ENTEROCOCOS. RESISTENCIA A LA VANCOMICINA DEPENDIENTE DE OTRAS RESISTENCIAS.

Barbara E. Murray, profesora y directora del Servicio de Enfermedades Infecciosas, junto con el Centro de Estudios de Patógenos emergentes y reemergentes, de la Universidad de Texas, hacen referencia a la delicada situación que plantean las resistencias de algunos microorganismos a la vancomicina (Am J Med 1997; 101: 284-293). En el caso del género Enterococcus (previamente estreptococos del grupo D de la clasificación de Lancefield), un microorganismo nosocomial importante en infecciones del tracto urinario y del tracto abdominal, endocarditis, bacteriemias, infecciones neonatales, etc., se ha observado resistencia a vancomicina generalmente en aquellos que son altamente resistentes a ampicilina y que a su vez pueden transferir esta resistencia a otros microorganismos grampositivos. Otro fenómeno interesante al que hace mención la autora es el desarrollo, en algunas cepas de enterococos resistentes a vancomicina (tipo Van A y Van B), de variantes dependientes de vancomicina. También es llamativo el fenómeno inverso, o sea, la reconversión de las cepas a vancomicina-independiente, ya sea por una mutación que conlleve la producción de D-ala-D-lac o por una resíntesis de D-ala-D-ala. En un grupo de voluntarios belgas, la administración oral de glucopéptidos produjo una colonización de 106 a 108 UFC por gramo de heces. Sin embargo, voluntarios colonizados por enterococos resistentes a la vancomicina sin consumo de glucopéptidos tenían recuentos <=50 UFC, o sea, entre 5 y 7 logaritmos decimales menos por gramo.

Las recomendaciones del Hospital Infection Advisory Committee (HICPAC) hacen especial mención a la educación de médicos y residentes, están dirigidas al uso prudente, y entre las indicaciones de los tratamientos con glucopéptidos hacen referencia a los siguientes casos:

1)Tratamiento de infecciones serias por grampositivos resistentes a betalactámicos o bien que en estos casos el paciente sea alérgico a las penicilinas.

2)Colitis pseudomembranosa que no responda a metronidazol o bien aquellas con una mala evolución que haga peligrar la vida del paciente.

Debe evitarse la utilización de glucopéptidos en los siguientes casos:

1)Protocolos de profilaxis quirúrgica.

2)En el tratamiento empírico del paciente neutropénico febril, a menos que se compruebe la infección por grampositivos.

3)Con un único hemocultivo positivo para estafilococos coagulasa negativos.

4)Profilaxis en la implantación de catéteres.

5)Erradicación de la colonización por Staphylococcus aureus.

6)Como tratamiento inicial de la colitis pseudomembranosa.

7)En la profilaxis en los recién nacidos de bajo peso y en los pacientes sometidos a diálisis.

En cuanto a las medidas de control de la transmisión de enterococos resistentes a la vancomicina, son similares a las requeridas para Staphylococcus aureus resistente a meticilina, Klebsiella pneumoniae con betalactamasas de espectro ampliado o Pseudomonas aeruginosa resistente a imipenem. Estos microorganismos no son estrictamente de adquisición nosocomial, aunque sí predominan en la población peri y hospitalaria. Se hace referencia, por estudios realizados en los últimos años, a un importante reservorio de enterococos resistentes a la vancomicina en los países europeos, entre otros motivos por la utilización de avoparcina, un glucopéptido autorizado en Europa como aditivo a piensos para animales de granja (pollos y cerdos). En lo que respecta al tratamiento de las infecciones por enterococos resistentes a la vancomicina, para E. faecium resistente a ampicilina y vancomicina deberá consultarse la CMI de ampicilina ya que podría responder a dosis muy altas de ésta, con concentraciones de hasta 32 g/ml (dosis de 20 g ampicilina/día más gentamicina). En el caso de que esto no sea posible deberán estudiarse otras alternativas: tetraciclinas, eritromicina, cloramfenicol, quinolonas, aminoglucósidos, en doble o triple tratamiento (rifampicina-ciprofloxacino-gentamicina) o combinaciones de teicoplanina-aminoglucósidos o quinolonas-aminoglucósidos.

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QUÍMICA COMBINATORIA Y NUEVOS FÁRMACOS
El sistema inmunitario del hombre produce anticuerpos frente a un agente externo en cantidades que se han intentado estimar y que se pueden aproximar a un trillón. De esta masiva producción de compuestos, el sistema inmunitario intenta identificar aquellos que son más eficaces para cada agresión. Del mismo modo, este proceso discriminatorio se da constantemente en la naturaleza y es este modelo el que ha sido reconstruido por la industria farmacéutica para su utilización en la denominada "química discriminatoria". En virtud de este proceso se detectan un número importante de compuestos, de componentes naturales, de los cuales se seleccionan los que puedan tener un valor medicinal. Por este sistema se pueden generar millones de moléculas con propiedades deseadas y fundamentalmente se pueden abaratar en gran medida los altísimos costes que genera la investigación. La utilización de computadores facilita este tipo de análisis y clasificación de moléculas; algunos, los más desarrollados, pueden llegar a agrupar hasta 1000 compuestos/día. Los autores, M. Plunkett y J. Ellman (Science, abril 1997), hacen mención al hecho paradójico y afortunado de que el conocimiento del sistema inmunitario ha permitido desarrollar métodos de alta tecnología para la producción de nuevos fármacos que podrán subsanar los fallos que en dicho sistema se produzcan a consecuencia de la disminución de sus defensas.

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DEFINICIÓN DE CASO(MMWR 1997; 46: 20). LEGIONELOSIS.
Descripción clínica: la legionelosis está asociada clínica y epidemiológicamente a dos enfermedades distintas, por un lado la enfermedad de los legionarios, caracterizada por fiebre, mialgias, tos y neumonía, y por otro lado a la fiebre de Pontiac como enfermedad leve sin neumonía.

Criterios diagnósticos de laboratorio:

1)Aislamiento de Legionella de secreciones respiratorias, parénquima pulmonar, líquido pleural u otro fluido normalmente estéril.

2)Demostración de un aumento de 4 veces el título de anticuerpos por inmunofluorescencia (IFA) o bien un título 128 frente a Legionella pneumophila serogrupo 1 entre la fase aguda y la convalescente.

3)Detección de L. pneumophila serogrupo 1 en secreciones respiratorias, pulmón o líquido pleural por inmunofluorescencia directa.

4)Demostración de antígeno de L. pneumophila serogrupo 1 en orina, por radioinmunoensayo o ELISA.

Definición de caso: confirmado es aquel clínicamente compatible con confirmación por el laboratorio.

Comentario: la categoría considerada anteriormente como "probable" y que estaba basada únicamente en títulos de anticuerpos (IFA) carece de especificidad y por lo tanto se ha descartado.

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DEFINICIÓN DE CASO(MMWR 1997; 46: 20). MENINGITIS BACTERIANA.
Descripción clínica: la meningitis bacteriana se manifiesta generalmente por fiebre, cefaleas y rigidez de nuca. La enfermedad puede progresar rápidamente a "shock" y muerte. Sin embargo, puede presentar otro tipo de manifestaciones.

   Criterios diagnósticos de laboratorio: el aislamiento bacteriano en el líquido cefalorraquídeo.

   Definición de caso: confirmado es aquél clínicamente compatible que se confirma por aislamiento en hemocultivo o en líquido cefalorraquídeo.

Comentario: en EE.UU. los casos de meningitis bacteriana producidos por Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus del grupo A y Listeria monocytogenes deben ser notificados al Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica, con el código específico de su organismo. En los demás casos deben comunicarse como "otros casos de meningitis bacteriana"

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INFECCIÓN RESPIRATORIACOMUNITARIA DEL INMUNODEPRIMIDO.
La infección respiratoria del inmunodeprimido ha experimentado importantes avances en sus posibilidades diagnósticas y terapéuticas. Entre ellos considerar que muchos fracasos terapéuticos se han debido a que como única causa se implicaba a las bacterias. La respuesta al tratamiento antibiótico suele oscilar entre un 30% y un 50% de los casos. Desde que han comenzado a estudiarse con mejores técnicas se ha observado que las infecciones virales son una causa importante de infección respiratoria comunitaria, con consecuencias graves y a veces fatales, fundamentalmente en los receptores de un trasplante de medula ósea. Virus influenza A y B, parainfluenza, virus sincitial respiratorio y adenovirus son los más frecuentes, y en menor número picornavirus y enterovirus. Gerald Bodey (Am J Med 1997; 102: 77-80) plantea posibilidades terapéuticas que deberán transmitirse a oncólogos, hematólogos e infectólogos de trasplantes para optimizar el diagnóstico en estos casos y realizar protocolos multicéntricos para valorar su respuesta.

Se recomienda ribavirina inmunoglobulinas en neumonía por virus sincitial respiratorio o rivabirina en caso de influenza y parainfluenza, o bien amantadina o rimantadina. Sin embargo, la utilización de estos antivirales exige mayor experiencia. Por el momento existe evidencia de que la terapia inhalatoria con ribavirina es más eficaz que por vía intravenosa, pero qué resultados tendría si se administra por ambas rutas? Si añadimos inmunoglobulina serían aún mejores los resultados? Respecto a influenza A, la combinación amantadina + ribavirina podría ser más eficaz? La aplicación de dos dosis de vacuna antigripal en los pacientes con linfomas en tratamiento quimioterápico ha sido más eficaz que la dosis única. También la inmunización de los donantes de medula ósea puede ser eficaz. En conclusión, debemos volcar más esfuerzos para salvar estas limitaciones terapéuticas.

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INFORMACIÓN SOBRE VIAJES INTERNACIONALES.
Vía Internet podemos acceder a la base de datos actualizada del CDC y solicitar información específica en cuanto a riesgos de enfermedades transmisibles, o bien acceder a la información de las medidas preventivas a tomar según los países o regiones en particular. La dirección es la siguiente: http://www.cdc.gov, y debemos dirigirnos a "Travelers' Health".

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CONSENSO INTERNACIONAL ENTERAPIA ANTIRRETROVIRAL
Después de 15 largos años se ha llegado a una situación que permite lograr un consenso internacional en el tratamiento de la infección por VIH. El desequilibrio entre la reproducción del VIH (cuya capacidad de reproducción diaria se estima en 1010 partículas virales) y la producción de CD4 desencadena el proceso de la enfermedad y el comienzo del SIDA. En los últimos 18 meses han surgido un número importante de nuevos antirretrovirales, con análogos de nucleósidos, inhibidores de proteasas e inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa. El consenso internacional reconoce cinco principios terapéuticos (Lancet 1997; 349: 1042):

1)Monitorizar la carga viral y realizar recuentos de CD4.

2)Iniciar el tratamiento de forma precoz.

3)Como objetivo debe reducirse la carga viral plasmática lo máximo posible y durante el tiempo más prolongado.

4)Utilizar combinaciones de al menos dos fármacos.

5)Cambiar a otra pauta terapéutica si la carga viral persiste.

Por supuesto, quedan muchos aspectos aún sin resolver, entre ellos los puntos de corte de carga viral, de supresión o comienzo de tratamiento. También el acceso a la medicación y su coste siguen siendo importantes trabas, que confirman las dificultades de las poblaciones más afectadas en el acceso al tratamiento adecuado.

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