Las indicaciones del tratamiento antirretroviral en niños con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se pueden resumir en cuatro apartados (MMWR 1998; 47: 16-19), publicados recientemente, que también podemos consultar en la página Web de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida (www.msc.es/sida): niños con síntomas de las categorías A, B o C o evidencia de inmunodepresión, también indicado por el número absoluto de CD4+ T; en menores de 12 meses y en niños asintomáticos mayores de un año independientemente de su estado general. Como alternativa al tratamiento, si la progresión es muy lenta y se puede controlar la evolución con distintos marcadores (carga viral), el tratamiento puede prorrogarse y se comenzará si aumenta el RNA viral (>10.000-20.000 copias/ml) o bien si se objetiva un incremento de 5 veces en niños menores de 2 años o de 3 veces en los mayores de 2 años. El tratamiento estaría claramente indicado si se observara una depresión de su situación inmunológica o si se desarrollaran síntomas. Los ensayos clínicos han demostrado, tanto en niños como en adultos, que el tratamiento antirretroviral enlentece la progresión de la enfermedad en pacientes sintomáticos y disminuye globalmente la mortalidad. Los adolescentes seguirán las mismas pautas que los adultos. Las pautas recomendadas para un tratamiento inicial se encuentran aún en fase de ensayo, pero se considera que un inhibidor de proteasas (indinavir o nelfinavir/ritonavir si no pueden tragar cápsulas) más dos nucleósidos análogos inhibidores de la transcriptasa (zidovudina y ddI o ZDV y 3TC) conformarían la pauta más razonable. No son recomendables los siguientes protocolos terapéuticos por su toxicidad o por su menor eficacia: monoterapia, d4T + ZDV, ddC + ddI, ddC + d4T, ddC + 3TC.

Viajar ya no se circunscribe exclusivamente al ocio, que quizá era uno de los motivos más importantes hace unos años, y en la actualidad más bien es un modus vivendi para mucha gente. The Medical Letter (1998; 40: 47-50) nos ofrece, como es habitual en estas fechas veraniegas, una revisión de la situación. Una página Web (www.cdc.gov) también nos ofrece información actualizada de las recomendaciones del Center for Disease Control and Prevention (CDC). Para la diarrea del viajero (Escherichia coli enterotoxigénica como agente más frecuente) no se recomienda en general la profilaxis, pero es recomendable tratar tan pronto comiencen los síntomas. El tratamiento más recomendable es la loperamida (4 mg dosis de saturación + 2 mg postdeposición) + una dosis única de ciprofloxacino (750 mg) o levofloxacino (500 mg) u ofloxacino (400 mg). Esta pauta suele aliviar los síntomas en menos de 24 horas. Es recomendable la vacunación frente a la hepatitis A si las condiciones del viaje o el destino sugieren la posibilidad de contraer esta infección. Una dosis de refuerzo entre los 6 y 12 meses parece asegurar la inmunidad con títulos protectores a partir de las 2-4 semanas de la primera dosis. Vacunas frente a la hepatitis B, la encefalitis equina, el sarampión, la meningitis, la polio, la rabia, el tétanos, la difteria y la fiebre tifoidea deberán considerarse según el destino y la susceptibilidad del viajero. La vacunación frente a la fiebre amarilla es necesaria si se viaja a zonas endémicas de América del Sur y África. En este último continente algunos países requieren obligatoriamente un certificado de haber sido vacunado. Se trata de una vacuna de virus vivos atenuados, cuya administración deberá realizarse 10 días antes de viajar y que mantiene una memoria inmunológica de 10 años. Debe evitarse en niños menores de 9 meses por la probable inducción de encefalitis. La profilaxis frente a la malaria se basa en la cloroquina si el agente es sensible (América Central y Oriente Medio) y en la mefloquina si es resistente a la cloroquina, excepto en la zona occidental de Cambodia, donde hay paludismo resistente a la mefloquina y deberá indicarse doxiciclina. La mefloquina como profilaxis de elección en las zonas resistentes a la cloroquina está contraindicada en casos de enfermedad psiquiátrica grave, epilepsia y arritmias.

Los tratamientos para las verrugas genitales son un motivo de discusión que rescata la revista JAMA (1998; 279: 2003-2004). K. Fife comenta los resultados publicados en Archives of Dermatology (1998; 134: 25-30 y 1998; 134: 33-38) de dos tratamientos tópicos (Imiquimod 5% y podofilino 0,5%) para el tratamiento de la enfermedad de transmisión sexual predominante, cuyo agente, el virus del papiloma humano (HPV), tiene más de 100 variantes. A pesar de que han mejorado los resultados de las pautas actuales, están muy lejos aún del tratamiento ideal y es más, muchos de los pacientes no perciben siquiera una mejoría de los síntomas. Seguramente nuestros lectores puedan aportar su experiencia y actualizar la epidemiología en nuestro país y las pautas que han demostrado mayores índices de remisión.

L.P. Omerod (Arch Dis Child) sugiere reducir las pautas de profilaxis a 3 meses con isoniazida (10 mg/kg/día) y rifampicina (10 mg/ kg/día), con resultados semejantes a los obtenidos con las pautas de 6 meses.

El tratamiento de la otitis media aguda es un tema muy controvertido pero de gran interés, ya que se trata de la enfermedad infecciosa más frecuente en la infancia y la causa más importante de indicación y consumo de antibióticos en pediatría. M. Pichichero reflexiona sobre el metaanálisis que hacen Kozyrskyj y cols. (JAMA 1998; 279: 1736-1742). Los 32 ensayos clínicos que se analizan, que suman más de 3000 tratamientos, fueron divididos en tres grupos según la pauta terapéutica utilizada: un primer grupo con antibióticos de vida media corta (amoxicilina-ácido clavulánico, cefaclor, cefuroxima, cefpodoxima, cefprozil), un segundo grupo tratados con azitromicina y un tercer grupo con ceftriaxona i.m. Los aspectos considerados en el metaanálisis fueron el diagnóstico y un probable sobrediagnóstico de otitis media aguda, la producción de más o menos resistencias según tratamientos cortos o largos, la duración más conveniente de esos tratamientos, la relación con otros regímenes de tratamiento de infección de las vías respiratorias altas y por último la edad en cuanto al tratamiento y sus consideraciones. Recomendamos el artículo e invitamos a realizar reflexiones sobre las que se vierten en este número, fundamentalmente dos: 1) incrementar la realización de timpanocentesis a los efectos diagnósticos, microbiológicos y terapéuticos, y 2) considerar la pauta estándar de tratamiento en el 50% de los casos, es decir, los regímenes de 5 días. Serán necesarios más estudios para considerar la quimioterapia en las formas recurrentes, crónicas y en los menores de 2 años.

El dilema que genera el binomio antibioterapia-resistencia obliga a que el tratamiento de las enfermedades infecciosas siga abriéndose puertas ante la necesidad de crear nuevos sistemas bactericidas frente a los mecanismos desarrollados por los microorganismos patógenos. En este caso se trata de un aerosol llamado Preempt, que contiene una mezcla de 29 especies bacterianas benignas y se administra a los pollos recién nacidos para que sean colonizados por estas especies y evitar así la colonización por Salmonella. Esta nueva estrategia ha sido desarrollada por investigadores del Departamento de Agricultura y la FDA basándose en el mecanismo de "exclusión competitiva", por la cual, al ingerir Salmonella, ésta no coloniza el tracto digestivo ya que la flora benigna bloquea su anidación en la pared intestinal. Los resultados preliminares en 80.000 pollos han reducido en un 80% la colonización por Salmonella. El éxito de este mecanismo de prevención implicaría una menor utilización de antibióticos como aditivos a piensos. La FDA está interesada en otros productos semejantes, actualmente en investigación, para el ganado.