Rev Esp Quimioter 2013:26(2):131-150

PROYECTO ÉPICO. Desarrollo de unas recomendaciones educacionales mediante metodología DELPHI en pacientes críticos adultos no neutropénicos con candidiasis invasiva                                
 

THE EPICO PROJECT GROUP
             

Introducción. Aunque en la última década se ha mostrado una mejoría en el manejo de la Candidiasis Invasiva, todavía existe controversia, especialmente en cuanto al diagnóstico y enfoques terapéuticos.
Objetivos. Identificar los principales conocimientos clínicos y elaborar recomendaciones con un alto nivel de consenso, necesarios en el cuidados de los pacientes adultos críticos no neutropénicos con Candidiasis Invasiva.
Métodos. Cuestionario prospectivo español, que mide el consenso mediante la técnica Delphi, se realizó de forma anónima y por correo electrónico con 25 expertos multidisciplinarios nacionales, especialistas en infecciones fúngicas invasivas de cinco sociedades científicas nacionales, incluyendo Intensivistas, Anestesistas, Microbiólogos, Farmacólogos y Especialistas en Enfermedades Infecciosas que respondieron a 47 preguntas preparadas por el grupo de coordinación, tras una revisión exhaustiva de la literatura de los últimos cinco años. Los objetivos educativos contemplaron cinco categorías, incluyendo epidemiología, técnicas diagnósticas, scores, tratamiento y desescalada. El nivel de acuerdo alcanzado entre los expertos en cada uno de las categorías debería superar el 75% para ser seleccionada. En un segundo término, después de extraer las recomendaciones de los temas seleccionados, se celebró una reunión presencial con más de 80 especialistas y se les solicitó la validación de las recomendaciones pre-seleccionadas.
Mediciones y Resultados Principales. En un primer término, se realizó una pre-selección de 20 recomendaciones (Epidemiología 4, Scores 3, Diagnóstico de laboratorio 4, Tratamiento 6 y Desescalado 3). Después de la segunda ronda, las siguientes 12 recomendaciones fueron validadas: Epidemiología: Piensa en la Candidiasis en su UCI y no olvide que las especies no albicans también existen. Técnicas diagnósticas: Se deben realizar hemocultivos ante sospecha cada 2-3 días y, si es positivo, cada 3 días hasta obtener el primer resultado negativo. Cuando es posible, obtener fluidos y tejidos estériles, (es importante realizar una evaluación directa de las muestras). Siempre que sea posible, realizar pruebas microbiológicas no basadas en cultivos. La determinación de la susceptibilidad antifúngica es obligatoria. Scores: Utilice la Candida Score como herramienta de evaluación y determinar la multicolonización en pacientes con alto riesgo. Tratamiento: Inicie el tratamiento de forma precoz. Elija equinocandinas. Retire el catéter. Se requiere realización de fondo de ojo. Desescalada: Solo cuando se confirme la sensibilidad a fluconazol, después de 3 días de estabilidad clínica. El mayor nivel de acuerdo fue alcanzado en la optimización de técnicas microbiológicas y en la retirada del catéter, mientras que el menor nivel correspondió al desescalado y scores.
Conclusiones. El manejo de la candidiasis invasiva en pacientes de UCI requiere la aplicación de los conocimientos y destrezas que se detallan en nuestras recomendaciones. Estas recomendaciones pueden ayudar a identificar a los pacientes potenciales, estandarizar su manejo global y mejorar su pronóstico, basados en la metodología DELPHI.

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Rev Esp Quimioter 2013:26(4):360-368

Efectividad de anfotericina B liposomal en pacientes ingresados en UCI con técnicas de reemplazo renal 

FRANCISCO ÁLVAREZ-LERMA, MONTSERRAT RODRIGUEZ, MARI CRUZ SORIANO, MERCEDES CATALÁN, ANA MARÍA LLORENTE, NIEVES VIDART, MARÍA GARITACELAYA, ENRIQUE MARAVI, ELISABETH FERNÁNDEZ REY, FRANCISCO ALVARADO, MARTA LÓPEZ-SÁNCHEZ, BERNABÉ ALVAREZ-SÁNCHEZ, DAVID GRANADO, ELISABETH QUINTANA AND THE STUDY GROUP OF LIPOSOMAL AMPHOTERICIN B IN THE ICU             

Introducción. Comparar la efectividad de anfotericina B liposomal (L-AmB) en pacientes ingresados en UCI con o sin técnicas de reemplazo renal (TRR).
Métodos. Estudio observacional, retrospectivo, comparativo y multicéntrico realizado en pacientes críticos que han sido tratados con L-AmB durante 3 o más días diferenciándose dos cohortes en función de utilizar TRR (o no) antes o en las primeras 48 horas después de iniciar L-AmB. Se ha evaluado la respuesta clínica y microbiológica al final del tratamiento.
Resultados. Un total de 158 (22,8%) pacientes cumplían los criterios de inclusión, 36 (22,8%) de los cuales precisaron de TRR. Los pacientes con TRR tuvieron mayor APACHE II a su ingreso (21,4 vs 18,4; P=0,041), mayor respuesta sistémica a la infección (P=0,047) y mayor necesidad de técnicas de apoyo (P=0,002). No se han observado diferencias en los motivos para indicar L-AmB, predominando la amplitud del espectro y la inestabilidad hemodinámica. La dosis diaria de L-AmB fue mayor en el grupo de TRR (4,30 vs 3,84 mg/kg, P=0,030) sin cambios en la duración ni en la dosis total acumulada. No se observaron diferencias en la respuesta clínica satisfactoria (61,1% vs 56,6%, P=0,953) ni en la respuesta microbiológica con erradicación en 74,1 y 64,6% (P=0,382). En pacientes con infección fúngica invasiva la respuesta clínica fue satisfactoria en un 74,1% de los pacientes y hubo erradicación microbiológia en el 85,7%.
Conclusiones. Aunque se trata de una muestra pequeña, se demuestra que L-AmB es efectiva en pacientes críticos ingresados en la UCI que requieren TRR.

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Rev Esp Quimioter 2013:26(1):39-42

Relevancia de la detección del antígeno de Streptococcus pneumoniae en orina en el diagnóstico de las infecciones de las vías respiratorias bajas                                  
 

A. SORLÓZANO, S. CEDEÑO, J. GUTIÉRREZ-FERNÁNDEZ, P. POLO, J. M. NAVARRO                   

Fundamento y objetivo. Las técnicas de inmunocromatografía de membrana que detectan en orina el antígeno polisacárido C de neumococo, han experimentado un auge importante, aumentando las peticiones de antigenuria a los laboratorios de Microbiología Clínica. Se evaluó el impacto de la solicitud de esta prueba en el diagnóstico de las infecciones de las vías respiratorias bajas.
Pacientes y método. Se realizaron 616 determinaciones de antigenuria mediante BinaxNOW® S. pneumoniae en otros tantos pacientes mayores de 14 años ingresados en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada) entre noviembre de 2010 y marzo de 2011.
Resultados. En el 91,1% de pacientes en los que se determinó la antigenuria, existió sintomatología respiratoria que justificó dicha solicitud. Sólo el 8,4% de las 616 antigenurias realizadas fueron positivas. S. pneumoniae fue aislado en el cultivo de la muestra respiratoria en 8 de estos 52 pacientes. En el 29,8% de los pacientes, el diagnóstico de infección de vías respiratorias bajas se basó en criterios clínicos, radiológicos y/o analíticos, ya que las antigenurias fueron negativas y no se realizó ninguna otra prueba microbiológica adicional.
Conclusiones. Consideramos que esta técnica debe emplearse de forma complementaria, y nunca en detrimento de otras pruebas de diagnóstico microbiológico, especialmente en el paciente hospitalizado.

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Rev Esp Quimioter 2013:26(2):151-158

Hemoperfusión directa con el cartucho de polimixina B fijada en la sepsis grave secundaria a perforación intestinal: hallazgos hemodinámicos y consideraciones clínicas con respecto a la anticoagulación invasiva                                
 

JAVIER MAYNAR, FERNANDO MARTÍNEZ-SAGASTI, MANUEL HERRERA-GUTIÉRREZ, FRANCISCO MARTÍ, FRANCISCO JAVIER CANDEL, JAVIER BELDA, SERGIO CASTAÑO, JOSÉ ÁNGEL SANCHEZ-IZQUIERDO
             

Antecedentes. Los niveles altos de endotoxina se han identificado como un factor de riesgo para la mortalidad en pacientes críticos. Toraymyxin® es un cartucho diseñado para eliminar la endotoxina de la sangre circulante por medio de hemoperfusión directa ampliamente utilizado en Japón.
Objetivos. Evaluar el efecto de la hemoperfusión directa con Toraymyxin® (HPD-PMX) como tratamiento adyuvante en pacientes con sepsis grave secundaria a perforación intestinal en términos de función hemodinámica y anormalidades de la coagulación.
Métodos. Estudio de cohortes prospectivo con un grupo control histórico. Cohorte 1 (n=14): tratada de forma prospectiva con dos sesiones de DHP-PMX. Cohorte 2 (n=7): grupo histórico retrospectivo. El régimen de anticoagulación utilizado fue dejado a libertad de cada centro según práctica local y condiciones especiales de cada paciente.
Resultados. La dosis media de noradrenalina se redujo significativamente (0,9 ± 0,5 μg/kg/min antes de la primera hemoperfusión con DHP-PMX vs 0,3 ± 0,4 μg/kg/min tras la segunda, p<0,05). La presión venosa central (PVC) y la variación del volumen sistólico (VVS) permanecieron sin cambios significativos durante el tratamiento, así como el índice cardiaco (IC) en los pacientes con un IC inicial ≥ 2,5 L/min/m2. El IC aumentó significativamente en los pacientes con IC inicial ≤ 2,5 L/min/m2 (2,1 ± 0,4 antes de la primera hemoperfusión vs 3,4 ± 0,4 tras la segunda sesión, p=0,01). El recuento plaquetario medio descendió significativamente entre antes de la primera sesión y después de la segunda (213,9×103 ± 138,5×103 plaquetas/mm3 vs 91,0×103 ± 53,5×103 plaquetas/mm3, p=0,03), sin cambios significativos durante cada tratamiento. Los pacientes no experimentaron hemorragias o complicaciones derivadas de los tratamientos con HPD-PMX. La supervivencia al día 28 y día 56 no difirió significativamente entre la cohorte 1 y 2 (21,4% vs. 42,9%; 42,9% vs. 57,1%; respectivamente).
Conclusiones. La realización de dos sesiones de HPDPMX en una cohorte de pacientes con sepsis abdominal es una terapia adyuvante viable, segura en términos de alteraciones en la coagulación, factible con diferentes protocolos de anticoagulación, que mejora la situación hemodinámica y que puede tener un impacto en la supervivencia.

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Rev Esp Quimioter 2013:26(4):378-386

Tratamiento de las infecciones fúngicas invasoras en pacientes hematológicos de alto riesgo: ¿Qué hemos aprendido en los pasados 10 años? 

CARLOS VALLEJO, LOURDES VÁZQUEZ, JOSÉ RAFAEL CABRERA MARTÍN, ENRIC CARRERAS, JULIO GARCÍA RODRÍGUEZ, ISABEL RUIZ CAMPS, JESÚS FORTÚN, JOSEP MENSA, JOSÉ BARBERÁN             

La infección fúngica invasora (IFI) por hongos filamentosos (HF) sigue constituyendo una complicación infecciosa muy grave en los pacientes con enfermedades onco-hematológicas. Las últimas aportaciones en el campo del diagnóstico y la terapéutica, hoy sabemos que son limitadas. Algo parecido se puede decir de los ensayos clínicos, en especial por algunos cambios en las características del huésped. La aparición de técnicas diagnósticas esperanzadoras y la relativa ampliación en el número de antifúngicos, dio lugar a una diversificación de las estrategias terapéuticas (profilaxis y tratamiento anticipado). Pero la falta de sensibilidad del AGA bajo algunas circunstancias y el potencial retraso en el inicio del tratamiento por motivos logísticos en su realización, se ha traducido en una mayor mortalidad en determinados tipos de pacientes y en un aumento significativo de los días de tratamiento. Todas estas circunstancias han vuelto a colocar el abordaje empírico como una estrategia central en los pacientes de alto riesgo. El objetivo de este artículo es revisar la experiencia clínica en el tratamiento de las IFI en el paciente onco-hematológico publicada en el curso de la última década y hacer unas recomendaciones en base a ésta.

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Rev Esp Quimioter 2013:26(1):43-46

Increasing prevalence of fosfomycin resistance in extended-spectrum-beta-lactamase-producing Escherichia coli urinary isolates (2005-2009-2011)
                                  

C. RODRÍGUEZ-AVIAL, I. RODRÍGUEZ-AVIAL, E. HERNÁNDEZ, J. J. PICAZO                    

Introduction. Escherichia coli is the most important uropathogen. The appearance of extended- spectrum beta-lactamase (ESBL)-producing E. coli in urinary tract infections (UTI) constitutes an important therapeutic challenge that requires the study of its evolution throughout time in order to establish a suitable empirical treatment. Our aim was to determine the prevalence of ESBL-producing E. coli urinary isolates in 2005, 2009 and 2011. We also determined the antimicrobial coresistance to several agents, including fosfomycin.
Methods. We analyzed 5053, 6324 and 6644 E. coli isolates obtained from urine cultures in 2005, 2009 and 2011 respectively. Duplicate isolates were excluded. Antimicrobial susceptibility was determined by the Wider microdilution system (Soria Melguizo S.A.) and the phenotypic pattern of resistance that indicated a BLEE-producing E.coli was selected (CLSI 2009).
Results. 3.9% of strains (198) were ESBL producers in 2005, 7.3% (463) in 2009 and 8.7% (584) in 2011. Resistance to carbapenems was detected in 2009, they inhibited more than the 95% of strains in 2011. Among the non-beta-lactams, colistin was the most active antibiotic followed by nitrofurantoin. Ciprofloxacin and sulfamethoxazole-trimethoprim were not effective with 80% and 60% resistant isolates, respectively. An increasing resistance trend, from 0% to 9.3% in 2009 and 14.4% in 2011 was observed for fosfomycin.
Conclusions. From 2005 our institution had an increasing prevalence of ESBL-producing E. coli rising to 8.7% in 2011. Carbapenems are still the most active agents. The increase of resistance was significant for fosfomycin.

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Rev Esp Quimioter 2013:26(2):173-188

Epidemiología, diagnóstico y tratamiento de las infecciones fúngicas respiratorias en el paciente crítico                                
 

JOSÉ GARNACHO-MONTERO, PEDRO OLAECHEA, FRANCISCO ALVAREZ-LERMA, LUIS ALVAREZ-ROCHA,  JOSÉ BLANQUER, BEATRIZ GALVÁN, ALEJANDRO RODRIGUEZ, RAFAEL ZARAGOZA, JOSÉ-MARÍA AGUADO, JOSÉ MENSA, AMPARO SOLÉ, JOSÉ BARBERÁN
             

Objetivos. Elaborar unas recomendaciones prácticas basadas en la evidencia científica, cuando esté disponible, o en opiniones de expertos para el diagnóstico, tratamiento y prevención de infecciones fúngicas respiratorias en el paciente crítico incluyendo a pacientes trasplantados de órgano sólido.
Métodos. Doce expertos pertenecientes a dos Sociedades Científicas (Sociedad Española de Quimioterapia y Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias) revisaron en una reunión celebrada en Marzo de 2012 los aspectos epidemiológicos y factores de riesgo como base para generar un documento para la prevención, diagnóstico y tratamiento de infecciones fúngicas respiratorias causadas por Candida spp., Aspergillus spp. o Zigomicetos.
Resultados. A pesar del frecuente aislamiento de Candida spp. del tracto respiratorio, el tratamiento antifúngico no estárecomendado debido a que una neumonía por éstas especies es excepcional en pacientes no neutropénicos. En el caso de Aspergillus spp., aproximadamente el 50% de los aislamientos en UCI indican colonización y el otro 50% de los casos están asociados a aspergilosis pulmonar invasora (API), una infección con una alta mortalidad. Los principales factores de riesgo de una infección fúngica invasora en la UCI son el tratamiento previo con esteroides y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La recogida de muestras mediante lavado broncoalveolar está recomendada para el cultivo y la determina ción de galactomanano. Voriconazol y anfotericina liposomal B presentan la indicación como tratamiento de primera línea mientras que caspofungina está indicada en la terapia de rescate. Aunque no hay datos sólidos que apoyen la evidencia científica, el grupo de expertos recomiendan la terapia combinada en el paciente crítico con sepsis o fallo respiratorio severo. Los zigomicetos causan infección respiratoria principalmente en pacientes neutropénicos, y anfotericina liposomal B es la terapia de elección.
Conclusiones. La presencia de hongos en muestras respiratorias de pacientes críticos conlleva diferentes enfoques de diagnóstico y manejo clínico. API es la infección más frecuente y presenta una alta mortalidad.

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Rev Esp Quimioter 2013:26(1):47-50

Detección y genotipado de virus respiratorios humanos en muestras clínicas de niños con infección respiratoria aguda
                                  

E. CULEBRAS, C. BETRIU, E. VÁZQUEZ-CID, E. LÓPEZ-VARELA, S. RUEDA, J. J. PICAZO                     

Las infecciones por virus respiratorios representan la primera causa de consulta y hospitalización en la población pediátrica. El empleo de técnicas moleculares, principalmente aquellas basadas en PCR múltiple acoplada a detección por microarrays, supone un importante avance para la detección de varios de estos virus en un único ensayo. El objetivo de este estudio ha sido el análisis de muestras respiratorias procedentes de niños con infección respiratoria aguda (ARTI) mediante un método comercial (CLART® PneumoVir). Este método se basa en la amplificación y detección por microarrays de los 17 virus humanos más frecuentes en este tipo de patología. El ensayo se ha llevado a cabo en 281 muestras nasofaríngeas provinientes de niños con ARTI que acudieron al Hospital Clínico San Carlos de Madrid entre Octubre del 2008 y Abril del 2009. El 80% de las muestras estudiadas presentaron un resultado positivo para, al menos, uno de los 17 virus analizados proporcionando una valiosa información sobre las características clínicas y epidemiológicas de los agentes específicos que afectan a la población pediátrica en los meses fríos. Gracias a la técnica empleada pudieron detectarse infecciones múltiples en el 33,45% de las muestras.

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Rev Esp Quimioter 2013:26(3):193-197

Identificación de aislamientos clínicos de hongos mediante espectrometría de masas MALDI-TOF                                
 

LAURA FERREIRA, FERNANDO SÁNCHEZ-JUANES, SILVIA VEGA, MAGDALENA GONZÁLEZ, Mª INMACULADA GARCÍA, SILVIA RODRÍGUEZ, JOSÉ MANUEL GONZÁLEZ-BUITRAGO, JUAN LUIS MUÑOZ-BELLIDO
             

Introducción. En los últimos años, la identificación bacteriana mediante espectrometría de masas (EM) MALDI-TOF ha adquirido progresivamente importancia, dada su rapidez y fiabilidad. La identificación micológica convencional tiene algunos inconvenientes, como son su lentitud, su baja fiabilidad en algunos casos, y el hecho de que para algunos procedimientos es imprescindible la intervención de personas con amplia experiencia. Sin embargo, la población de riesgo para infecciones fúngicas, y por tanto su importancia clínica, han aumentado en los últimos años.
Material y métodos. Se identificaron 153 aislamientos de hongos filamentosos y de levaduras mediante métodos convencionales y mediante EM MALDI-TOF. Cuando se dieron discrepancias entre ambos, éstas fueron dilucidadas mediante secuenciación del segmento ITS-2.
Resultados. La correlación entre los métodos convencionales y la EM MALDI-TOF para la identificación de levaduras fue muy alta (99,2% a nivel de especie y 100% al de género). La única discrepancia que debió ser comprobada mediante secuenciación, corroboró el resultado obtenido con la EM. La correlación fue más heterogénea en el caso de los hongos filamentosos. 68,7% de los aislamientos mostraron correlación al menos al nivel de género, y 40,6% al nivel de especie. En conjunto, la correlación entre identificación convencional y MALDI-TOF para la identificación de hongos fue del 87% al nivel de especie, y del 93,5% a nivel de género.
Conclusiones. La identificación de hongos mediante EM MALDI-TOF es fiable, y presenta ventajas potenciales con respecto a los métodos convencionales.

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Rev Esp Quimioter 2013:26(1):51-55

Endocarditis por Candida sp. Experiencia en un hospital terciario y revisión de la literatura 
                                  

A.HERNÁNDEZ-TORRES, E. GARCÍA-VÁZQUEZ, A. LASO-ORTIZ, J. A. HERRERO-MARTÍNEZ, J. GÓMEZ-GÓMEZ                      

A pesar de la relativa alta frecuencia de candidemia, la endocarditis por Candida sp es una entidad rara. Describimos cinco casos de endocarditis por Candida ingresados en nuestro hospital en el período comprendido entre los años 2005-2011. Dos de los casos estaban causados por Candida albicans, dos por Candida parapsilosis, y en otro de ellos no se identificó la especie de Candida. Todos ellos, salvo uno, presentaban claros factores de riesgo de candidemia. El tratamiento consistió en anfotericina B con/sin flucitosina en cuatro de los pacientes, y en todos ellos se realizó cirugía de sustitución valvular y/o extracción de los dispositivos intravasculares. La mortalidad global fue del 60%, y en un 40% fue directamente relacionada con la endocarditis. A todos los pacientes que sobrevivieron se les administró tratamiento supresor con fluconazol durante un mínimo de dos años, tras cuya suspensión hubo un caso de recidiva.

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