¿VIRULENCIA?

La literatura experta en microbiología, enfermedades infecciosas, epidemiología y control de la infección hospitalaria ha asistido en los últimos cinco años a un crecimiento exponencial y abrumador de los trabajos que abordan las distintas facetas de presentación y comportamiento de un género, Acinetobacter, y de una especie en particular, Acinetobacter baumannii (1-5). Los factores de riesgo para su adquisición nosocomial, los brotes hospitalarios de infección con los necesarios métodos y estudios de tipificación molecular y la emergencia de cepas con multirresistencia han aglutinado el mayor volumen de esta hipertrófica preocupación, respondiendo a las proporciones del temor y de la realidad. Esta misma revista ha tenido en cuenta el interés de sus lectores y la importancia del momento y ha sabido ofrecer unas exquisitas pinceladas sobre el estado de la cuestión (6-8). ¿Por qué tanta exaltación ante un microorganismo potencialmente patógeno para el ser humano pero cuya virulencia es más bien escasa? Tradicionalmente, para el hombre, Acinetobacter spp. ha sido considerada una bacteria patógena de bajo grado y escasa virulencia (9, 10), pero el aprendizaje vital y la supervivencia de ella misma durante millones de años y aun antes de nuestra existencia, le han permitido adquirir unas determinadas características que le han ayudado a incrementar la virulencia en las cepas causantes de infecciones, como son (1):

1) La presencia de un polisacárido capsular que hace más hidrofílica su superficie, aunque en aislamientos de catéteres vasculares y dispositivos traqueales la hidrofobicidad puede ser más alta.

2) La capacidad de adhesión a células epiteliales humanas mediada por la presencia de fimbrias o por el propio polisacárido capsular.

3) La producción de enzimas que dañan los lípidos tisulares.

4) El lipopolisacárido de la pared celular y la existencia de lípido A con un posible papel tóxico.

Es probable que los síntomas de enfermedad observados durante la sepsis por Acinetobacter se deban a la producción de endotoxina, si bien su virulencia es limitada, como han demostrado los modelos en el animal de experimentación, y las infecciones mixtas en combinación con otras bacterias son de mayor gravedad que las producidas sólo por Acinetobacter (11). En algunas estirpes se ha detectado la presencia de sideróforos, como la aerobactina, y proteínas de membrana externa dependientes del hierro, que intervienen como determinates de patogenicidad al modular la capacidad de la bacteria para obtener el hierro necesario para su crecimiento del entorno o del huésped (12). En las cepas con mayor virulencia sobre el huésped, el principal factor determinante de la virulencia es la producción de slime o biopelícula (11), pero es escasa la proporción de cepas productoras de este glucocálix, probablemente menos del 15% (1). Sin embargo, esta biopelícula se asocia con citotoxicidad para los neutrófilos e inhibición de su migración hacia el foco infeccioso, aunque la cantidad producida no guarda correlación con el grado de virulencia.

¡UBICUIDAD!

Las especies de Acinetobacter se encuentran ampliamente diseminadas en la naturaleza y muchos tipos de ambientes, siendo sus principales hábitats el agua y el suelo (2, 13). Se ha aislado de numerosos focos y fuentes, incluyendo leche y sus derivados, aves de corral y comida congelada, además de en piel, conjuntiva, recto, vagina, nasofaringe, leche humana, garganta y uretra de sujetos sanos (2, 13, 14). No obstante, los aislamientos de Acinetobacter en alimentos son especies diferentes de A. baumannii (15), que es la principalmente implicada en la colonización e infección hospitalaria de pacientes críticos o inmunodeprimidos. La colonización cutánea, del árbol respiratorio y del tracto gastrointestinal representan los principales reservorios de las infecciones causadas por A. baumannii (1, 2, 4, 16). En el ambiente hospitalario, los focos identificados que se han asociado con brotes de infección han sido los guantes, el agua destilada, las medicaciones y sueros intravenosos, las agujas, las cuñas, los monitores, las gráficas, las mesas y otro mobiliario, las pilas y los fregaderos, el agua de los grifos, los ventiladores y equipos de soporte respiratorio, los humidificadores y las manos del personal sanitario, entre otros muchos (1, 2, 4, 16, 17). En algunos brotes también se ha detectado A. baumannii en las muestras de aire obtenido en la vecindad de los pacientes colonizados, lo cual ha aumentado la preocupación sobre la posibilidad de una diseminación aérea de cepas multirresistentes (18) y la importancia de instaurar medidas epidemiológicas de prevención no sólo de la transmisión por contacto sino también de la producida por vía aérea (19).

La ubicuidad de A. baumannii dificulta con frecuencia la identificación y discriminación entre colonización e infección, complicando el control de esta última en el medio hospitalario. Aunque se ha implicado al personal sanitario en la transmisión de A. baumannii como portadores transitorios o crónicos en las manos (20), el reservorio de microorganismos que colonizan objetos o pacientes probablemente contribuye a la recolonización continuada (21) y a impedir el adecuado control de los brotes hospitalarios en las unidades de pacientes críticos. Pese al carácter ubicuo de Acinetobacter, existen evidencias de que los aislamientos en un hospital concreto representan la expansión clonal de una o muy pocas cepas, lo cual puede demostrarse mediante las modernas técnicas de tipificación molecular (22, 23). Se cree que la presión ambiental en el hospital seleccionaría unas pocas cepas más prevalentes, las cuales se diseminarían por la institución. Es posible que algunas estirpes sean más transmisibles que otras. Las cepas endémicas, y epidémicas, aisladas de diferentes centros habitualmente se originan de manera independiente, aunque la diseminación interhospitalaria puede ocurrir cuando los hospitales comparten personal sanitario o los pacientes son trasladados (24).

A. baumannii se recupera frecuentemente de enfermos ingresados en unidades de cuidados intensivos (1-5, 7) y de otros pacientes graves, como los quemados (25). Los factores de riesgo para adquirir una infeccción por Acinetobacter incluyen la cirugía mayor, las quemaduras extensas, los diferentes tipos de instrumentación, la diabetes, el uso de corticosteroides, las enfermedades pulmonares crónicas, el abuso de alcohol u otras drogas, las neoplasias subyacentes, la ventilación mecánica, los catéteres y la hospitalización prolongada (mediana de 15 días, oscilando entre 5 y 35 días) (1, 2, 4). Sin embargo, el factor de riesgo individual más significativo es la administración previa de antimicrobianos, y casi el 80% de los pacientes los han recibido antes del desarrollo de infecciones graves por Acinetobacter (1, 2, 4, 16, 17). Particularmente, el uso de cefalosporinas se ha relacionado con un incremento significativo del riesgo de infección (24, 26), y después del empleo indiscriminado de carbapenemas han aparecido cepas resistentes al imipenem (17). Muy interesante, en esta línea, es el trabajo de un grupo francés que demuestra la coexistencia de infecciones epidémicas y endémicas por A. baumannii favorecidas por la presión selectiva de la administración de fluoroquinolonas intravenosas (27). Un procedimiento quirúrgico realizado en el quirófano de urgencias fue el principal factor de riesgo para los casos epidémicos, mientras que la administración previa de fluoroquinolonas fue el único factor de riesgo para los casos endémicos clonales. La apertura de un nuevo quirófano junto con la restricción en el empleo de quinolonas contribuyeron a una reducción transitoria de la incidencia de infección (27). La recepción previa de una fluoroquinolona fue un factor de riesgo independiente, y además se observó un paralelismo entre la cantidad de antibiótico consumida por vía intravenosa y la incidencia de infección endémica.

La exposición a antimicrobianos puede desempeñar un papel como factor de riesgo para la infección al aportar una ventaja selectiva para un patógeno sobre la flora microbiana competente. Basándose en los datos de ecología, se podría hipotetizar que bajas concentraciones de fármacos en las heces (o en otros medios) permitirían seleccionar mutantes emergentes resistentes, pero sin la determinación de las concentraciones mínimas inhibitorias y de las mutaciones concretas entre las propias cepas resistentes no se puede confirmar esta hipótesis.

Las infecciones por Acinetobacter tienen un marcado patrón estacional, con una tasa de infección al menos dos veces mayor al final del verano respecto al invierno (28). Este patrón ha sido observado en diferentes centros (hospitales docentes y privados) y zonas geográficas del mundo, y se cree que los cambios de temperatura y humedad ambientales son las posibles razones de este hallazgo (1, 29), además del hecho de su mejor crecimiento en el agua (14) y la mayor facilidad para su transmisión.

SUPERVIVENCIA

Más allá de la resistencia antimicrobiana, o de la multirresistencia, tan prolija en mención en los últimos años, queda la supervivencia. Mirándolo bien, la supervivencia fue cronológicamente anterior y darwinianamente buscada con complacencia por este género (y sus 19 genoespecies), inmerso en la "sopa de la vida" desde la noche de los tiempos, al tener que competir con otras bacterias en su carrera personal por una superficie sobre la que asentarse. Cuando se compara con otros géneros de bacilos gramnegativos se comprueba que Acinetobacter sobrevive mejor en la punta de los dedos o sobre las superficies secas bajo las mismas condiciones simuladas de ambiente hospitalario (30, 31). La piel de los pacientes y del personal sanitario ha estado implicada en la transmisión de cepas, y en algunos brotes la tipificación molecular ha identificado la cepa epidémica sobre la piel de los enfermos (32). El equipamiento de material médico reutilizable contaminado, como tubos de ventilación, monitores, bombas, transductores, etc., empleados para el tratamiento de los pacientes críticos, ha sido implicado como ruta de transmisión. Además, una amplia variedad de objetos pueden estar contaminados con Acinetobacter y pueden servir de reservorio durante los brotes nosocomiales. Esta transmisibilidad se ve favorecida por la facilidad para persistir durante un tiempo considerable sobre estos objetos, sujetos o materiales inanimados que a su vez sirven de reservorios. Acinetobacter puede sobrevivir 60 minutos en los dedos (31) y más de dos semanas sobre superficies de formica, mientras que otras bacterias gramnegativas sólo sobreviven tres días (21). Sobre los paños de limpieza y los filtros de papel puede sobrevivir seis y siete días, respectivamente, en cristal más de una semana y sobre algodón 25 días o más (1). En un reciente estudio publicado por Wendt y cols. (33) se pudo constatar que la capacidad de las cepas de A. baumannii para sobrevivir bajo condiciones de sequedad variaba enormemente. Algunas eran capaces de sobrevivir durante más de cuatro meses sin ninguna reducción en su recuento de colonias, mientras que otras dificílmente lo conseguían en condiciones de sequedad. Sorprendentemente, este hallazgo se correlacionó bien con el foco del cual la cepa había sido aislada, y aquellas procedentes de lugares húmedos no sobrevivían tan bien como las procedentes de zonas secas (33). Las cepas de lugares húmedos tuvieron asimismo una menor supervivencia que las cepas procedentes de brotes nosocomiales, y éstas a su vez menor que las de zonas secas. La resistencia a las condiciones de sequedad constituyó un factor promotor de la transmisibilidad de las estirpes, pero no fue suficiente para explicar los brotes epidémicos. Las razones de estas diferencias no quedaron aclaradas. La persistencia ambiental de Acinetobacter durante días y semanas, incluso en condiciones de máxima sequedad ambiental, contribuyen muy probablemente al desarrollo y la persistencia de los brotes. La supervivencia probablemente se encuentra ayudada por la capacidad de Acinetobacter para crecer en un amplio rango de temperaturas y valores de pH (1, 4, 13). Aunque las tasas de supervivencia de Acinetobacter habían sido estudiadas anteriormente, no se tenían muchos datos comparando la tolerabilidad a la desecación de cepas esporádicas de A. baumannii y de aquellas causantes de brotes. Para conocer si la resistencia a la desecación constituía una característica de las cepas epidémicas, un grupo alemán ha comparado recientemente los tiempos de supervivencia de 22 aislamientos clínicos de ocho brotes hospitalarios con 17 cepas esporádicas, no relacionadas con brotes nosocomiales (34), examinando también las diferencias en cuanto a resistencia a varios antimicrobianos. No encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el tiempo de supervivencia de las cepas esporádicas y las procedentes de brotes (27,2 frente a 26,5 días); únicamente, las cepas procedentes de brotes mostraron un patrón de mayor resistencia antimicrobiana que las cepas esporádicas (34).

En definitiva, es probable que la intersección entre supervivencia y multirresistencia contribuya a la persistencia en el medio hospitalario de A. baumannii, lo que explicaría parcialmente su tendencia a causar brotes prolongados de infección nosocomial de difícil control y de casi imposible erradicación.

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