Rev Esp Quimioter 2013:26(1):21-29

Morbi-mortalidad asociada a la bacteriemia primaria y relacionada con catéter en pacientes críticos                                 
 

P. M. OLAECHEA, M. PALOMAR,  F. ÁLVAREZ-LERMA,  J. J. OTAL,  J. INSAUSTI,  M. J. LÓPEZ-PUEYO Y EL GRUPO ENVIN-HELICS                

Objetivos. El propósito de este estudio es analizar el impacto de la bacteriemia primaria y relacionada con catéter (BP/BRC) en la morbilidad y mortalidad.
Métodos. Con datos pertenecientes a la base de datos epidemiológica de pacientes críticos en España ENVIN-HELICS, se realiza un estudio casos controles (1:4). Para analizar el riesgo de muerte en pacientes con BP/BRC se realiza un estudio emparejado de riesgos proporcionales de Cox.
Resultados. De 74.585 pacientes registrados, se buscó pacientes con al menos un episodio de BP/BRC monomicrobiana y fueron emparejados con pacientes sin BP/BRC por criterios demográficos, diagnósticos y de gravedad al ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Para el análisis de mortalidad 1.879 pacientes con BP/BRC fueron emparejados con 7.516 controles. La mortalidad cruda en UCI fue del 28,1 % en los casos y 18,7 % en los controles. Mortalidad atribuida 9,4 %. (HR:1,20; intervalo confianza 95 %: 1,07 – 1,34; p<0,001). El riesgo de muerte varía de acuerdo a la fuente de la infección, la etiología, el momento de aparición de la bacteriemia y la gravedad al ingreso en UCI. Los pacientes que sobreviven y sufren una BP/BRC tienen una estancia en UCI 13 días de mediana más prolongada que los controles, variando también según la etiología, el momento de aparición de la bacteriemia y la gravedad al ingreso en UCI.
Conclusiones. En pacientes críticos, la adquisición de una BP/BRC produce un significativo incremento de la mortalidad y la estancia, lo que justifica los esfuerzos de prevención.

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Rev Esp Quimioter 2013:26(2):119-127

Bacteriemias en un hospital de segundo nivel: Estudio epidemiológico, análisis de factores pronósticos asociados a mortalidad y estimación de su coste económico                                
 

JOSÉ JOAQUÍN HERNÁNDEZ-ROCA, ELISA GARCÍA-VÁZQUEZ, ALICIA HERNÁNDEZ, MANUEL CANTERAS, JOSÉ ANTONIO HERRERO, EVA CASCALES, ENRIQUE MENÉ-FENOR, JOAQUÍN GÓMEZ-GÓMEZ
             

Introducción. Las bacteriemias (B) representan el 0,36% de los ingresos por patología infecciosa y generan un gasto sanitario importante. El objetivo es analizar una cohorte de pacientes con bacteriemia ingresados en un hospital de segundo nivel: determinar las características epidemiológicas y los factores asociados a mortalidad y estimar su coste.
Pacientes y Métodos. Estudio observacional retrospectivo de una cohorte de pacientes adultos ingresados con bacteriemia verdadera en un hospital de segundo nivel durante el año 2010. Se recopilaron los datos clínicos y epidemiológicos de los pacientes y se analizaron los factores asociados a mortalidad. Se estimó el coste económico del ingreso por paciente.
Resultados. Se incluyeron 148 episodios: 80 B comunitarias (55,4%), 23 B asociadas a cuidados sanitarios (15,5%) y 45 B nosocomiales (28,5%). La incidencia fue de 9 casos 10.000 habitantes/año. La edad media fue de 69 años y la mortalidad global del 24%. En el análisis bivariante se asociaron a mortalidad (p<0,05): hábito tabaquico, diabetes mellitus, McCabe Jackson tipo I-II, índice de Pitt ≥ 3, APACHE ≥ 20, Glasgow ≤9, shock, distress respiratorio, la necesidad de algún procedimiento invasivo, la bacteriemia nosocomial y el tratamiento antibiótico empírico o definitivo incorrecto. En el análisis multivariante se asociaron de forma estadísticamente significativa con la mortalidad: McCabe tipo I-II (OR 4,95; IC 95% 1,095-22,38), necesidad de hemodiálisis durante el proceso clínico (OR 7,8; IC 95% 2,214-27,773) y tratamiento empírico inadecuado (OR 7,68; IC 95% 19,82-29,77). El coste estimado por paciente es de 9.459€ en el caso de las B comunitarias, 5.656€ para las B asociadas a los cuidados sanitarios y 41.680€ para las B nosocomiales.
Conclusiones. La gravedad de la enfermedad de base, el tratamiento antibiótico empírico inadecuado y la necesidad de hemodiálisis durante el proceso clínico son los principales factores pronósticos de mortalidad en nuestra cohorte de pacientes con bacteriemia.

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Rev Esp Quimioter 2013:26(4):346-352

Influencia de la etnia en el comportamiento farmacocinético de amikacina 

MELISA BARRANTES-GONZÁLEZ, SANTIAGO GRAU, DAVID CONDE-ESTÉVEZ, ESTHER SALAS, MÓNICA MARÍN-CASINO             

Introducción. A pesar del aumento de la diversidad étnica en nuestro entorno, existen pocos estudios sobre la influencia en la farmacocinética de amikacina. En este estudio se compararon las características farmacocinéticas de amikacina en diferentes etnias: asiáticos, hispanos, magrebíes y caucásicos.
Métodos. Estudio retrospectivo observacional en un hospital universitario de tercer nivel durante ocho años. Se incluyeron todos los pacientes en tratamiento con amikacina endovenosa en régimen de ampliación de intervalo. Se analizaron los parámetros farmacocinéticos con determinación de niveles plasmáticos. Se realizó un análisis estadístico bivariado y una regresión lineal múltiple.
Resultados. Se incluyeron 164 pacientes: 7 asiáticos, 135 caucásicos, 11 hispanos y 11 magrebíes. Se evidenciaron concentraciones plasmáticas inferiores de amikacina en la población magrebí respecto al resto de etnias como consecuencia de su mayor aclaramiento.
Conclusiones. Sería recomendable monitorizar las concentraciones plasmáticas de amikacina en pacientes magrebíes para evitar el riesgo de concentraciones subterapéuticas.

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Rev Esp Quimioter 2013:26(1):30-33

Pielonefritis en el embarazo. ¿Hasta qué punto es adecuado el tratamiento empírico?                                 
 

A. ARTERO, J. ALBEROLA, J.M. EIROS,  J.M. NOGUEIRA, A. CANO                 

Objetivo. Valorar la idoneidad del tratamiento antibiótico empírico en la pielonefritis aguda en el embarazo.
Material y método. Estudio observacional retrospectivo de las mujeres embarazadas admitidas en el hospital con pielonefritis aguda entre mayor de 2004 y abril de 2011. Las pacientes fueron incluidas si los resultados de los cultivos de orina y los estudios de resistencias a los antibióticos estaban disponibles. Las variables epidemiológicas, clínicas, terapéuticas y pronósticas fueron recogidas mediante revisión de las historias clínicas. Se consideró que existía un tratamiento antibiótico empírico inadecuado (IEAT) cuando el microorganismo causante de la infección no estaba siendo tratado de manera eficaz en el momento en que se conoció el microorganismo causante de la infección y el estudio de resistencias.
Resultados. De un total de 93 casos de pielonefritis aguda se incluyeron en el estudio 50 mujeres cuyos datos microbiológicos fueron apropiados. La edad media de las mujeres fue de 26,4 años. El 58% de ellas fueron nulíparas. La pielonefritis se presentó en el segundo o tercer trimestre del embarazo en el 88% de los casos. Se documentó infecciones urinarias previas en el 34%. Escherichia coli fue el microorganismo más frecuentemente aislado (70%). El 10% de las pacientes recibieron IEAT. Amoxicilina-clavulánico y cefalosporinas fueron los antibióticos usados con mayor frecuencia, con una proporción de IEAT del 10,3 y 5,9% respectivamente.
Conclusiones. Las mujeres embarazadas con pielonefritis aguda recibieron IEAT en un pequeño pero significativo número de casos. Amoxicilina-clavuláncio y cefalosporinas fueron antibióticos adecuados en la mayoría de los casos. Se necesitan más estudios para conocer el impacto clínico del IEAT sobre el pronóstico.de prevención.

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Rev Esp Quimioter 2013:26(2):128-130

Un caso poco frecuente de úlcera de Meleney tras matricectomía química parcial                                
 

MARTA ELENA LOSA-IGLESIAS, RICARDO BECERRO-DE-BENGOA-VALLEJO
             

Antecedentes. La úlcera de Meleney es una infección poco frecuente, pero potencialmente grave que ocurre a menudo en el postoperatorio. Este tipo de úlcera no ha sido anteriormente descrita en el pie tras la realización de una matricectomía parcial con fenol.
Caso Clínico. Una paciente fue intervenida mediante fenolización parcial de la matriz ungueal medial del dedo gordo del pie, y transcurridos 2 meses tuvo una recidiva de la deformidad ungueal que causó las úlceras de Meleney.
Resultados. Las úlceras se mantuvieron sin cicatrizar aún pautando un régimen de tratamiento con antibióticos, por lo que se requirió de una nueva intervención quirúrgica para eliminar completamente la infección.
Conclusión. Este caso presenta una úlcera de Meleney destacando una presentación inicial aparentemente benigna de la fascitis necrotizante en el hallux tras la realización de una matricectomía química parcial mediante abordaje quirúrgico utilizando fenol.

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Rev Esp Quimioter 2013:26(4):353-359

Infecciones protésicas articulares por estafilococos meticilin-resistentes y meticilin-sensibles tratadas mediante desbridamiento y retención de la prótesis 

EDUARD TORNERO, LAURA MORATA, JUAN C MARTÍNEZ-PASTOR,  GUILLEM BORI, JOSEP MENSA, ALEX SORIANO             

Objetivo. Comparar las características específicas, los resultados y los factores predictivos de mal pronóstico de las infecciones de prótesis articulares (IPA) por estafilococos meticilin-resistentes (EMR) y meticilin-sensibles (EMS) tratadas mediante desbridamiento, retención del implante y tratamiento antibiótico.
Material y métodos. Se realizó una revisión retrospectiva de todas las IPA’s por EMR o EMS registradas en nuestra base datos desde 1999 a 2009.
Resultados. Durante el periodo del estudio, 96 pacientes cumplieron los criterios de inclusión en el estudio. El seguimiento medio de los pacientes fue de 3,9 años y todos los pacientes tenían al menos 2 años de seguimiento. La tasa de fracaso fue del 25%. La única variable asociada significativamente a fracaso terapéutico en el total de pacientes fue la infección polimicrobiana (59,3% vs. 40,7%, p=0,036). Treinta y cuatro (35,4%) pacientes tuvieron una infección por EMR y 62 (63,6%) por EMS. Respecto las infecciones por EMS, el 95,2% correspondían a cirugías primarias mientras que el 29,4% de las IPA’s por EMR ocurrieron tras cirugías de revision (p=0,001). El valor de la PCR fue significativamente superior en las IPA’s por EMS (5,2 mg/dl vs 9,1 mg/dL, p=0,02). La tasa de fracaso fue similar en las infecciones por EMS y EMR (20% vs 27%, p=0,62).
Conclusión. Las IPA’s por EMR fueron causadas principalmente por estafilococos coagulase-negativo, ocurrieron más frecuentemente tras cirugías de revisión, tenían una reacción inflamatoria menor y obtuvieron una tasa de fracaso similar a las infecciones por EMS.

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Rev Esp Quimioter 2013:26(1):34-38

Invasión del medio de cultivo sólido: un carácter fenotípico frecuente en especies bacterianas de interés clínico                                 
 

F. GÓMEZ-AGUADO, M. T. CORCUERA, C. GARCÍA-REY,  M. L. GÓMEZ-LUS, C. RAMOS, M. J. ALONSO, J. PRIETO                  

Objetivos. El crecimiento en profundidad en medios de cultivo sólidos es un fenómeno habitual en hongos filamentosos y levaduras. Sin embargo, son muy escasas las especies bacterianas en las que se ha documentado este fenómeno. El objetivo de este trabajo fue comprobar la capacidad de invasión del agar de un amplio abanico de especies bacterianas grampositivas y gramnegativas de interés clínico.
Material y métodos. Se cultivaron tres cepas de cada una de once especies bacterianas sobre agar Columbia hasta un máximo de 15 días. Colonias aisladas fueron procesadas e incluidas en resina epoxi por métodos histológicos y secciones transversales semifinas teñidas con azul de toluidina fueron visualizadas por microscopía óptica.
Resultados. Se observó crecimiento en el interior del agar en al menos una de las cepas de nueve de las especies estudiadas. En bacilos gramnegativos, las invasiones eran escasas en número, pequeñas y con morfología redondeada o triangular. En cocos grampositivos las invasiones eran de gran tamaño, numerosas y de morfología variable (lentiforme, globular, irregular, en forma de punta de flecha, etc.) según la especie.
Conclusiones. En nuestra opinión, el crecimiento en el interior del agar puede significar una estrategia de supervivencia común a muchas especies bacterianas y hasta ahora prácticamente no descrita. Esta estrategia podría ser el reflejo de un tropismo a favor de gradiente de nutrientes, o bien un fenómeno de diseminación y colonización de nuevos nichos ecológicos, con posibles implicaciones en la patogenia.

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Rev Esp Quimioter 2013:26(2):131-150

PROYECTO ÉPICO. Desarrollo de unas recomendaciones educacionales mediante metodología DELPHI en pacientes críticos adultos no neutropénicos con candidiasis invasiva                                
 

THE EPICO PROJECT GROUP
             

Introducción. Aunque en la última década se ha mostrado una mejoría en el manejo de la Candidiasis Invasiva, todavía existe controversia, especialmente en cuanto al diagnóstico y enfoques terapéuticos.
Objetivos. Identificar los principales conocimientos clínicos y elaborar recomendaciones con un alto nivel de consenso, necesarios en el cuidados de los pacientes adultos críticos no neutropénicos con Candidiasis Invasiva.
Métodos. Cuestionario prospectivo español, que mide el consenso mediante la técnica Delphi, se realizó de forma anónima y por correo electrónico con 25 expertos multidisciplinarios nacionales, especialistas en infecciones fúngicas invasivas de cinco sociedades científicas nacionales, incluyendo Intensivistas, Anestesistas, Microbiólogos, Farmacólogos y Especialistas en Enfermedades Infecciosas que respondieron a 47 preguntas preparadas por el grupo de coordinación, tras una revisión exhaustiva de la literatura de los últimos cinco años. Los objetivos educativos contemplaron cinco categorías, incluyendo epidemiología, técnicas diagnósticas, scores, tratamiento y desescalada. El nivel de acuerdo alcanzado entre los expertos en cada uno de las categorías debería superar el 75% para ser seleccionada. En un segundo término, después de extraer las recomendaciones de los temas seleccionados, se celebró una reunión presencial con más de 80 especialistas y se les solicitó la validación de las recomendaciones pre-seleccionadas.
Mediciones y Resultados Principales. En un primer término, se realizó una pre-selección de 20 recomendaciones (Epidemiología 4, Scores 3, Diagnóstico de laboratorio 4, Tratamiento 6 y Desescalado 3). Después de la segunda ronda, las siguientes 12 recomendaciones fueron validadas: Epidemiología: Piensa en la Candidiasis en su UCI y no olvide que las especies no albicans también existen. Técnicas diagnósticas: Se deben realizar hemocultivos ante sospecha cada 2-3 días y, si es positivo, cada 3 días hasta obtener el primer resultado negativo. Cuando es posible, obtener fluidos y tejidos estériles, (es importante realizar una evaluación directa de las muestras). Siempre que sea posible, realizar pruebas microbiológicas no basadas en cultivos. La determinación de la susceptibilidad antifúngica es obligatoria. Scores: Utilice la Candida Score como herramienta de evaluación y determinar la multicolonización en pacientes con alto riesgo. Tratamiento: Inicie el tratamiento de forma precoz. Elija equinocandinas. Retire el catéter. Se requiere realización de fondo de ojo. Desescalada: Solo cuando se confirme la sensibilidad a fluconazol, después de 3 días de estabilidad clínica. El mayor nivel de acuerdo fue alcanzado en la optimización de técnicas microbiológicas y en la retirada del catéter, mientras que el menor nivel correspondió al desescalado y scores.
Conclusiones. El manejo de la candidiasis invasiva en pacientes de UCI requiere la aplicación de los conocimientos y destrezas que se detallan en nuestras recomendaciones. Estas recomendaciones pueden ayudar a identificar a los pacientes potenciales, estandarizar su manejo global y mejorar su pronóstico, basados en la metodología DELPHI.

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Rev Esp Quimioter 2013:26(4):360-368

Efectividad de anfotericina B liposomal en pacientes ingresados en UCI con técnicas de reemplazo renal 

FRANCISCO ÁLVAREZ-LERMA, MONTSERRAT RODRIGUEZ, MARI CRUZ SORIANO, MERCEDES CATALÁN, ANA MARÍA LLORENTE, NIEVES VIDART, MARÍA GARITACELAYA, ENRIQUE MARAVI, ELISABETH FERNÁNDEZ REY, FRANCISCO ALVARADO, MARTA LÓPEZ-SÁNCHEZ, BERNABÉ ALVAREZ-SÁNCHEZ, DAVID GRANADO, ELISABETH QUINTANA AND THE STUDY GROUP OF LIPOSOMAL AMPHOTERICIN B IN THE ICU             

Introducción. Comparar la efectividad de anfotericina B liposomal (L-AmB) en pacientes ingresados en UCI con o sin técnicas de reemplazo renal (TRR).
Métodos. Estudio observacional, retrospectivo, comparativo y multicéntrico realizado en pacientes críticos que han sido tratados con L-AmB durante 3 o más días diferenciándose dos cohortes en función de utilizar TRR (o no) antes o en las primeras 48 horas después de iniciar L-AmB. Se ha evaluado la respuesta clínica y microbiológica al final del tratamiento.
Resultados. Un total de 158 (22,8%) pacientes cumplían los criterios de inclusión, 36 (22,8%) de los cuales precisaron de TRR. Los pacientes con TRR tuvieron mayor APACHE II a su ingreso (21,4 vs 18,4; P=0,041), mayor respuesta sistémica a la infección (P=0,047) y mayor necesidad de técnicas de apoyo (P=0,002). No se han observado diferencias en los motivos para indicar L-AmB, predominando la amplitud del espectro y la inestabilidad hemodinámica. La dosis diaria de L-AmB fue mayor en el grupo de TRR (4,30 vs 3,84 mg/kg, P=0,030) sin cambios en la duración ni en la dosis total acumulada. No se observaron diferencias en la respuesta clínica satisfactoria (61,1% vs 56,6%, P=0,953) ni en la respuesta microbiológica con erradicación en 74,1 y 64,6% (P=0,382). En pacientes con infección fúngica invasiva la respuesta clínica fue satisfactoria en un 74,1% de los pacientes y hubo erradicación microbiológia en el 85,7%.
Conclusiones. Aunque se trata de una muestra pequeña, se demuestra que L-AmB es efectiva en pacientes críticos ingresados en la UCI que requieren TRR.

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