DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
El diagnóstico etiológico del empiema se realiza con el estudio del líquido pleural. Cuando es secundario a una neumonía o a otra infección localizada contigua puede obtenerse también por muestras de estas localizaciones. Hasta en un 30% de los empiemas el cultivo microbiológico será negativo, por varias razones: 1) tratamiento previo con antibióticos; 2) incorrecto manejo de las muestras, sobre todo en el estudio de anaerobios; 3) por la propia necrosis de los microorganismos en el pus. Las tinciones y cultivos del líquido pleural para el estudio etiológico pueden verse en la Tabla 4.
Para el aislamiento de bacterias convencionales es suficiente con unos 5 ml de líquido pleural. La muestra puede inocularse en frascos de hemocultivo para aerobios y anaerobios o bien enviarse en la misma jeringa eliminando el aire y ocluyendo con un tapón el orificio. Para el estudio de micobacterias y hongos se requiere un volumen de líquido mayor, como mínimo 15 ml. La rentabilidad del estudio es superior al aumentar el líquido pleural procesado. El líquido se centrifuga y su sedimento se emplea para tinciones y cultivos.
Los estudios microbiológicos de tinciones pueden proporcionar resultados incluso en las primeras horas, lo que orientaría el tratamiento antibiótico inicial. Cuando ha habido tratamiento antibiótico previo, una tinción con naranja de acridina puede ser más útil que la tinción de Gram, dado que la morfología del microorganismo puede estar alterada. El estudio de Legionella sp. puede realizarse por métodos de inmunofluorescencia, PCR o cultivo. El análisis urinario para determinar el antígeno de Legionella del serogrupo 1 es sensible y específico (21). El estudio de bacterias puede realizarse también mediante la detección de antígenos bacterianos. Este método tiene la ventaja de poder dar positivo incluso cuando el cultivo ha sido negativo. De esta forma pueden utilizarse técnicas como la contrainmunoelectroforesis o la aglutinación en látex para investigar S. pneumoniae, H. influenzae, K. pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa (22). Para la detección de hongos se requieren tinciones y cultivos específicos. La cuantificación del antígeno de Aspergillus en suero mediante ELISA es útil en inmunodeprimidos, sobre todo en pacientes con enfermedad diseminada (23). También existe un método de radioinmunoensayo que se ha utilizado en sangre y líquido pleural (24). La amebiasis pleuropulmonar se diagnostica por estudios serológicos con una sensibilidad del 98%, y si hay fístula pleuropulmonar las amebas pueden observarse en las secreciones respiratorias (25). Aunque la infección por micobacterias rara vez produce empiema, el diagnóstico se realiza por tinciones específicas y cultivo, no sólo del líquido sino de la biopsia pleural. Cuando interesa descartar Nocardia sp. puede utilizarse una tinción de Ziehl modificada y se aconseja cultivar la muestra durante al menos dos semanas (26).

Tabla 4. Identificación de microorganismos y técnicas microbiológicas.

CIE: contrainmunoelectroforesis; IFD: inmunofluorescencia directa; RIA: radioinmunoanálisis; EMB: eosina azul de metileno; BYCE: Buffer Yeast Charcoal Extract; PCR: reacción en cadena de la polimerasa.

TRATAMIENTO
La actuación terapéutica se dirige de forma simultánea al control de la infección mediante el tratamiento antibiótico y valoración de la indicación de drenaje torácico por toracostomía según Tabla 1. El uso de trombolíticos locales se indica en presencia de loculaciones con objeto de evitar un drenaje ineficaz y una fibrosis pleural con enclaustramiento pulmonar secundario.
La elección del tratamiento antibiótico en el empiema debe realizarse con miras a proporcionar la mejor actividad antimicrobiana y una buena penetración en el espacio pleural (27, 28). Aunque de forma general los antibióticos alcanzan concentraciones adecuadas en el líquido pleural, puede reducirse su eficacia por las peculiares características bioquímicas de este medio. Las bacterias contenidas en el interior de los empiemas responden mal al tratamiento antibiótico, tanto por las características locales del medio en el cual se encuentran como por la liberación de betalactamasas por parte de los microorganismos. El líquido pleural de los derrames paraneumónicos y/o empiemas es ácido, por lo que disminuye la eficacia de los aminoglucósidos dado que su incorporación a las bacterias es dependiente del oxígeno, alterable en medio ácido y por el aumento de cationes divalentes (29, 30). Además, los aminoglucósidos se ligan al DNA presente en el pus pleural (29). El metronidazol, que es eficaz frente a microorganismos anaerobios, en empiemas de esta etiología no es de elección dado que no se reduce al metabolito activo al encontrarse en un medio pobre en oxígeno (22), y tampoco tiene buena actividad frente a Streptococcus aerobios y microaerófilos. El cloramfenicol tampoco debe emplearse dado que puede ser degradado por las enzimas microbianas contenidas en el pus (22). Por otra parte, las bacterias en el interior de un absceso o en procesos inflamatorios crónicos se multiplican de forma lenta, con unos tiempos de generación entre 8 y 24 horas. Con algunas bacterias se ha demostrado una correlación entre el tiempo de división celular y el tiempo requerido por un betalactámico para matar a la bacteria. Esto es, con microorganismos de multiplicación rápida se produce también de forma rápida la muerte del microorganismo, y ésta se reduce proporcionalmente cuando disminuye su tasa de crecimiento (31). Los mecanismos por los que las tasas de crecimiento bacteriano modifican su sensibilidad a los betalactámicos no se conocen totalmente. Stevens y cols. (32) demostraron una reducción progresiva de las proteínas fijadoras de penicilina (PBP) en los estreptococcos cuando entran en fase inactiva de crecimiento. De esta forma, la velocidad de división celular afectaría a la cantidad y el tipo de PBP.
Teniendo en cuenta estas consideraciones previas, la elección del tratamiento antibiótico se realiza según el tipo de paciente, las características del líquido pleural y los resultados de las tinciones iniciales. La duración del tratamiento antibiótico variará dependiendo de las circunstancias clínicas. En general se indican dosis altas y periodos de tratamiento mayores de un mes. Así, ante la sospecha de anaerobios puede utilizarse clindamicina, amoxicilina-ácido clavulánico o imipenem. Cuando se trata de un derrame pleural paraneumónico en el contexto de una neumonía adquirida en la comunidad se indicarán cefalosporinas de tercera generación por las altas resistencias del neumococo en nuestro medio. Si hay sospecha de S. aureus puede indicarse vancomicina o cloxacilina. En presencia de gramnegativos pueden utilizarse betalactámicos asociados a aminoglucósidos o imipenem o aztreonam. La monoterapia con aminoglucósidos no es eficaz por las razones arriba expuestas, pero sí pueden asociarse a otros fármacos y, de esta forma, aprovechar el efecto sinérgico. El ciprofloxacino es una alternativa útil ya que permite su uso intravenoso y oral, aunque apenas hay referencias de este fármaco en el tratamiento del empiema. En los casos de actinomicosis, nocardiosis o infección por hongos el tratamiento será aún más largo (22).
La actinomicosis se trata con altas dosis de bencilpenicilina (10-20 millones U/día) durante 4 a 6 semanas, seguida de penicilina oral (2-4 g/día) durante unos 6 meses. Como alternativas a la penicilina pueden utilizarse la clindamicina y la eritromicina. Las cefalosporinas orales y las penicilinas semisintéticas no son aconsejables ya que tienen menos actividad in vitro (33). El tratamiento de elección para Nocardia sp. eran las sulfamidas y después la asociación trimetropima-sulfametoxazol (34); sin embargo, se han comunicado recaídas y fracasos terapéuticos con este fármaco y se aconseja, pese a su dificultad en la interpretación, la realización de pruebas de sensibilidad in vitro, ya que algunas especies han demostrado patrones de resistencia múltiples que incluyen cefalosporinas de tercera generación, ciprofloxacino y aminoglucósidos, excepto la amikacina (35); éste es el caso de Nocardia farcinica. Una alternativa en estas circunstancias es la combinación de imipenem más amikacina, que tienen efecto sinérgico (36). La duración del tratamiento debe prolongarse durante meses para evitar recaídas. El tratamiento de la tuberculosis se realiza de la forma habitual, con 3 o 4 fármacos y toracocentesis evacuadoras si la tinción del líquido pleural es positiva. No está indicado el drenaje para evitar infecciones yatrogénicas. En caso de amebiasis pleuropulmonar el tratamiento de elección es el metronidazol a dosis de 750 mg, 3 veces al día, durante 10 días. En ocasiones la infección por amebas se acompaña de otras bacterias, por lo que el tratamiento puede ser más largo y la evolución más tórpida.

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