B. Pérez Gorricho
|
TRATAMIENTO DE LA OTITIS MEDIA CRÓNICA SUPURADA
La otitis media crónica supurada se define como la infección crónica del oído medio y del mastoides, con una membrana timpánica alterada (perforación crónica o tubos de timpanostomía). No existe consenso en cuanto al criterio de duración que defina la forma crónica, pero en general se consideran tres meses o más. Según George Gates y cols. de la Universidad de Washington, Seattle (Pediatr Infect Dis J 2001; 20: 104-710), en estudios experimentales se observó un daño significativo de las células cocleares, con una importante pérdida de la audición, con los tratamientos convencionales con corticosteroides y aminoglucósidos; daño que no se observa con ofloxacino tópico al 0,3%. En Estados Unidos se tratan anualmente 750.000 niños con otitis media crónica y timpanostomías. Ofloxacino ótico fue aprobado por la FDA en 1998 como la única formulación de uso tópico realmente efectiva y sin efectos secundarios (toxicidad del octavo par en cobayas con afectación de las células cocleares por la gentamicina y esteroides), para adultos y niños de hasta doce años con otitis crónica supurada y en niños mayores de un año con otitis supurada postimpanostomía. Además, también se ha observado una frecuencia de erradicación bacteriana superior de algunos de los microorganismos patógenos más habituales, como Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa, que la alcanzada por tratamientos sistémicos con quimioterapia antimicrobiana oral. Estos resultados se corresponden con los comunicados por J. Klein y George McCraken Jr. en "Summary and Conclusions" del mismo número de dicha revista, que concluyen que el tratamiento de aplicación tópica es eficaz y evitaría muchos tratamientos antibacterianos sistémicos, con una repercusión positiva en la disminución de las resistencias bacterianas.
SARCOIDOSIS E INFECCIONES OPORTUNISTAS
Las infecciones oportunistas son difíciles de diferenciar de la sarcoidosis en pacientes que reciben tratamiento esteroideo a dosis altas. De esta enfermedad, habitualmente de carácter benigno y autolimitada, se desconoce su etiología. Se le atribuyen causas genéticas, ambientales e infecciosas. Entre los agentes causales probables se sugieren virus (herpes, Epstein-Barr, retrovirus, Coxsackie B y citomegalovirus), también Borrelia burgdorferi, Propionibacterium acnes, micobacterias (entre ellas Mycobacterium tuberculosis) y también, finalmente, Mycoplasma [ATS (American Thoracic Society)/ERS (European Respiratory Society)/WASOG (World Association of Sarcoidosis and other Granulomatous Disorders), statement on sarcoidosis. Eur Respir J 1999; 14: 735-737; ATS/ERS/WASOG Committee. Statement on Sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 1999; 16: 149-173]. Se trata de una enfermedad granulomatosa multisistémica de etiología incierta, que cursa con disminución de la inmunidad celular que se refleja en anergia cutánea, con hipergammaglobulinemia, reducción de T4 y aumento de citocinas (IFN, GM-CSF e IL-2). Los glucocorticoides previenen el desarrollo de esta reacción inmunitaria sobredimensionada, suprimiendo la liberación de citocinas que se traduce en una mejoría clínica. Como contrapartida, generan una predisposición por la infección fúngica, entre otros por Histoplasma, Nocardia, Coccidioides y Cryptococcus spp. También cabe destacar las infecciones por M. tuberculosis y Aspergillus mycetoma, que están relacionadas con los granulomas y la sarcoidosis cavitada, respectivamente. Por otros mecanismos patogénicos existe una mayor incidencia de trastornos endocrinos autoinmunitarios y linfomas. Las infecciones combinadas (cisticercosis y criptococosis o bien nocardiosis y rodococosis) están descritas y reflejadas en la literatura. Sadikot, Doré y Arnold (Sarcoidosis and opportunistic infections, South Med J 2001; 94: 75-77) nos reafirman el alto índice de sospecha de infecciones oportunistas a considerar en el paciente con sarcoidosis, que al principio se confunden con el cuadro clínico de ésta, pero que luego se desmarcan de la evolución esperada, con complicaciones que ponen en riesgo la vida del paciente y que pueden agravarse aún más con el tratamiento esteroideo.
BEST OF THE WEB: HEALTH
El directorio de la Hardin Library for Health Sciences, de la Universidad de Iowa (Hardin Meta Directory of Internet Health Sources) ha abierto una nueva página web sobre medicina tropical, parasitología y malaria: www.lib.uiowa. edu/ hardin/md/md/tropical.htlm. Las últimas referencias bibliográficas y las conexiones con otras fuentes de información serán de gran utilidad para un mejor conocimiento y asistencia de enfermedades emergentes o de reaparición en nuestro país, como el paludismo, las parasitosis intestinales y la tuberculosis en inmunocompetentes, además de la patología propia de las zonas tropicales.
BROTE DE ÉBOLA BAJO CONTROLL
La población de Uganda por fin comienza a respirar, después de haberse cumplido el doble del periodo máximo de incubación (42 días) desde el último paciente diagnosticado de fiebre hemorrágica por virus Ébola, y no haber surgido ningún nuevo caso de enfermedad. Para esta enfermedad, de la que se carece de terapia antimicrobiana y que causó la muerte a 224 personas, además de poner en grave peligro la economía del país, se requirió la colaboración de más de veinte organizaciones internacionales no gubernamentales y de organismos gubernamentales internacionales que pertenecen a la Red de Alerta y Respuesta al Brote Epidémico de la Organización Mundial de la Salud. En particular, cabe destacar al Center for Disease Control and Prevention (CDC), Epicentre, Health Canada, Italia Cooperation, Medicins sans Frontiers, Cruz Roja y UNICEF, que trabajaron en estrecha colaboración con médicos y personal sanitario del Hospital de Gulu y del Hospital de Lacor, junto a los organismos oficiales de Uganda. Un aspecto fundamental en la prevención fue el reconocimiento de la ausencia de fronteras en las enfermedades transmisibles, con el grave peligro que implica la falta de control de las enfermedades infecciosas y el riesgo que supone para la comunidad internacional. El 8 de octubre se comunicó desde el Hospital de Gulu el primer caso de "un paciente con fiebre, hemorragias y muerte inminente de causa desconocida". El CDC instaló in situ un laboratorio provisional para descartar virus Ébola y a su vez transportar debidamente preparadas las muestras clínicas para su estudio posterior en los laboratorios de referencia. La financiación para dar respuesta a la solicitud de colaboración realizada por Uganda fue atendida, entre otros, por Canadá, Japón, Alemania, Irlanda y la propia Unión Europea. La fiebre hemorrágica por virus Ébola surgió en 1976, en una provincia de Sudán y en la República Democrática del Congo. La mortalidad por esta enfermedad infecciosa, muy contagiosa probablemente por contacto directo e indirecto de secreciones a mucosas, es de un 50% a 90%, y desde que apareció hasta la fecha se han diagnosticado unos 1500 casos, de los cuales 1000 han fallecido.
AMOXICILINA-ÁCIDO CLAVULÁNICO.LA FDA REVISA SUS INDICACIONES
La Comisión de Indicaciones de Antimicrobianos de la Agencia Federal de Fármacos y Alimentos (FDA) acaba de recomendar la utilización de amoxicilina-ácido clavulánico, 90/6,4 mg/kg/día, para el tratamiento en pediatría de la otitis media aguda por Streptococcus pneumoniae. Esta indicación se autoriza tras comprobar su buena actividad en infecciones por neumococos con una CMI para penicilina de 2 mg/l. Esta presentación, aún no disponible en España, será muy interesante para los más de 20.000 pediatras y especialistas de nuestro entorno.
VARIANTE DE LA ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB. SÓLO SABEMOS QUE...
Se trata de una enfermedad emergente, con un agente causal de características biológicas semejantes al de la encefalitis espongiforme bovina (Nature 1997; 389: 498-501), que produce una afectación neurológica en el ganado bovino, con síntomas similares al scrapie de los ovinos. La encefalitis espongiforme bovina pertenece al grupo de enfermedades neurológicas degenerativas progresivas conocidas bajo la denominación de encefalopatías espongiformes transmisibles, que incluyen el scrapie de ovejas y cabras, la encefalopatía espongiforme felina, la encefalopatía del visón y la fatiga crónica del ciervo; en el hombre son seis: kuru, Creutzfeldt-Jakob clásica y su variante, el síndrome de Gerstmann-Strassler-Scheinker, el insomnio familiar y el insomnio esporádico. La fuente de infección de la variante de la enfermedad de Creutzfeld-Jakob parece ser la ingestión de carne contaminada con tejidos del sistema nervioso (Statement from the Spongiform Encephalopathy Advisory Committee. Lancet 1996; 347: 921-925). La cantidad de material necesario para ser infectante se desconoce. El genotipo humano con un codón 129 polimorfo del gen PrP parece desempeñar un papel importante en la susceptibilidad a la infección. La enfermedad se detectó en 1994, diez años después de la aparición del primer caso de encefalitis espongiforme bovina. Muchos países (Estados Unidos, Canadá, Australia, Suiza, Japón, Alemania, Nueva Zelanda) han suspendido la importación de sangre y sus derivados del Reino Unido y de aquellas personas que hayan vivido o visitado durante seis meses o más tiempo este país. También se han comenzado a aplicar protocolos de esterilización de material para técnicas invasoras utilizado en pacientes con sospecha de padecer la variante de la enfermedad de Creutzfeld-Jakob. La OMS recomienda la esterilización con hidróxido de sodio 1N y autoclave a 134 ºC. Desde 1994 hasta octubre del año 2000 se confirmaron en el Reino Unido un total 76 casos, precedidos de miles de casos de infección bovina (el pico epidémico de encefalitis espongiforme bovina, en enero de 1993, alcanzaba a 1000 casos semanales declarados, y el total desde entonces hasta julio de 2000 supera la cifra de 176.000). Existe una fuerte evidencia y un acuerdo generalizado en que la aparición de la enfermedad está vinculada a la alimentación del ganado vacuno con piensos suplementados con carne y hueso de animales infectados con scrapie ovino. Hasta la fecha se han realizado en España aproximadamente 25.000 pruebas en reses (noviembre de 2000 a 15 de febrero de 2001), con el resultado de 24 casos positivos distribuidos por toda España. En aproximadamente seis millones de cabezas de ganado bovino representa una relación de 1/250.000. En el resto de Europa, afortunadamente, los casos en reses son escasos, donde más en Holanda con 13 casos y Alemania con 39. El Laboratorio de Estudios de Enfermedades del Sistema Nervioso Central del NIH (National Institute of Health) se ha ofrecido como consultor para el Programa Europeo de Vigilancia de la enfermedad de Creutzfeld-Jakob y es de referencia para la FDA (se puede contactar con: Dr. Paul Brown, National Institute of Health, Bethesda. e-mail: [email protected]). En España debemos consultar con el Centro Nacional de Microbiología del Instituto de Salud Carlos III, del Ministerio de Sanidad y Consumo (Madrid).
LOS TRECE MEJORES
La inversión de casi cinco billones de pesetas al año en investigación y desarrollo de nuevas moléculas, que realizan las companías farmacéuticas, se verá reflejada próximamente en el lanzamiento de trece nuevos productos, entre los que se encuentran la caspofungina (Merck Sharp & Dohme), un antifúngico indicado en la infección por Aspergillus, y la telitromicina (Aventis Pharma), un nuevo antibiótico cetólido con indicación en infecciones respiratorias adquiridas en la comunidad, con la ventajosa aportación de ser de administración única diaria durante cinco días. CASPOFUNGINA, NUEVO ANTIFÚNGICO El pasado 26 de enero de 2001 la FDA estadounidense aprobó el primer inhibidor de la (1,3)-d-glucano sintetasa, caspofungina, para su uso en humanos. Este nuevo antifúngico actúa interfeririendo la síntesis de enlaces b (1-3)-d-glucano necesarios para el proceso de formación de la pared celular de los hongos, estructura que no está presente en las células de los mamíferos. Caspofungina es un análogo semisintético de la neumocandina B0, procedente del hongo Glarea lozoyensis, descubierto por el Centro de Investigación Básica de España (CIBE) de los laboratorios Merck Sharp & Dohme, que posteriormente ha sido desarrollado como agente parenteral de amplio espectro para el tratamiento de las infecciones fúngicas sistémicas. Caspofungina ha demostrado una potente actividad in vitro frente a diferentes hongos, incluyendo Candida albicans, C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis y C. lusitaniae, así como Aspergillus fumigatus, A. flavus y A. terreus, y otros hongos, filamentosos y dimórficos, de importancia clínica, incluyendo cepas de Candida resistentes a los azoles y a la amfotericina B (K. Bartial y cols., Antimicrob Agents Chemother 1997, 41: 2326; J.A. Vázquez y cols. Antimicrob Agents Chemother 1997, 41: 1612; M.A. Pfaller y cols., Diagn Microbiol Infect Dis 1999, 35: 19; A. Espinel-Ingroff, J Clin Microbiol 1998, 36: 2950). Estudios preclínicos en modelos animales de infección han demostrado que caspofungina es eficaz contra infecciones diseminadas por Candida y Aspergillus en animales inmunocompetentes e inmunodeprimidos (G.K. Abruzzo y cols., Antimicrob Agents Chemother 1997, 41: 2333; Antimicrob Agents Chemother 2000, 44: 2310). Clínicamente se está evaluando la actividad de caspofungina en el tratamiento de infecciones sistémicas producidas por Candida y Aspergillus. En un estudio multicéntrico doble ciego aleatorizado en fase II realizado en 105 enfermos con candidiasis orofaríngea o esofágica tratados con 35, 50 o 70 mg de caspofungina frente a 0,5 mg/kg de amfotericina B, caspofungina alcanzó un porcentaje de curaciones (demostradas clínica y endoscópicamente) del 78%, 92% y 85%, respectivamente, frente a un 74% de curaciones con amfotericina B (A. Arathonn y cols., Clin Infect Dis 1998, 27: 939). En otro estudio multicéntrico doble ciego aleatorizado de fase II realizado en 128 pacientes con candidiasis orofaríngea tratados con 50 o 70 mg de caspofungina frente a 0,5 mg/kg de amfotericina B, caspofungina alcanzó un porcentaje de curaciones del 82% y 89%, respectivamente, frente a un 67% con amfotericina B (C.A. Sable y cols., 40th ICAAC 1997, Abstr. S-74). Por otra parte, en un estudio abierto multicéntrico se evaluó la eficacia de caspofungina en 56 pacientes con aspergilosis invasora que demostraron refractariedad o intolerancia a las terapias actuales. Para ser incluidos en el estudio se exigía cumplir el criterio de aspergilosis pulmonar probada o probable, o de aspergilosis extrapulmonar probada, siguiendo los criterios del Mycoses Study Group. Un comité independiente de expertos evaluó los criterios de intolerancia o refractariedad de cada paciente, así como los criterios diagnósticos de aspergilosis y la respuesta al tratamiento. Los pacientes fueron tratados con una dosis de carga de 70 mg, seguida de una dosis diaria de 50 mg, y caspofungina logró una respuesta favorable en el 41% de los pacientes que recibieron al menos una dosis. Esta respuesta aumentó hasta el 49% cuando se analizaron aquellos pacientes que habían recibido más de 7 días de tratamiento y hasta el 70% en el subgrupo de pacientes que fueron incluidos por intolerancia (J. Maertens y cols., 40th ICAAC 2000, Abst. S-1103). En estos estudios, caspofungina fue muy bien tolerada; sólo tres de los pacientes abandonaron el tratamiento por efectos adversos. El amplio espectro de su actividad, su perfil de eficacia y seguridad favorables demostrado en ensayos clínicos, y un mecanismo de acción novedoso, sugieren que caspofungina puede tener una utilidad clínica significativa en el tratamiento de estas infecciones. |