INDEX MEDICUS AND MEDLINE

En el número anterior de nuestra revista se incluyó en su portada un mensaje muy importante para nuestros lectores y colaboradores: la inclusión de la Revista Española de Quimioterapia en la base de datos Index Medicus/Medline. Aprovechamos para anunciar también la inclusión en el Index-Medline de la publicación International Journal of Antimicrobial Agents. Se trata del órgano oficial de la Sociedad Internacional de Quimioterapia (ISC). Todos los integrantes de aquellas sociedades afiliadas a la ISC, como la Sociedad Española de Quimioterapia, podrán suscribirse a esta publicación con cuota reducida. Para una mayor información contactar con: Elsevier BV, Fax: +31 20 485 3342.

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LA RUTA DE ASTERIX

Así podríamos denominarla al referirnos a una línea de investigación tan prometedora como es el área de vacunas que viene desarrollando SmithKline Beecham. Los nombres comerciales, terminados todos en rix, hacen referencia a las nuevas vacunas frente a Haemophilus influenzae, tétanos del adulto, hepatitis A y B, varicela y antipertusis acelular, comercializada en EE.UU. en 1995, y recientemente (junio) en nuestro país. La vacuna frente al virus varicela-zoster (VVZ), comercializada en España exclusivamente por este laboratorio, en mayo de este año, está incluida en el calendario vacunal norteamericano que ha sido publicado recientemente en Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR 1998; 47: 10-11). Según este calendario el intervalo de edades recomendado para la administración de la vacuna antivaricela es entre 12 y 18 meses. En los casos en que llegados los 11-12 años no exista en la historia clínica antecedente de infección por VVZ se puede administrar la vacuna. Cuatro millones de niños padecen anualmente varicela en aquel país, con el resultado de 105 fallecimientos/año y entre 4000 y 9000 ingresos hospitalarios. La eficacia de la vacunación supone que un 100% de los vacunados no sufrirán una infección de carácter moderado o grave. En un 86% de los casos se evitará el padecimiento de la enfermedad y la inmunidad parece durar unos 20 años. Como bibliografía de referencia recomendamos los siguientes artículos: MMWR 1996; 45 (no. RR-11); Pediatrics 1995; 95: 791-796; MMWR 1998; 47: 108; JAMA 1997; 278: 1495 y MMWR 1997; 46: 409. Con respecto a la vacuna antipertusis acelular se trata de antígenos de Bordetella pertussis altamente purificados: toxina inactivada, hemaglutinina filamentosa y pertactina (proteína de la membrana externa). En los estudios realizados el porcentaje de respuesta serológica ha sido mayor que con las vacunas celulares, llegando a un 94% (N Engl J Med 1996; 334: 341-348). La frecuencia de reacciones adversas ha sido mucho menor que con las vacunas de células completas, aspecto a destacar en niños mayores de 15 meses, especialmente si tienen historia familiar de convulsiones. Por tanto, es una vacuna que se recomienda para la vacunación primaria (2-3 meses), para las dosis de recuerdo (4ª y 5ª dosis) y, en un futuro próximo, como vacunación de refuerzo para adolescentes (14 años), contribuyendo así al control epidemiológico de la tos ferina en la comunidad (Rev Esp Pediatr 1998; 54: 163-177). Su coste, bastante más elevado que el de la vacuna de células completas, es el principal inconveniente para su uso extensivo en la comunidad. La enfermedad de Lyme, con una incidencia creciente en Estados Unidos, parece ser el último destino en la "ruta", con una vacuna destinada a disminuir una de las zoonosis más importantes de ese país.

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TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN NIÑOS

Las indicaciones del tratamiento antirretroviral en niños con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se pueden resumir en cuatro apartados (MMWR 1998; 47: 16-19), publicados recientemente, que también podemos consultar en la página Web de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida (www.msc.es/sida): niños con síntomas de las categorías A, B o C o evidencia de inmunodepresión, también indicado por el número absoluto de CD4+ T; en menores de 12 meses y en niños asintomáticos mayores de un año independientemente de su estado general. Como alternativa al tratamiento, si la progresión es muy lenta y se puede controlar la evolución con distintos marcadores (carga viral), el tratamiento puede prorrogarse y se comenzará si aumenta el RNA viral (>10.000-20.000 copias/ml) o bien si se objetiva un incremento de 5 veces en niños menores de 2 años o de 3 veces en los mayores de 2 años. El tratamiento estaría claramente indicado si se observara una depresión de su situación inmunológica o si se desarrollaran síntomas. Los ensayos clínicos han demostrado, tanto en niños como en adultos, que el tratamiento antirretroviral enlentece la progresión de la enfermedad en pacientes sintomáticos y disminuye globalmente la mortalidad. Los adolescentes seguirán las mismas pautas que los adultos. Las pautas recomendadas para un tratamiento inicial se encuentran aún en fase de ensayo, pero se considera que un inhibidor de proteasas (indinavir o nelfinavir/ritonavir si no pueden tragar cápsulas) más dos nucleósidos análogos inhibidores de la transcriptasa (zidovudina y ddI o ZDV y 3TC) conformarían la pauta más razonable. No son recomendables los siguientes protocolos terapéuticos por su toxicidad o por su menor eficacia: monoterapia, d4T + ZDV, ddC + ddI, ddC + d4T, ddC + 3TC.

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GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL PARA ADULTOS Y ADOLESCENTES INFECTADOS POR EL VIH

Como tema de "Última hora", que desarrollaremos en un próximo número de nuestra revista, destacamos el informe del National Institute of Health (NIH) acerca del tratamiento de la infección por VIH. La Secretaría del Plan Nacional del Sida, del Ministerio de Sanidad y Consumo, ha elaborado recientemente unas Guías de Práctica Clínica que han tenido una importante repercusión y utilidad entre los profesionales dedicados al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades infecciosas. Hacemos ahora simplemente una referencia a la publicación de este informe del NIH que define los principios terapéuticos para el tratamiento de la infección por VIH, patrocinado por el Departamento de Salud y la Fundación Henry Kaiser, y las Guías de Práctica Clínica para la utilización de antirretrovirales en adultos y adolescentes infectados por el VIH (Ann Intern Med 1998; 128: 1057; Ann Intern Med 1998; 128: 1079).

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¿PIENSA VIAJAR?

Viajar ya no se circunscribe exclusivamente al ocio, que quizá era uno de los motivos más importantes hace unos años, y en la actualidad más bien es un modus vivendi para mucha gente. The Medical Letter (1998; 40: 47-50) nos ofrece, como es habitual en estas fechas veraniegas, una revisión de la situación. Una página Web (www.cdc.gov) también nos ofrece información actualizada de las recomendaciones del Center for Disease Control and Prevention (CDC). Para la diarrea del viajero (Escherichia coli enterotoxigénica como agente más frecuente) no se recomienda en general la profilaxis, pero es recomendable tratar tan pronto comiencen los síntomas. El tratamiento más recomendable es la loperamida (4 mg dosis de saturación + 2 mg postdeposición) + una dosis única de ciprofloxacino (750 mg) o levofloxacino (500 mg) u ofloxacino (400 mg). Esta pauta suele aliviar los síntomas en menos de 24 horas. Es recomendable la vacunación frente a la hepatitis A si las condiciones del viaje o el destino sugieren la posibilidad de contraer esta infección. Una dosis de refuerzo entre los 6 y 12 meses parece asegurar la inmunidad con títulos protectores a partir de las 2-4 semanas de la primera dosis. Vacunas frente a la hepatitis B, la encefalitis equina, el sarampión, la meningitis, la polio, la rabia, el tétanos, la difteria y la fiebre tifoidea deberán considerarse según el destino y la susceptibilidad del viajero. La vacunación frente a la fiebre amarilla es necesaria si se viaja a zonas endémicas de América del Sur y África. En este último continente algunos países requieren obligatoriamente un certificado de haber sido vacunado. Se trata de una vacuna de virus vivos atenuados, cuya administración deberá realizarse 10 días antes de viajar y que mantiene una memoria inmunológica de 10 años. Debe evitarse en niños menores de 9 meses por la probable inducción de encefalitis. La profilaxis frente a la malaria se basa en la cloroquina si el agente es sensible (América Central y Oriente Medio) y en la mefloquina si es resistente a la cloroquina, excepto en la zona occidental de Cambodia, donde hay paludismo resistente a la mefloquina y deberá indicarse doxiciclina. La mefloquina como profilaxis de elección en las zonas resistentes a la cloroquina está contraindicada en casos de enfermedad psiquiátrica grave, epilepsia y arritmias.

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SE NECESITAN MEJORES TRATAMIENTOS

Los tratamientos para las verrugas genitales son un motivo de discusión que rescata la revista JAMA (1998; 279: 2003-2004). K. Fife comenta los resultados publicados en Archives of Dermatology (1998; 134: 25-30 y 1998; 134: 33-38) de dos tratamientos tópicos (Imiquimod 5% y podofilino 0,5%) para el tratamiento de la enfermedad de transmisión sexual predominante, cuyo agente, el virus del papiloma humano (HPV), tiene más de 100 variantes. A pesar de que han mejorado los resultados de las pautas actuales, están muy lejos aún del tratamiento ideal y es más, muchos de los pacientes no perciben siquiera una mejoría de los síntomas. Seguramente nuestros lectores puedan aportar su experiencia y actualizar la epidemiología en nuestro país y las pautas que han demostrado mayores índices de remisión.

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PROFILAXIS ANTITUBERCULOSIS SOMETIDA A DEBATE

L.P. Omerod (Arch Dis Child) sugiere reducir las pautas de profilaxis a 3 meses con isoniazida (10 mg/kg/día) y rifampicina (10 mg/ kg/día), con resultados semejantes a los obtenidos con las pautas de 6 meses.

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OTITIS MEDIA AGUDA, REFLEXIONES SOBRE UN METAANÁLISIS

El tratamiento de la otitis media aguda es un tema muy controvertido pero de gran interés, ya que se trata de la enfermedad infecciosa más frecuente en la infancia y la causa más importante de indicación y consumo de antibióticos en pediatría. M. Pichichero reflexiona sobre el metaanálisis que hacen Kozyrskyj y cols. (JAMA 1998; 279: 1736-1742). Los 32 ensayos clínicos que se analizan, que suman más de 3000 tratamientos, fueron divididos en tres grupos según la pauta terapéutica utilizada: un primer grupo con antibióticos de vida media corta (amoxicilina-ácido clavulánico, cefaclor, cefuroxima, cefpodoxima, cefprozil), un segundo grupo tratados con azitromicina y un tercer grupo con ceftriaxona i.m. Los aspectos considerados en el metaanálisis fueron el diagnóstico y un probable sobrediagnóstico de otitis media aguda, la producción de más o menos resistencias según tratamientos cortos o largos, la duración más conveniente de esos tratamientos, la relación con otros regímenes de tratamiento de infección de las vías respiratorias altas y por último la edad en cuanto al tratamiento y sus consideraciones. Recomendamos el artículo e invitamos a realizar reflexiones sobre las que se vierten en este número, fundamentalmente dos: 1) incrementar la realización de timpanocentesis a los efectos diagnósticos, microbiológicos y terapéuticos, y 2) considerar la pauta estándar de tratamiento en el 50% de los casos, es decir, los regímenes de 5 días. Serán necesarios más estudios para considerar la quimioterapia en las formas recurrentes, crónicas y en los menores de 2 años.

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LUCHA DE FLORA CONTRA FLORA. SPRAY ANTISALMONELLA APROBADO POR LA FDA

El dilema que genera el binomio antibioterapia-resistencia obliga a que el tratamiento de las enfermedades infecciosas siga abriéndose puertas ante la necesidad de crear nuevos sistemas bactericidas frente a los mecanismos desarrollados por los microorganismos patógenos. En este caso se trata de un aerosol llamado Preempt, que contiene una mezcla de 29 especies bacterianas benignas y se administra a los pollos recién nacidos para que sean colonizados por estas especies y evitar así la colonización por Salmonella. Esta nueva estrategia ha sido desarrollada por investigadores del Departamento de Agricultura y la FDA basándose en el mecanismo de "exclusión competitiva", por la cual, al ingerir Salmonella, ésta no coloniza el tracto digestivo ya que la flora benigna bloquea su anidación en la pared intestinal. Los resultados preliminares en 80.000 pollos han reducido en un 80% la colonización por Salmonella. El éxito de este mecanismo de prevención implicaría una menor utilización de antibióticos como aditivos a piensos. La FDA está interesada en otros productos semejantes, actualmente en investigación, para el ganado.

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