25 (Suppl. A): 15-18.
  53. Seymour, R.A., Heasman, P.A. Tetracyclines in the management of periodontal diseases. A review. J Clin Periodontol 1995; 22: 22-35.
    54. <
  54. Frandsen, E.V., Sander, L., Arnbjerg, D., Theilade, E. Effect of local metronidazole application on periodontal healing following guided tissue regeneration. Microbiological findings. J Periodontol 1994; 65: 921-928.
  55. Testa, R.T., Petersen, P.J., Jacobus, N.V., Sum, P.E., Lee, V.J., Tally, F.P. In vitro and in vivo antibacterial activities of the glycylcyclines, a new class of semisynthetic tetracyclines. Antimicrob Agents Chemother 1993; 37: 2270-2277.
  56. Olsvik, B., Tenover, F.C. Tetracicline resistance in periodontal pathogens. Clin Infect Dis 1993; 16 (Suppl. 4): 310-313.
  57. Lo Bue, A.M., Sammartino, R., Chisari, G., Gismondo, M.R., Nicoletti, G. Efficacy of azithromycin compared with spiramycin in the treatment of odontogenic infections. J Antimicrob Chemother 1993; 31 (Suppl. E). 119-127.
  58. Sasaki, J. Clinical evaluation of roxithromycin in odontogenic orofacial infections. J Antimicrob Chemother 1987; 20 (Suppl. B): 167-170.
  59. Slots, J., Feik, D., Rams, T.E. Prevalence and antimicrobial susceptibility of Enterobacteriaceae, Pseudomonadaceae and Acinetobacter in human periodontitis. Oral Microbiol Immunol 1990; 5: 149-154.
  60. Tonetti, M.S., Giovanpaolo, P.P., Cortellini, P. Principles and clinical applications of periodontal controlled drug delivery with tetracycline fibers. Int J Periodont & Rest Dent 1994; 14: 421-435.
  61. Sasaki, J., Kameko, A., Takai, H., Ikeshima, K., Oomura, H., Shiiki, K., Uematsu, M., Morihana, T., Tomita, F., Hisano, Y. Clinical evaluation of roxithromycin in odontogenic infections. Jpn J Antibiot 1989; 42: 1233-1255.
  62. Deffez, J.P., Scheimberg, A., Rezvani, Y. Multicenter double-blind study of the efficacy and tolerance of roxithromycin versus erythromycin ethylsuccinate in acute orodental infections in adults. Odontogenic Infections Study Group. Diagn Microbiol Infect Dis 1992; 15: S133-S137.
  63. Rams, T.E., Feik, D., Slots, J. Ciprofloxacin/metronidazole treatment of recurrent adult periodontitis. J Dent Res 1992; 71: 319.
  64. Pavicic, M.J.A.M.P., van Winkehold, A.J., de Graaff, J. In vitro susceptibilities of Actinobacillus actinomycetemcomitans to a number of antimicrobial combinations. Antimicrob Agents Chemother 1992; 36: 2634-2638.
  65. van Winkelhoff, A.J., Tijhof, C.J., de Graaff, J. Microbiological and clinical results of metronidazole plus amoxycillin therapy in Actinobacillus actinomycetemcomitans-associated periodontitis. J Periodont 1992; 63: 52-57.


Índice