Rev Esp Quimioter 2008;21(3):194-197

Errores en el uso de antimicrobianos: la epidemia silenciosa para la seguridad de pacientes

M. D. Menéndez Fraga ,  J. J. Corte García ,  M. Alonso Álvarez ,  M. Espín Fernández ,  J. Solano Jaurrieta. ,  F. Vázquez Valdés     

Introducción. Los errores en el uso de medicamentos suponen una de las primeras causas de sucesos adversos en los hospitales. El objetivo ha sido evaluar los errores en el uso de antimicrobianos producidos en una unidad de nuestro hospital en el bienio 2005-2006.

Métodos. Se recogieron todos los errores mediante el formulario de notificación voluntaria IR2 del Servicio Nacional de Salud inglés y se clasificaron los mismos en función del tipo de proceso, tipos de errores, sus causas y factores contribuyentes, así como la severidad de los mismos. También se analizaron los posibles errores teóricos y los costes asociados.

Resultados. Los errores en el uso de antimicrobianos se produjeron en un 1,3% de los pacientes ingresados (0,84 casos por cada 1.000 órdenes médicas). Por tipo de proceso los errores más frecuentes fueron debidos a la administración (32,4%) y la dispensación (44,1%). Por tipo de error: medicamento erróneo (32,4%), la causa-raíz principal fueron los factores humanos (58,8 %) y como factor contribuyente el mal diseño de tareas (55,9 %). En un 5,9 % se catalogaron como sucesos severos, especialmente el grupo de los betalactámicos, y como vía, la endovenosa (50%).

Conclusiones. Los sucesos adversos relacionados con el uso de antimicrobianos, muy frecuentes y a veces severos, suponen una epidemia silenciosa al no ser detectados si no se utiliza la metodología específica de seguridad de pacientes. Suponen unos costes nada desdeñables para un hospital.

Palabras clave: Errores en la medicación. Antimicrobianos. Seguridad de pacientes.

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