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żLEGIONELOSIS: ENFERMEDAD EMERGENTE O INFRACOMUNICADA? Desde sus primeras comunicaciones en 1976, la "enfermedad del legionario" se ha asociado a mecanismos de transmisión por vía aérea, desde las torres de refrigeración, a través de las duchas y de sistemas de aerosoles. La incidencia de la legionelosis es desconocida; en la población norteamericana se considera entre el 1% y el 5% de las neumonías (20.000 casos/año). Una experiencia muy cercana en nuestro país tuvo lugar en 1996 y fue relacionada con estos sistemas mencionados, donde se aisló como causante del brote Legionella pneumophila. En la población infantil su incidencia es francamente inferior (<1/millón/año), y los factores de riesgo del huésped son fundamentales: inmunosupresión, trasplantes, etc. Estos factores esenciales presdisponentes en la población infantil se destacan a propósito de cinco casos en la publicación de M. Campins, A. Ferrer, L. Callis y cols. (Nosocomial Legionnaire's disease in a children's hospital. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 228-234) del Hospital Materno Infantil Vall d'Hebron de Barcelona. La identificación de casos de legionelosis con otra fuente de riesgo se ha comunicado como una nueva infección al CDC (casos en los estados de Washington, California y Oregón). Esta "nueva forma" cuestiona y amplía las expectativas epidemiológicas y diagnósticas de Legionella spp. Como fuente de información nos referimos a Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR 2000; 49 (34): 777-778), donde se describe el agente Legionella longbeachae, y la fuente parecen ser los aerosoles generados en la manipulación de tierra de cultivo en jardinería. De los tres casos, pacientes con un mismo factor de riesgo y la misma presentación clínica, uno de ellos, varón de 45 años, falleció por esta causa. La técnica rápida habitualmente empleada, los antígenos en orina, sólo proveen información en el caso de tratarse de L. pneumophila del serogrupo 1. Esta técnica no tiene sensibilidad para otros serogrupos o especies. Se necesitan investigaciones microbiológicas y epidemiológicas para identificar especies menos frecuentes, que nos permitan conocer a su vez los factores de riesgo y las nuevas formas de transmisión. L. pneumophila del serogrupo 1 es la causa de la mayoría de los casos, si bien es de considerar que el CDC de Atlanta comunicó, entre 1990 y 1999, 37 casos de L. longbeachae. Muy probablemente se trate de una infracomunicación de algunas neumonías con un diagnóstico impreciso, o cuando existe dificultad en el cultivo de Legionella, o bien por no tratarse de una enfermedad de declaración obligatoria en algunos países (en España sí es de declaración obligatoria). La búsqueda de L. longbeachae en tierras de cultivo se debe a un estudio australiano que demostró un 73% de positividad en 45 muestras analizadas, y de ellas el 79% se trataba de L. longbeachae. En Japón y Reino Unido también hay estudios semejantes con positividad alta. Será necesario, por tanto, redefinir la extensión de la patología relacionada con Legionella no pneumophila, de sus factores de riesgo y su modo de transmisión. Se adjuntan otras referencias de interés:
CURSO DE EPIDEMIOLOGÍA VÍA E-MAIL EN ESPAÑOL. Dentro de la Organización Panamericana de la Salud (PAHO), la Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud para América, en sus programas especiales de Análisis y Recursos Humanos, en coordinación con la Universitat Oberta de Catalunya, en su página web ofrece un curso vía e-mail, en español, sobre "Principios de Epidemiología y Bioestadística", que comienza en octubre próximo. Esta nueva versión del Curso de Epidemiología en español responde a las necesidades de formación continuada entre los profesionales de la salud de habla hispana. Su objetivo fundamental es la aplicación práctica que puede ofrecer el conocimiento de estadística y epidemiología en la resolución de los problemas que surjan en la actividad real. Nuestros lectores encontrarán información ampliada en http://www.paho.org/Spanish/SHA/shaemailcrs.htm En 1999 se diagnosticaron dos millones de casos en la India y 1000 defunciones con el mismo diagnóstico. En Nigeria, el 20% de las consultas médicas son por malaria y se comunican 850.000 casos anuales. Europa importa anualmente 20.000 casos de malaria. La mortalidad en Europa varía entre el 0,5% y el 2,2%. Lógicamente puede pensarse en un retraso diagnóstico o terapéutico, y también habría que revisar las recomendaciones preventivas del viajero y el conocimiento de los profesionales de la salud en los hospitales acerca de la quimioterapia de la malaria complicada y resistente a los antipalúdicos habituales. ÚLTIMA HORA EN TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO RÁPIDO. Las pruebas diagnósticas por amplificación del ácido nucleico son una realidad en marcha y prometen mejorar el diagnóstico etiológico y por tanto adecuar las pautas de antibioticoterapia que permitan la mejoría o curación del paciente infectado. Sin embargo, es aún escasa la experiencia, por ejemplo con el test modificado de amplificación de ácidos nucleicos para Mycobacterium tuberculosis, que ha sido recientemente aprobado con una nueva indicación (paciente con sospecha de tuberculosis con pruebas directas negativas). En las primeras publicaciones (R.A. Cohen, S. Muzzafar, D. Schwartz y cols. Diagnosis of pulmonary tuberculosis using PCR assays on sputum collected within 24 hours of hospital admission, Am J Resp Crit Care Med 1998; 157: 156-161; CDC. Nucleic acid amplification tests for tuberculosis, MMWR 1996; 45: 950-951) la aplicación de las técnicas genéticas se limitaba a los esputos ácido-alcohol resistentes positivos. Con esta nueva indicación se recomienda utilizar tres esputos en días distintos para Ziehl y Lowenstein, junto con el MTD (Mycobacterium tuberculosis Direct Test) (MMWR, July 2000), aprobado por la administración americana en septiembre de 1999. La especificidad de la prueba varía según el fabricante por utilizar distintos procedimientos, a lo que se suman los riesgos de infección cruzada. Por tanto, los clínicos deberán conocer las discrepancias existentes y la variabilidad de la prueba según la prevalencia de la enfermedad y de otras infecciones por micobacterias atípicas. Un algoritmo aclara los pasos a seguir. El Centro de Referencia de Micobacterias de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, a través de su Director y actual Presidente del Grupo Español de Micobacterias, el Prof. Manuel Casal Román, nos hace llegar la última edición de "Resultados de la investigación sobre tuberculosis y micobacteriosis en el periodo 1993-1999", cuyos autores (M. Casal Román, J. Gutiérrez Aroca, P. Ruiz Martínez, M.J. Linares Sicilia y F.J. Zerolo Valderrama) exponen los resultados de las muestras recibidas. De un total de 7028 notificaciones de casos en España en 1998, corresponden a Andalucía 1326. De las especies identificadas en los últimos cinco años, el 81% (1882) correspondieron a Mycobacterium tuberculosis y el 19% (453) a micobacterias atípicas. En 232 muestras analizadas, la resistencia primaria a un fármaco antituberculoso fue de una cepa a isoniazida y a rifampicina en 1993; en 1998, de 104 muestras, la resistencia primaria a un fármaco fue de 8 cepas para isoniazida y una para rifampicina. Para consultar, enviar muestras o adquirir esta publicación hay que ponerse en contacto con la Universidad de Córdoba, Servicio de Publicaciones, Tfno.: 957 218 125 y 957 210 126. SE CREA LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA. El pasado 23 de mayo quedó inscrita en el registro de Asociaciones del Ministerio del Interior la Sociedad Española de Infectología Pediátrica, cuyos objetivos son la promoción y coordinación de estudios relacionados con la patología infecciosa infantil, la organización de reuniones científicas sobre dichos temas, la creación de grupos de trabajo específicos (vacunas, sida, uso de antibióticos en el niño, infección hospitalaria infantil, tuberculosis, infección neonatal, etc.), la redacción de protocolos diagnósticos y terapéuticos consensuados, programas de formación, intercambios y actuaciones conjuntas con otras sociedades. Las personas interesadas deben dirigirse a Sociedad Española de Infectología Pediátrica, Apartado de Correos 151.035, 28080 Madrid, Tfno. 91 334 50 56, Fax 91 334 51 50.
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