El 25% de las visitas de una consulta médica extrahospitalaria corresponde a enfermedades infecciosas. La otitis media es a su vez una de las consultas más frecuentes en los servicios de Urgencia pediátricos. El 15% del gasto total, 120.000 millones de dólares, en el año 1992 en Estados Unidos correspondió a enfermedades relacionadas directa o indirectamente con una causa infecciosa.

El coste anual de los procesos infecciosos más comunes es el siguiente:

Toxiinfecciones alimentarias (gasto médico y pérdidas por incapacidad laboral). . . . . . 5000-6000 millones de dólares.

Enfermedades de transmisión sexual (gasto en tratamiento, excluido sida). . . . . . . . . . . . . . . 5000 millones de dólares.

Sida (la causa más importante de muerte en adultos entre 25 y 44 años de edad). . . . . . . . . . 10.000 millones de dólares.

Hepatitis B (gasto directo e indirecto). . . . . . 720 millones de dólares.

Gripe (gasto médico y pérdidas en productividad). . . . . . . 17.000 millones de dólares.

Otitis media (gasto médico). . . . . 1000 millones de dólares.

Infecciones por bacterias multirresistentes. . . . . . . . . . . . 4000 millones de dólares.

Para más información dirigirse a: American Society for Microbiology, Office of Public Affairs, 1325 Massachusetts Avenue, N.W. Washington, D.C. 20005-4171. Fax: (202) 942-9335. E mail: publicaffairs@asmusa.org.

CARTA A LOS LECTORES
R. López García, Profesor de Investigación del Centro de Investigaciones Biológicas (CSIC) y miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Española de Quimioterapia nos ha enviado una nota complementaria al epígrafe de ÚLTIMA HORA de diciembre titulado "Hecho histórico". El Prof. López fue editor de un primer trabajo sobre mutantes de Staphylococcus aureus resistente a vancomicina (Sieradzki, K., Tomasz, A. A highly vancomycin-resistant laboratory mutant of Staphylococcus aureus. FEMS Microbiol Let 1996; 142: 161-166), posteriormente ampliado por los mismos autores (Inhibition of cell wall turnover and autolysis by vancomycin in a highly vancomycin-resistant mutant of Staphylococcus aureus. J Bacteriol 1997; 179: 2557-2566). Desde que surgen las cepas de enterococo resistentes a vancomicina, los mecanismos de resistencia a los glucopéptidos han recibido una especial atención, dada la preocupación que generaba la posible transferencia de los mismos mecanismos de enterococo resistente a cepas patógenas de S. aureus. En los trabajos mencionados se hace referencia a un nuevo mecanismo de resistencia, que claramente se diferencia de la ya conocida, y se hace una descripción de mecanismos aún poco conocidos, de S. aureus resistentes a vancomicina, que después de varios ciclos resultan en CMI >100 mg/ml. Las observaciones derivadas de estos estudios sugieren la existencia de alteraciones estructurales en las paredes de las células mutantes, con el consecuente bloqueo del acceso de moléculas de vancomicina a los puntos de síntesis de la pared bacteriana).

THE MEDICAL LETTER ON DRUGS AND THERAPEUTICS
Dos excelentes revisiones sobre quimioterapia antimicrobiana nos ofrece esta publicación. Drugs for parasitic infections (The Medical Letter 1998; 40 (1017): 1-12) hace una estupenda revisión y actualización del tratamiento de las parasitosis: nuevos productos y aplicaciones, con aspectos de interés como la utilización de amfotericina B liposomal en las infecciones por L. donovani resistentes a estibogluconato sódico y a antimoniato de meglumina (Berman, J.D. Clin Infect Dis 1997; 24: 684; Sundar, S. y cols. Ann Intern Med 1997; 127: 133; di Martino, L. y cols. J Pediatr 1997; 131: 271). Respecto a la mefloquina en el tratamiento y la profilaxis de la malaria, teratógeno en animales y contraindicada en el embarazo, parece que se ha utilizado en los primeros momentos y en la segunda mitad del embarazo sin alteraciones y sin afectar al feto (Smoak, B.L. y cols. J Infect Dis 1997; 176: 831). Se han observado resistencias a mefloquina en algunas áreas de Tailandia. En neurocisticercosis se hace especial hincapié en la necesaria utilización de corticoides dos o tres días antes y durante el tratamiento con cisticidas. La acción de éstos sobre el parásito genera una inflamación importante, localizada en el cerebro o la médula, capaz de producir un daño irreparable en estos tejidos, el ocular o el sistema nervioso (White, A.C. Jr., Clin Infect Dis 1997; 24: 101). Se recomienda en la enfermedad de Chagas agregar interferón gamma al nifurtimox, y el albendazol se plantea como una alternativa válida, más eficaz y más barata que el prazicuantel en hidatidosis y neurocisticercosis. En The Medical Letter 1997; 39(1015), Drugs for HIV Infection, aunque aún no se pueda hablar de erradicación de la infección sí se ha comprobado que la combinación de varios fármacos disminuye la replicación y las infecciones, mejorado la situación inmunitaria, y ha prolongado la vida de estos pacientes. Los antirretrovirales pueden ser de tres tipos: 1) inhibidores de la transcriptasa reversa, análogos de nucleósidos: zidovudina (AZT), estavudina (d4T), didanosina (ddI), lamivudina (3TC), zalcitabina (ddC) y zidovudina + lamivudina; 2) inhibidores de la transcriptasa reversa, no nucleósidos: nevirapina y delavirdina; 3) inhibidores de proteasas: saquinavir, ritonavir, indinavir y nelfinavir. El coste del tratamiento por mes con cada uno de estos fármacos varía entre 200 y 600 dólares. El tratamiento de elección en la infección por VIH en adultos (en niños véase www.hivatis.org/glarvped.htlm) estaría compuesto por 2 nucleósidos + 1 inhibidor de proteasas o bien 2 nucleósidos + 1 no nucleósido. Existen otras muchas alternativas para aquellos pacientes que tienen problemas de intolerabilidad o toxicidad, o también en casos de fallo y recurrencias con otras pautas terapéuticas.

BIAPENEM (L627)
Se trata de un nuevo carbapenem, aún no comercializado, que ha demostrado mayor actividad frente a enterobacterias y es dos veces más eficaz que otros carbapenemes frente a Pseudomonas aeruginosa (Chemotherapy 1997; 43: 393-399). Un trabajo del Instituto de Microbiología de la Universidad de Catania concluye que este fármaco, por su espectro y su estabilidad, representa un gran avance frente a las cefalosporinas y las ureidopenicilinas, con excepción de estafilococos, estreptococos, Stenotrophomonas maltophilia y Enterococcus faecium.

ENFERMEDAD MENINGOCOCICA Y SALUD PUBLICA
El periodo de 1996 a 1998 representó un importante reto para los organismos que deben velar y controlar los problemas relacionados con la salud pública en nuestro país. Concretamente, una mayor incidencia de enfermedad meningocócica ha creado un estado de alarma importante en la población. Se trata de una enfermedad con aspectos epidemiológicos aún muy controvertidos, y complejos, que han supuesto un esfuerzo muy importante para la sanidad pública a los efectos de considerar las pautas de actuación más adecuadas. Sobre estos aspectos recomendamos a los lectores la publicación reciente elaborada por el Departamento de Salud Pública de Minneapolis (Moore, K.A. Meningococcal Disease and Public Health Practice. A Complicated Road Map. JAMA 1998; 279: 472-473; Rosentein, N. y cols. Efficacy of meningococcal vaccine and barriers to vaccination. JAMA 1998; 279: 435-439). Sigue siendo controversia el simple hecho de determinar si se trata realmente de "un brote", y otro aspecto por definir es la combinación de profilaxis y vacunación en brotes institucionales que corresponden a poblaciones de pequeña entidad, así como cuándo realizar una profilaxis masiva si en las recomendaciones generales no está indicada y cuál sería su eficacia en estos casos. Un tercer punto de controversia es la eficacia de la vacunación en los estudiantes universitarios. Respecto a este punto y frente a la recomendación de vacunar por la Sociedad Americana para la Salud en la Universidad, el Center for Disease Control and Prevention (CDC) estima que vacunar a los estudiantes contra la enfermedad meningocócica no resultaría totalmente rentable, a menos que la incidencia de la enfermedad fuera 13 veces superior a la esperada entre los 18 y 22 años. Además, los esfuerzos de los servicios de salud pública dirigidos a la vacunación deberían considerarse respecto a la importancia de los programas de prevención en salud pública frente a las enfermedades de transmisión sexual, el embarazo o el alcoholismo. La monitorización de estos aspectos requiere un esfuerzo conjunto de clínicos, infectólogos, epidemiólogos, microbiólogos y organismos para la salud pública que valorara las decisiones para un uso adecuado de los recursos. La vacuna antimeningocócica conjugada como parte del calendario de vacunación infantil supondrá un avance importante en la batalla frente a esta enfermedad.

CONSIDERACIONES SOBRE DOSIS UNICA DIARIA DE GENTAMICINA
Un grupo danés (Chemotherapy 1997; 43: 442-450) monitoriza la administración de una dosis única diaria de gentamicina (240 mg) en 40 pacientes con el propósito de conseguir concentraciones pico suficientes con bajo riesgo de acumulación. Su estudio se limita a los tres primeros días de tratamiento. Concluyen que no es necesaria la monitorización si la función renal es normal y que la dosis deberá ajustarse en los pacientes con defecto o exceso de peso.