Rev Esp Quimioter 2008;21(Núm. Ext. 1):26-34

Farmacoeconomía de la infección en la Unidad de Cuidados Intensivos

S. Grau ,  F. Álvarez-Lerma 

  

Los Servicios de Medicina Intensiva representan áreas con necesidad de mayores recursos económicos, incluyendo el uso frecuente de fármacos de coste más elevado, destacando, entre ellos, el correspondiente a antimicrobianos. Esta situación ha originado que muchos centros hospitalarios hayan incluido a las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) entre aquellas de especial vigilancia en cuanto al uso de fármacos y a la introducción de programas de contención de costes. Posiblemente, una restricción indiscriminada en el coste de la partida económica destinada a los antimicrobianos puede llevar consigo una prescripción más inapropiada de estos fármacos, práctica que se ha relacionado con una mayor mortalidad de los pacientes con infecciones graves. Por todo ello, la farmacoeconomía de la infección en UCI debe analizarse a través del estudio de diversos aspectos y no únicamente desde el análisis estricto del coste directo de los antimicrobianos. En la presente revisión se ha analizado el coste de la infección en UCI contemplando una serie de perspectivas que se consideran esenciales y demostrando en todo momento que debe huirse de la valoración del coste de adquisición de los antimicrobianos como único elemento para su elección. El análisis se ha efectuado a través de la valoración del coste de la infección en UCI, las estrategias para el control del uso y coste de los antibióticos en UCI, la importancia del tratamiento empírico adecuado precoz, los costes asociados con el desarrollo de resistencias bacterianas y los estudios farmacoeconómicos.

 

Palabras clave: Farmacoeconomía. UCI. Infección. Estudios farmacoeconómicos. Política de antibióticos. Tratamiento antibiótico precoz.

Rev Esp Quimioter 2008;21(Núm. Ext. 1):26-34  [pdf]   

Rev Esp Quimioter 2008;21(Núm. Ext. 1):14-25

Actualización sobre el tratamiento de las infecciones fúngicas graves

M. Borges Sá 

  

Introducción. En los últimos años hay un incremento exponencial en la incidencia de las infecciones fúngicas graves con una elevada morbimortalidad. En la actualidad se está intentando obtener pruebas diagnósticas más rápidas y fiables para el diagnóstico de certeza y poder identificar con criterios clínicos a los pacientes potencialmente candidatos para recibir precozmente un tratamiento antifúngico y así poder mejorar el pronóstico.

Fuentes. Para la realización de este artículo hemos realizado una revisión basada en la bibliografía indexada en los últimos 15 años. Hemos utilizado diferentes palabras clave: infección fúngica invasora (IFI), candidemia, candidiasis y aspergilosis invasora, hongos emergentes, profilaxis y tratamiento (empírico, dirigido y preemptive treatment) antifúngico.

Desarrollo. El planteamiento del tratamiento antifúngico también está presentando cambios significativos. Éstos van desde la aparición de nuevas moléculas hasta nuevas generaciones de otras ya conocidas y también cambios en el planteamiento más «tradicional» en su uso. Este artículo se estructura en las vertientes del uso de antifúngicos en pacientes críticos no neutropénicos desde su profilaxis y tratamiento empírico dirigido hasta nuevas estrategias (preemptive treatment o terapia anticipada o el uso combinado de antifúngicos). Además se busca conseguir puntuaciones sencillas para indicar su inicio precoz en pacientes con elevado riesgo de IFI.

Conclusiones. La combinación de rápida identificación de enfermos con riesgo (puntuaciones), métodos diagnósticos más rápidos y finalmente un tratamiento antifúngico más eficaz con el aporte de nuevos antifúngicos y/o estrategias serán clave para intentar disminuir la elevada morbimortalidad en pacientes graves.

  

Palabras clave: Infección fúngica invasora. Candidemia. Aspergilosis invasora. Tratamiento antifúngico. Terapia anticipada.

 

Rev Esp Quimioter 2008;21(Núm. Ext. 1):14-25  [pdf]

Rev Esp Quimioter 2008;21(Núm. Ext. 1):9-13

Nuevas opciones terapéuticas para el tratamiento de las bacterias multirresistentes en Unidades de Cuidados Intensivos

F. Barcenilla Gaite ,  A. Jover Sáenz ,  M. Vallverdú Vidal ,  D. Castellana Perelló 

  

El número de nuevos antimicrobianos en la clínica asistencial ha descendido de forma gradual y significativa en los últimos 15 años. Paralelamente se ha producido un incremento en la aparición de microorganismos con resistencia a los antibióticos convencionales, sobre todo en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Dentro de este grupo, la resistencia a la meticilina de Staphylococcus aureus (SARM) y de estafilococos coagulasa negativos resistentes a la meticilina, enterococos resistentes a la vancomicina, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii resistentes a carbapenémicos y Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) son las más destacables. Estos patógenos con frecuencia son además resistentes a otros grupos de antibióticos, como aminoglucósidos, fluorquinolonas y macrólidos. Para hacer frente a estas resistencias disponemos de nuevos antimicrobianos de reciente introducción. Éstos son activos principalmente frente a cepas resistentes de bacterias grampositivas, y de manera más puntual frente a gramnegativos o a ambos. Entre los primeros destacan: daptomicina (lipopéptido bactericida de uso parenteral) y linezolid (oxazolidinona bacteriostática de uso parenteral y oral). Por su parte, el ertapenem (carbapenem bactericida parenteral) y la tigeciclina (tetraciclina bacteriostática parenteral) son activos frente a enterobacterias BLEE, siendo esta última además activa frente a grampositivos y gramnegativos no fermentadores, excepto P. aeruginosa. Posiblemente la introducción de estos nuevos compuestos y otros futuros pendientes salir, aparte de mejorar la diversificación antimicrobiana, sirva para limitar la dispersión de estos microorganismos.

 

Palabras clave: Microorganismos multirresistentes. Daptomicina. Linezolid. Ertapenem. Tigeciclina. Estrategia terapéutica.

Rev Esp Quimioter 2008;21(Núm. Ext. 1):9-13  [pdf

Rev Esp Quimioter 2008;21(Núm. Ext. 1):7-8

Aspectos epidemiológicos de las micosis en el paciente crítico

J. Pemán García 

  

La fungemia, generalmente causada por Candida spp., es la micosis profunda más frecuente en el enfermo crítico y muchas veces es clínicamente indistinguible de la septicemia bacteriana. Con menor frecuencia en estos pacientes también se describen micosis respiratorias o diseminadas producidas por Aspergillus u otros hongos filamentosos, como Scedosporium, Fusarium, Pneumocystis, Acremonium o zigomicetos. Actualmente, la candidiasis invasora representa la cuarta causa de infección nosocomial en Europa y EE.UU.; además, en el estudio SCOPE, Candida es el tercer microorganismo aislado de hemocultivo en UCI y su mortalidad atribuible llega a ser del 25-38 %. En la actualidad la incidencia de candidemia se ha estimado en 2 casos por cada 1.000 ingresos en Unidades críticas mixtas y 9,9 casos en Unidades críticas quirúrgicas. Por su parte, la aspergilosis invasora se observa en el 1,25 % de los pacientes ingresados en UCI, afecta mayoritariamente a pacientes con broncopatía crónica tratados con glucocorticoides, se considera un indicador de mal pronóstico y se asocia a unas tasas de mortalidad muy elevadas (40-100 %).

Palabras clave: UCI. Candidemia. Fungemia. Aspergilosis.

Rev Esp Quimioter 2008;21(Núm. Ext. 1):7-8 [pdf

Rev Esp Quimioter 2008;21(Núm. Ext. 1):2-6

Bacterias problemáticas

J. L. Muñoz Bellido 

  

Introducción. Las especiales características de los pacientes críticos hacen que la infección sea una de las principales complicaciones en los mismos y que los microorganismos multirresistentes tengan una especial importancia en este tipo de pacientes.

Fuentes. Búsqueda en Medline bajo los epígrafes ICU (Intensive Care Unit), multidrug resistant y critical patient.

Desarrollo. Los enterococos resistentes a glicopéptidos muestran una prevalencia reducida en nuestro medio y los VISA y hVISA se aíslan de manera esporádica. MRSA constituye en cambio un problema mayor; en 2003-2005 supone ya el 28-38% de los S. aureus aislados en UCI, con un alto porcentaje de corresistencia a fluoroquinolonas (>90%) y macrólidos (> 65 %). Las enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) constituyen también un problema creciente, agravado por su frecuente corresistencia con fluoroquinolonas, cerca del 30% según algunos estudios. La resistencia a carbapenemas en A. baumanii se ha doblado en los últimos años con cifras superiores al 50 %, mediada casi siempre por enzimas del grupo OXA. P. aeruginosa mantiene cifras de resistencia también altas (25-30% de resistencia a ceftazidima, a ciprofloxacino y a imipenem), pero más estables. No obstante, se observan también cifras altas de multirresistencia, ya que cerca del 50% de los aislamientos de P. aeruginosa resistentes a imipenem lo son también a fluoroquinolonas. En conjunto, estudios recientes muestran que la multirresistencia se ha multiplicado en los últimos años por 5 en P. aeruginosa y por 7 en A. baumanii.

Conclusiones. Las infecciones por bacterias multirresistentes son uno de los mayores problemas que hay que combatir en pacientes críticos, y el control de su difusión y el los principales retos en el momento actual.

Palabras clave: Pacientes críticos. Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Bacterias multirresistentes. Infección nosocomial. Resistencia.

Rev Esp Quimioter 2008;21(Núm. Ext. 1):2-6 [pdf]  

Rev Esp Quimioter 2008;21(4):234-258

Guía de tratamiento de la infección producida por Staphylococcus aureus resistente a meticilina

J. Mensa ,  J. Barberán ,  P. Llinares ,  J.J. Picazo ,  E. Bouza ,  F. Álvarez-Lerma ,  M. Borges Sá ,  R. Serrano ,  C. León ,  Xavier Guirao Garriga ,  J Arias ,  E Carreras ,  M Sanz ,  J. Á. García Rodríguez 

  

Las infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) han experimentado importantes cambios en los últimos 5 años que condicionan la elección del tratamiento antibiótico: a) incremento de su frecuencia en el hospital y aparición de cepas de SARM adquiridas en la comunidad, sin ninguna relación con las de origen nosocomial y con un comportamiento clínico en cierto modo peculiar; b) progreso en la comprensión de los parámetros de farmacocinética/ farmacodinamia (FC/FD) que rigen la eficacia de los antimicrobianos, incluyendo el reconocimiento de la importancia que tiene el valor de la concentración mínima inhibitoria (CMI) de vancomicina en el pronóstico de la infección por SARM tratada con glucopéptidos; c) la implementación en los laboratorios de microbiología de técnicas para la identificación rápida de SARM en muestras clínicas; d) clara evidencia de la pérdida de eficacia de vancomicina frente a SARM cuando la CMI es > 1 mg/ml, y e) la introducción en terapéutica de nuevos antibióticos activos frente a SARM (linezolid, daptomicina, tigeciclina). Ante esta situación, el desarrollo de guías de tratamiento para las infecciones habituales por SARM parece ser necesario para mejorar la eficacia y reducir la mortalidad.

 

Palabras clave: S. aureus resistente a meticilina (SARM). Guías de tratamiento. Nuevos antibióticos

Rev Esp Quimioter 2008;21(4):234-258 [pdf

Rev Esp Quimioter 2008;21(4):224-233

Hepatotoxicidad por antibióticos: actualización en 2008

M. Roble ,  R. J. Andrade  

 

Aunque los antibióticos son los fármacos más comúnmente implicados en reacciones hepatotóxicas impredecibles en la bibliografía, el riesgo potencial es bajo teniendo en cuenta su amplísimo uso. No obstante, entre las penicilinas, amoxicilina-ácido clavulánico es la causa más frecuente de hepatotoxicidad en cohortes de pacientes con lesión hepática tóxica no restringida a agentes específicos, constituyendo entre un 12,8 y un 14% de los casos, y la causa más frecuente de hospitalización por reacción adversa hepática. La incidencia de hepatotoxicidad inducida por amoxicilinaácido clavulánico ha sido calculada en 9,91 por cada 100.000 prescripciones y la presentación clínica es variada, siendo el patrón de lesión influenciado por la edad, predominando el hepatocelular entre sujetos jóvenes y el colestásico/mixto entre sujetos de edad avanzada. Entre los macrólidos, la eritromicina es un ejemplo clásico de fármaco inductor de colestasis tóxica. La telitromicina, un macrólido de nueva generación, ha creado una importante alerta por la descripción de un elevado número de incidencias de hepatotoxicidad en un corto período de tiempo, con una firma característica que incluye fiebre y dolor abdominal de comienzo brusco, ictericia y ascitis en algunos casos. Las tetraciclinas pueden producir esteatosis microvesicular en forma dependiente de la dosis, especialmente cuando son administradas por vía intravenosa, y la minociclina es capaz de provocar una lesión hepática tóxica indistinguible de la hepatitis autoinmune tipo I. Las quinolonas, a pesar de ser extensivamente utilizados en pacientes con cirrosis hepática e infecciones de la vía biliar han sido muy infrecuentemente relacionadas con la producción de lesión hepática tóxica.

 

Palabras clave: Hepatotoxicidad. Antibióticos. Fallo hepático fulminante. Amoxicilina-ácido clavulánico. Edad.

Rev Esp Quimioter 2008;21(4):224-233 [pdf]

Rev Esp Quimioter 2008;21(4):217-223

Bacteriemias por Staphylococcus aureus en el Hospital General de Castellón (2001-2005)

S. Sabater Vidal ,  R. Moreno Muñoz 

  

Objetivo. Conocer la frecuencia de las bacteriemias por Staphylococcus aureus y la sensibilidad que muestran las cepas, así como las características clínicas de los pacientes.

Métodos. Se realizó un estudio retrospectivo de las bacteriemias por S. aureus en el Hospital General de Castellón entre los años 2001 a 2005 y se revisaron las historias clínicas de los pacientes del año 2005.

Resultados. Durante el período de estudio se diagnosticaron 295 pacientes con bacteriemia por S. aureus. La distribución anual de los casos fue la siguiente: 35, 54, 62, 64 y 80. Por sexos el 62,7% eran hombres y el 37,3% mujeres. El 58,6 % estaban ingresados en servicios médicos y el 49 % eran pacientes mayores de 65 años. El 34 % de las cepas eran resistentes a oxacilina, 33 % a ciprofloxacino, 41% a eritromicina y 4,4% a gentamicina. Se observa un incremento estadísticamente significativo (p<0,05) en la resistencia a ciprofloxacino de 18,8 % en 2001 a 39,7 % en 2005. En una tercera parte de los pacientes se aisló S. aureus en otras muestras, siendo el catéter la más frecuente. El 73,5 % de los pacientes tenían alguna enfermedad de base y el factor predisponente más frecuente fue la presencia de alguna localización vía vascular. El 73,5 % de las bacteriemias fueron de origen nosocomial.

Conclusiones. Las bacteriemias por S. aureus han aumentado en nuestro hospital a lo largo de los años del estudio, así como la resistencia a oxacilina.

  

Palabras clave: Staphylococcus aureus. Bacteriemia. Resistencia a oxacilina. Catéter. Nosocomial.

Rev Esp Quimioter 2008;21(4):217-223 [pdf]

Rev Esp Quimioter 2008;21(4):213-216

Evaluación del método de difusión en disco de 30 μg de cefoxitina en la detección de resistencia a meticilina en aislamientos seleccionados de Staphylococcus aureus

N. Batista Díaz ,  I. Gutiérrez González ,  M. Lara Pérez ,  F. Laich ,  S. Méndez Álvarez 

 

Los tests de oxacilina habituales pueden fallar en la detección de ciertos casos de Staphylococcus aureus resistente a meticilina. El objetivo del presente trabajo es evaluar la capacidad del método de difusión en disco de cefoxitina (30 μg) para detectar la resistencia a meticilina en aislados de S. aureus con características atípicas de resistencia. Se estudiaron 53 aislados de S. aureus. La sensibilidad de los mismos se estudió mediante el sistema Vitek, y los tests de oxacilina y de cefoxitina mediante difusión en discos (Clinical and Laboratory Standards Institute [CLSI] 2007); la resistencia a oxacilina se confirmó mediante una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) múltiple previamente descrita que permite la identificación de S. aureus y la detección simultánea de resistencia a meticilina. Los aislados mecA positivos que presentaban crecimiento en la zona de inhibición al exponerlos a oxacilina se consideraron heterorresistentes; los que eran mecA negativos pero con sensibilidad intermedia o resistencia a oxacilina se consideraron límite (borderline). Todos los aislados se ensayaron frente al disco de 30 μg de cefoxitina según normas CLSI (sensibilidad: > 22 mm; resistencia: < 21 mm). Las cepas de control para todos los ensayos incluyeron S. aureus resistente a meticilina ATCC 43300 y S. aureus sensible a meticilina ATCC 25923. Los aislados formaron cuatro grupos. Grupo I: 20 aislados multirresistentes, sensibles a oxacilina y mecA negativos; grupo II: 16 aislados con resistencia o sensibilidad intermedia a oxacilina y mecA negativos; grupo III: 11 aislados heterorresistentes y mecA positivos; grupo IV: seis aislados mecA positivos con perfiles atípicos de resistencia (penicilina y oxacilina; ciprofloxacino y eritromicina). Treinta y cinco aislados mecA negativos incluidos en los grupos I y II mostraron zonas de inhibición > 22 mm; un aislado del grupo II mostró un halo de 20 mm. Los 17 aislados mecA positivos de los grupos III y IV mostraron resistencia frente al disco de cefoxitina. Podemos concluir que el método de difusión en disco de cefoxitina de 30 μg es eficiente para la detección de resistencia a meticilina y permite una clara definición de aquellos aislados de S. aureus, incluidos aquellos con características atípicas de resistencia.

  

Palabras clave: Staphylococcus aureus. Cefoxitina. Resistencia a meticilina.

Rev Esp Quimioter 2008;21(4):213-216 [pdf]

Rev Esp Quimioter 2008;21(4):206-212

Un día en la Microbiología española. Estudio descriptivo de la actividad de los Servicios de Microbiología Clínica

J. Prieto ,  J. Á. García Rodríguez ,  J. Barberán ,  J. J. Granizo ,  M. P. Rodicio ,  J. González 

  

Introducción. El laboratorio es una parte fundamental del trabajo de los Servicios de Microbiología Clínica (SMC). El objetivo de este estudio es medir la actividad de estos laboratorios.

Material y métodos. Encuesta autoadministrada sobre la actividad de un día de trabajo durante octubre de 2007.

Resultados. Los 36 hospitales reportaron 14.076 test, siendo el más solicitado la serología (30,3 %), seguido por cultivo de orina (27,8%), hemocultivo (13,2 %), muestras respiratorias (8%), heces (7,1%), uretra (5,8%), piel (5,3%) y líquido cefalorraquídeo (2,6%). Por tipo de microorganismo, el 73,2 % de las muestras correspondía a bacterias (22,9 % fueron positivas), el 8,9 % a virus (17 % de positivos), el 8,1% a hongos (rendimiento: 25,2%), el 5,5% a micobacterias (rendimiento: 5,9%) y a parásitos el 4,5% (positivos: 12,5%). Los sistemas automáticos han sido los más empleados en test de susceptibilidad (62,3 %) seguidos de test de difusión (27,1%) y E-test (9,1%). El 5,6% de los antibiogramas demostraron resistencia in vitro a los antibióticos. Se han identificado hongos en 108 aislamientos, siendo los más frecuentes Candida (85,1 %) y Aspergillus (8,3%). El origen de estas muestras es: vías respiratorias bajas (32,4%), aparato genital (24,1%), orina (10,2%), sangre (10,2 %) y piel (10,2 %). Se han empleado 12 técnicas de identificación; las más frecuentes han sido las morfológicas (54,8 %) y bioquímicas (39,7 %). Por servicios se remitieron de Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) (20,4 %), Cirugía (16,7%), Medicina (29,6%) y Atención Primaria (18,5%).

Discusión. Aunque se ha medido la carga de trabajo de los laboratorios, no se evaluaron aspectos como el procesamiento de los especímenes, la asesoría o la investigación.

  

Palabras clave: Laboratorio. Hongos. Actividad. Asistencia. Organización.

Rev Esp Quimioter 2008;21(4):206-212 [pdf]