Consumo de antifúngicos de uso tópico en España
L. Alou Cervera1, J.R. Maestre Vera2, R. Moreno Úbeda3
y Grupo para el Estudio del Consumo de Antimicrobianos en España
1Departamento de Microbiología I, Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid;
2Departamento de Microbiología, Hospital del Aire, Madrid; 3GlaxoSmithKline, Madrid
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RESUMEN Los antifúngicos tópicos se utilizan para el tratamiento de micosis superficiales. En la actualidad se está produciendo un aumento en el consumo de estos fármacos en España, que ha pasado de 8 millones de unidades en 1992 a 10,8 millones en 2000, representando un 65% del consumo total de antifúngicos. Esto supone pasar de un gasto de 4000 millones de pesetas en 1992 a 6000 millones de pesetas en 2000, lo que representa un 52,4% del gasto total en antifúngicos. Dentro de los antifúngicos tópicos, el más consumido es ketoconazol, con un 27%, seguido por clotrimazol y miconazol, con un 17% y un 14%, respectivamente. En este mercado, acaparado por los azoles, se puede observar en los últimos años un descenso en el consumo de sertaconazol, flutrimazol y ketoconazol, en beneficio de otro tipo de antifúngicos como ciclopirox, que alcanza en la actualidad un 4,9%. Otros tipos de antifúngicos tópicos se consumen en menor proporción, como terbinafina (2,1%), nistatina (1,4%), amorolfina (1,3%) y naftifina (1,3%). Palabras clave: Antifúngicos tópicos - Consumo Use of topical antifungal agents in Spain SUMMARY Topical antifungal agents are used in the treatment of superficial mycotic infections. In recent years there has been an important increase in their use in Spain (from 8 millon packs in 1992 to 10.8 millon packs in 2000). This figure represents 65% of the overall use of antifungal agents. Ketoconazole is the most used topical antifungal agent (27%), followed by clotrimazole (17%) and miconazole (14%). However, a decrease in the use of some azoles, such as sertaconazole, flutrimazole and ketoconazole has been observed in recent years. Other less used antifungal agents include: terbinafine (2.1%), nistatine (1.4%), amorolfine (1.3%) and naftifine (1.3%). Key words: Topical antifungal agents - Use Aunque el primer agente con actividad antifúngica, la griseofulvina, fue aislada en 1939 y los primeros azoles y polienos se descubrieron en 1944 y 1949, respectivamente, no fue hasta 1958 cuando la griseofulvina oral y el primer azol tópico estuvieron disponibles para su uso clínico. En 1969 aparecieron dos azoles tópicos, el miconazol y el clotrimazol, seguidos por el econazol en 1974. Más tarde, en 1978, se dispuso de la amorolfina. En las últimas décadas se siguieron desarrollando nuevas moléculas, como ciclopirox olamina, nistatina entre los polienos, ketoconazol, fluconazol e itraconazol entre los azoles, y naftifina y terbinafina entre las alilaminas (1). En la actualidad los azoles, con 15 moléculas comercializadas en el mundo, representan la familia de antifúngicos más utilizada y la más estudiada. Los azoles impiden la síntesis del ergosterol, principal componente de las membranas de los hongos, equivalente al colesterol humano. Dentro de los azoles hay dos grupos importantes según presenten dos o tres nitrógenos en el anillo, y se clasifican como imidazoles (clotrimazol, ketoconazol, miconazol, etc.) y triazoles (itraconazol y fluconazol), respectivamente (2). Con la excepción del ketoconazol, los imidazoles son de aplicación tópica, por lo que su uso está limitado al tratamiento de las micosis superficiales, mientras que los triazoles tienen diversas aplicaciones en el tratamiento de las infecciones sistémicas y superficiales. En todo caso, los azoles que más se utilizan en el tratamiento tópico de las infecciones fúngicas superficiales son los imidazoles. En la actualidad existen diez imidazoles comercializados en España para el tratamiento tópico de estas infecciones: clotrimazol, miconazol, econazol, tioconazol, ketoconazol, bifonazol, oxiconazol, sertaconazol, fenticonazol y flutrimazol. Respecto al resto de los grupos, se encuentran comercializados en España para uso tópico la nistatina, ciclopirox olamina, naftifina, terbinafina y amorolfina. En general, los antifúngicos tópicos se emplean para las infecciones más leves, mientras que los antifúngicos sistémicos se utilizan para las infecciones fúngicas más graves y extensas. Así, el tratamiento tópico es útil en muchas infecciones fúngicas superficiales localizadas, que incluyen dermatofitosis y candidiasis. Sin embargo, este tipo de tratamiento no siempre tiene éxito en casos de onicomicosis y tinea capitis, y no resulta útil en las micosis subcutáneas. La eficacia de los agentes tópicos en las micosis superficiales no sólo depende del patógeno causal, el tipo de lesión y el mecanismo de acción del fármaco, sino de la viscosidad, hidrofobicidad y pH de la formulación. A veces la penetración en las lesiones es pobre y resulta últil la eliminación de la queratina parasitada, asociada a la terapia tópica, para facilitar la acción del antifúngico aplicado. En la presente revisión pretendemos determinar el consumo de antifúngicos en España a partir de los datos de consumo extrahospitalario y de estudios de prevalencia de uso en el medio hospitalario. Con datos del IMS (Intercontinental Marketing Service) (3), que registran el consumo extrahospitalario con alto grado de fiabilidad, se ha analizado el consumo registrado tanto en unidades (envases de venta) como en valores (precio de venta en pesetas). Para los datos hospitalarios se ha utilizado el informe del estudio EPINE, que recoge la prevalencia de uso en más de 200 hospitales y más de 50.000 pacientes (4). Los grupos terapéuticos de antifúngicos contemplados por el IMS (3) son, por productos, los estomatológicos (A1B), dermatológicos-tópicos (D1A), ginecológicos (G1B) y antiinfecciosos sistémicos (J2A). Los antifúngicos tópicos se presentan en diversas formulaciones, como gel, polvo, crema, solución al 1% o 2%, lacas, etc. (Tabla 1). Como se puede ver en la Fig. 1, en los últimos años los antifúngicos tópicos son los más consumidos, lo que supone el 65% (10,8 millones de unidades) del consumo total de antifúngicos. Después les siguen los antifúngicos ginecológicos con aproximadamente un 14%, los sistémicos con un 10% y los bucales con un 9%. Estación de los porcentajes no ha variado en los últimos años. Por el contrario, la correlación de unidades y el valor de los antifúngicos (en millones de pesetas) muestra claramente que el precio medio de los antifúngicos sistémicos es superior al del resto de los antifúngicos (Fig. 2). Así, si hablamos de gasto en antifúngicos en el año 2000, el grupo que produce un mayor gasto sigue siendo el de los tópicos, con un 52,4% del total, pero el segundo grupo en cuanto a mayor gasto es el de los antifúngicos sistémicos, con un 35,8%, a diferencia de lo que sucede cuando se analizan por unidades.
Figura 1. Consumo en España de los diferentes grupos de antifúngicos. Datos de 2001, extrapolados tomando como referencia los obtenidos hasta junio.
Figura 2. Gasto antifúngico en el año 2000. Comparación entre las unidades y el valor de los antifúngicos (en millones de pesetas). En la comunidad, el consumo del grupo D (tópicos) ha aumentado en los últimos años, de ocho millones de unidades en 1992 a 10,8 millones de unidades en 2000 (Fig. 3), y de un valor aproximado correspondiente de 4000 millones de pesetas en 1992 a 6000 millones de pesetas en 2000. Por otra parte, los antimicóticos sistémicos del grupo J alcanzan 1,5 millones de unidades, con un valor superior a los 4,5 millones de pesetas en 2000.
Figura 3. Evolución del consumo de antifúngicos tópicos en España. Entre los antifúngicos tópicos, el más consumido es el ketoconazol, con un 27% del total de los antifúngicos tópicos (Fig. 4), aunque en los últimos años se ha producido una disminución, ya que en 1992 este azol representaba el 33% del consumo. A continuación le siguen clotrimazol y miconazol, con un 17% y un 14%, respectivamente. Entre estos tres azoles abarcan el 58% de todos los antifúngicos tópicos, mientras que se alcanza un 71% si sumamos todos los azoles utilizados en el tratamiento tópico de las infecciones fúngicas. En este mercado, acaparado por los azoles, se puede observar en los últimos años (Fig. 4) un descenso de algunos de ellos, como sertaconazol, flutrimazol y ketoconazol, en beneficio de otros como el ciclopirox, que alcanza en la actualidad un 4,9%, a pesar de que esta molécula está comercializada desde 1980. Otros tipos de antifúngicos tópicos presentan menor consumo, como la terbinafina (2,1%), la nistatina (1,4%), la amorolfina (1,3%) y la naftifina (1,3%). A diferencia de los antifúngicos tópicos, entre los sistémicos destaca el consumo de fluconazol, seguido por itraconazol.
Figura 4. Distribución del consumo de los antifúngicos tópicos más importantes. Datos de 2001, extrapolados tomando como referencia los obtenidos hasta junio. En lo que respecta al sexo, los antifúngicos tópicos son más utilizados por las mujeres (52%), a pesar de que los procesos con un tratamiento efectivo con estos fármacos sean más frecuentes en los hombres (por ejemplo pie de atleta). En cuanto a la edad, sin tener en cuenta el sexo, son más utilizados en general entre los 20 y 29 años, presentando las mujeres otro pico en las mayores de 65 años. El análisis del consumo de los antifúngicos en España es una tarea compleja por cuanto estos medicamentos se hallan formulados en diversas composiciones y formas farmacéuticas, a su vez integrados en distintos grupos terapéuticos. Además, los antifúngicos no sólo se utilizan en Medicina, sino que también se aplican en Veterinaria, Agricultura e incluso en artículos de limpieza. Esta situación responde a la diversidad de cuadros producidos por hongos, aunque la mayor parte del consumo extrahospitalario se debe a infecciones dermatológicas. El consumo extrahospitalario de antifúngicos tópicos abarca el 2% del total del mercado de prescripción español (todos los medicamentos), mientras que en el medio hospitalario supone el 3% de los antimicrobianos consumidos. Un análisis más exhaustivo de los prescriptores de estos antifúngicos indica que los principales son médicos generales, seguidos de ginecólogos y pediatras. Por otro lado, en podología también se prescriben con frecuencia este tipo de antifúngicos. Hay que destacar que las principales afecciones en que se utilizan los antifúngicos tópicos son la dermatitis seborreica (34%), la dermatofitosis (31%) y la candidiasis (10%), mientras que los antifúngicos sistémicos (vía oral) se utilizan fundamentalmente en el tratamiento de la dermatofitosis (26%). Además, se usan tratamientos que combinan antifúngicos tópicos y sistémicos en una alta proporción; así, la terapia combinada supone el 30,7%, mientras que la monoterapia el 69,3%. Como hemos visto en las Figs. 1 a 3, en la comunidad el mayor consumo corresponde al grupo D de antifúngicos, es decir, los dermatológicos-tópicos, y de ahí su importancia. Además, este consumo de antifúngicos tópicos está aumentando en los últimos años, al igual que el de los antifúngicos sistémicos. Este elevado consumo podría deberse a que los antifúngicos tópicos ocasionan menos efectos adversos y por ello se prescriben con más soltura ante cualquier sospecha diagnóstica. Por otro lado, el elevado consumo relativo de alguno de los antifúngicos tópicos más antiguos nos indica lo difícil que resulta desplazar un hábito en la prescripción de medicamentos. Este hecho no parece responder a beneficios añadidos al uso de fármacos introducidos con anterioridad en el mercado. Entendemos que el aumento en el consumo de antifúngicos tópicos no se corresponde directamente con un incremento en la incidencia de infecciones fúngicas superficiales, sino con el hecho de un cambio en sus indicaciones en medicina, que han sido ampliadas, especialmente en el área dermatológica, al comprobarse beneficios adicionales de estos fármacos en procesos como la dermatitis seborreica. Otro hecho que puede influir sería la mayor confianza de los prescriptores en el beneficio que supondría el uso profiláctico de antifúngicos tópicos en la prevención de procesos dermatológicos producidos por hongos dermatófitos, como sucede en casos de onicomicosis y tinea pedis (5-8). Para concluir podemos destacar que el consumo de antifúngicos es creciente y mayor en el medio extrahospitalario. Se recomienda insistir en el uso correcto de estos antimicrobianos y fomentar campañas informativas entre los prescriptores menos familiarizados con su manejo, sobre todo médicos generales, pediatras, podólogos, etc., para optimizar su utilización. Correspondencia: Luis Alou Cervera, Departamento de Microbiologia I, Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid, Avda. Complutense s/n, 28040 Madrid. e-mail: [email protected] BIBLIOGRAFÍA 1.Ghannoum, M.A., Rice, L.B. Antifungal agents: Mode of action, mechanisms of resistance, and correlation of these mechanisms with bacterial resistance. Clin Microbiol Rev 1999; 12: 501-517. 2.Sheehan, D.J., Hitchcock, C.A., Sibley, C.M. Current and emerging azole antifungal agents. Antimicrob Agents Chemother 1999; 12: 40-79. 3.Informe Intercontinental Marketing Service. Estudio de prescripciones médicas y el mercado farmacéutico en España 2000. 4.Vaqué, J. y Grupo de Trabajo EPINE. Proyecto EPINE 1990-1997. Evolución de la prevalencia de las infecciones nosocomiales en los hospitales españoles. 1998 5.Smith, E.B., Dickson, J.E., Knox, J.M. Tolnaftate powder in prophylaxis of tinea pedis. South Med J 1974; 67: 776-778. 6.Evans, E.G., Seaman, R.A., James, I.G. Short duration therapy with terbinafine 1% cream in dermatophytose skin infections. Br J Dermatol 1994; 130: 83-87. 7.Albanese, G., Cintio, R., Giorgietti, P. y cols. Recurrent tinea pedis: A double blind study on the prophylactic use of fenticonazole powder. Mycoses 1992; 35: 157-159. 8.Galimberti, R.L., Berti, L., Negroni, R. y cols. Prophylaxis of tinea pedis interdigitalis with bifonazole 1% powder. Dermatología 1984; 169: 111-116. |
