B. Pérez Gorricho
AUTOMEDICACIÓN.
En líneas generales se
entiende por automedicación el acto por el cual los
pacientes consiguen y utilizan los medicamentos sin
ninguna intervención por parte del médico (ni en el
diagnóstico de la enfermedad ni en la prescripción o
en el seguimiento del tratamiento). Constituye una
decisión del propio paciente, aconsejado por amigos
o familiares u otro tipo de informaciones. Según el
Boletín Terapéutico Andaluz (1996; Vol. 12, No.
5), la automedicación ha aumentado en los últimos
años. En estudios realizados en Europa y EE.UU.
se estima que entre un 50% y un 90% de las
enfermedades son inicialmente tratadas con
automedicación y sólo un tercio de la población con
alguna dolencia o enfermedad consulta al médico.
Estudios realizados en España sitúan esta
prevalencia en un 40% a 75%, encontrando que
casi la mitad de los medicamentos utilizados son "de
prescripción". "El perfil de los medicamentos
utilizados como automedicación es: analgésicos,
AINE, antibióticos, antisépticos tópicos,
suplementos vitamínicos, antigripales, anti
tusígenos"... entre los primeros de una larga lista.
Según la Conferencia de Consenso «Informe sobre
resistencia bacteriana: ¿qué hacer?» (Medicina Clí
nica 1996; 106: 267-279), los antibióticos son el
tercer grupo terapéutico con que se automedica la
población española, tras los analgésicos y los
antigripales, ocupando el segundo lugar de los
medicamentos que se guardan en casa. Otro estudio
español ha observado que el 60% de los casos de
automedicación utilizan penicilinas de amplio
espectro, fundamentalmente amoxicilina".
NOSOCOMIAL VERSUS ADQUIRIDA EN EL HOGAR.
D. Nathwani y P. Davey, médicos
consultores del Servicio de Inmunodeficiencias y
Enfermedades Infecciosas y del Departamento de
Farmacología Clínica de un hospital británico (BMJ
1996; 313: 1541-1543) nos transmiten unas re
flexiones acerca de la utilización a domicilio de
tratamientos con antibióticos intravenosos. El pro
pósito fundamental de llevar el tratamiento a casa
debe ser las mejoras que resulten en una mejor
aceptación y recuperación del paciente. En Ingla
terra existe una experiencia creciente de trata
mientos con antibióticos intravenosos a administrar
en el domicilio a pacientes de fibrosis quística,
pacientes oncológicos, infecciones ortopédicas
crónicas y en las que aparecen a consecuencia de la
infección por el VIH. Surgen los interrogantes de si
la indicación en el hogar está infrautilizada o es
inadecuada o no tiene interés o, antes bien, ¿cuáles
son las necesidades? El 60% de los antibióticos que
se administran en los hospitales ingleses son por vía
oral, a diferencia de la mayoría de los países
europeos y de EE.UU., donde casi todos son por
vía intravenosa. De los pacientes que reciben
antibióticos sólo un 30% son dados de alta con
tratamiento a domicilio con fármacos de admi
nistración per os. La filosofía del tratamiento
intravenoso a domicilio debería ir dirigida al
paciente con infección grave y que no requiera otro
tipo de cuidados especiales. El caso del paciente fi
brótico quístico es ilustrador: el coste del trata
miento se reduce entre un 48% y un 63%, pero fun
damentalmente mejora en calidad de vida. Si la
indicación del tratamiento a domicilio aumentara
deberían realizarse guías de práctica clínica para
controlar los riesgos y las infecciones adquiridas en
el hogar e incorporarlas a un modelo de control de
calidad.
TUBERCULOSIS PULMONAR Y FIEBRE PERSISTENTE.
La fiebre persistente después de
dos meses de tratamiento con isoniazida, pira
zinamida y rifampicina puede deberse a un problema
de malabsorción. Se observa fundamentalmente en
pacientes HIV+, aunque también en inmu
nocompetentes. Es difícil de diagnosticar y deben
descartarse otras causas, como fiebre por drogas,
resistencias al tratamiento o producción de
citocinas.
MULTIRRESISTENCIAS EN LA FIBROSIS QUÍSTICA.
Una publicación reciente (L. Salman,
Clin Infect Dis 1996; 23: 532-537) reveló que en el
Centro de Referencia de la Universidad de Colum
bia (Department of Pediatrics, Columbia University,
650 West 168th Street, BB4-427, NY 10032,
USA), donde se desarrollan estudios de sensibilidad
de Pseudomonas aeruginosa proviniente de
aislamientos clínicos de pacientes con fibrosis
quística, existía un importante número de multi
rresistencias. Desde agosto de 1991 se procesaron
3000 muestras clínicas procedentes de distintos cen
tros del país. Se evaluaron frente a 10 clases de
antibióticos con actividad antipseudomonas y se de
tectaron 172 aislamientos multirresistentes, de los
cuales un 55% fueron resistentes a todos los anti
bióticos probados. Entre éstos se encontraban
cefepima, nuevas cefalosporinas de tercera
generación con actividad antipseudomonas, tazo
bactam, inhibidores de betalactamasas con afinidad
por betalactamasas frente a Pseudomonas junto a
piperacilina, tres quinolonas y, por último, quedan
pendientes de evaluación meropenem y temocilina.
Patógenos nosocomiales como Burkholderia
cepacia, Stenotrophomonas maltophilia y Alcali
genes xylosoxidans se observan con frecuencia
creciente en estos pacientes y conllevan dificultades
terapéuticas importantes. La terapia combinada
y la quimioterapia en aerosol (tobramicina,
colistina) son algunas de las recomendaciones a
seguir, además de considerar las innovaciones
referentes al aclaramiento de las secreciones
respiratorias como tratamiento coadyuvante: ami
lorida, Dnasa, antiproteasa e ibuprofeno. La terapia
genética, tan ansiada, permitiría corregir el déficit en
el pulmón. Todos estos avances permitirán aumen
tar, indudablemente, la longevidad de tales
pacientes y mejorar su calidad de vida; sin embargo,
el tratamiento de las infecciones por microorganis
mos multirresistentes seguirá siendo nuestro proble
ma.
PERSPECTIVAS FRENTE A LAS INFECCIONES PEDIÁTRICAS POR NEUMOCOCOS RESISTENTES.
J. Paradise finaliza con un
resumen el simposio realizado hace un año acerca
de Streptococcus pneumoniae resistente a fár
macos. La publicación (Pediat Infect Dis 1996;
15(S): 930-965) nos ofrece el conjunto de confe
rencias que se realizaron en torno a este tema que
Paradise (Children's Hospital of Pittsburgh, Pitts
burg, PA, USA) resume, y recomienda, en patolo
gía infecciosa pediátrica extrahospitalaria, entre los
antibióticos orales con menor CMI frente a S.
pneumoniae intermedio y resistente, amoxicilina y
amoxicilinaclavulánico. En la otitis media aguda,
motivo más frecuente de prescripción antibiótica en
las consultas pediátricas, con alta probabilidad, por
su historia, de ser neumocócica o con aislamiento
de S. pneumoniae con resistencia intermedia a
penicilina, se recomienda amoxicilinaclavulánico a
las dosis convencionales. La nueva presentación con
una proporción 7:1 de amoxicilina y ácido cla
vulánico en dos dosis diarias parece ser tan eficaz
como la presentación 4:1 en tres dosis, pero
presenta menos posibilidades de producir diarrea.