B. Pérez Gorricho
EL USO INNECESARIO DE ANTIBIÓTICOS PUEDE SER PERJUDICIAL
Inspirados en este lema, Benjamin Schwartz, Scott Dowell, Michael Marcy y cols. (Principles of judicious use of antimicrobial agents for upper respiratory tract infections, Pediatrics 1998; 101 (Suppl.): 163-165) destacan la importancia de diseñar unos principios estratégicos que aseguren, en el ámbito pediátrico, una quimioterapia antimicrobiana justificada. La aparición de microorganismos con resistencia creciente a los fármacos antimicrobianos es un motivo de preocupación nacional y mundial. En este sentido definen los principios para una antibioticoterapia justificada en las cinco situaciones más frecuentes de uso pediátrico: otitis media, sinusitis, bronquitis, faringitis e infección respiratoria alta inespecífica. Los autores consideran que este periodo de la vida es en el que más antimicrobianos se prescriben, casi las tres cuartas partes del consumo total en su país. El desarrollo de guías de práctica clínica no es suficiente. La Academia Americana de Pediatría, los CDC y la Academia Americana de Médicos de Familia han realizado una revisión de la literatura internacional de los últimos 30 años y han extractado los principios del uso de antimicrobianos: cuándo tratar una otitis media, cuándo y cómo tratar las faringoamigdalitis, etc. Igualmente hacen hincapié en la importancia de informar a los padres y educar sus expectativas respecto al uso de estos fármacos.
ALBENDAZOL, PASO LENTO PERO SEGURO
El albendazol ha sido utilizado en lesiones únicas del SNC detectadas mediante tomografía computarizada, de escaso tamaño, en un país endémico para cisticercosis como es la India. Informes realizados por epidemiólogos de este país sugieren que la causa más frecuente de convulsiones, especialmente focales, es la neurocisticercosis. El tratamiento con albendazol (15 mg/kg/día) durante 28 días, en dos dosis diarias (cada 12 horas), ha logrado la desaparición de un 64,5% de las lesiones frente al 37,5% del grupo placebo a los tres meses de seguimiento en un estudio con 63 niños después de haber descartado otros problemas neurológicos y tuberculosis.
Durante la temporada de 1997-1998 las enfermedades respiratorias de transmisión experimentaron un ligero descenso, a excepción de la enfermedad meningocócica, que tuvo un máximo de incidencia en el primer trimestre de 1997. Estos hechos condujeron a la puesta en marcha de programas de inmunización masiva. Desconocemos cuál será el patrón este año dada la influencia de la inmunización contra la meningitis C y por encontrarnos aún dentro del periodo epidémico. La gripe representó en 1997 un total de 2.562.005 casos, cifra inferior a la declarada en 1996 (3.331.465). La actividad gripal en la pasada temporada se caracterizó por dos ondas epidémicas: la primera, precoz, anterior en el tiempo a lo esperado habitualmente para la gripe A (H3N2), y la segunda en las primeras semanas de 1997 con un predominio claro de la gripe B. La tuberculosis respiratoria, con 9278 nuevos casos en 1997, experimentó un aumento del 11% respecto al año 1996. La tasa actual de ámbito nacional es de 23,59 casos por 100.000 habitantes. Comunidades con mayor incidencia, como la de Madrid con 35,30 casos registrados por 100.000 habitantes, atribuyen a la infección por VIH el factor predisponente y causal más importante. Se trata de una incidencia muy elevada si se compara con la observada en la mayoría de los países de la Unión Europea, que en general se sitúa por debajo de 20 casos por 100.000 habitantes.
Según fuentes del Public Research Health Institute, la tuberculosis en Rusia está generando un importante estado de alarma. Aproximadamente tres millones de personas podrían estar afectadas de tuberculosis en este país, con 100.000 nuevos casos en el año 1997. La enfermedad tuberculosa afecta a 100.000 presos, de los cuales unos 20.000 presetan Mycobacterium tuberculosis multirresistente. Se trata de una situación de extrema urgencia tanto para la comunidad rusa como para el resto del mundo, dada la importancia que tienen el foco y la movilidad de las poblaciones. La mortalidad nacional por esta enfermedad es de 17 por 100.000 habitantes y en las prisiones el índice se incrementa a 484 casos por cada 100.000. La diseminación de la forma multirresistente ha provocado una importante reacción de las instituciones científicas internacionales, que tratan de dilucidar las estrategias de intervención y colaboración más adecuadas. Cada persona que padece tuberculosis puede llegar a infectar a otras 10 o 12 en un año, por lo que se estima que en los próximos dos años la población infectada podría alcanzar los 3,5 millones de personas. El Center for Disease Control and Prevention (CDC) también ha revelado sus cifras: en el año 1997 se comunicaron 19.855 casos de tuberculosis y los casos multirresistentes representan el 1,3% del total. En la Comunidad de Madrid, según un informe reciente (Boletín Epidemiológico de la Comunidad de Madrid, enero 1998, Vol. 5) sobre casos incidentes registrados en 1996, de 437 casos de tuberculosis 23 (5,26%) han sido resistentes a un fármaco. Este porcentaje se reparte de la siguiente forma: 11 (2,51%) resistentes a la isoniazida, 2 (0,46%) a la rifampicina, 2 (0,46%) a la estreptomicina y 8 al etambutol (1,83%). Otros 24 casos han sido resistentes a dos o más fármacos (5,49%).
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. ¿DILEMA DIAGNÓSTICO Y/O TERAPÉUTICO?
El panel de expertos de la Guía de Práctica Clínica de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (Bartlett, J.G., Breiman, R., Mandell, L., File, T.M. Community-acquired pneumonia in adults: Guidelines for management, Clin Infect Dis 1998; 26: 811-838) considera que el hemocultivo, la tinción de Gram y el cultivo de esputo deben ser estudios microbiológicos de rutina en los pacientes que ingresen con una neumonía adquirida en la comunidad. La aspiración transtraqueal, la aspiración con aguja transparietal y la broncoscopia deben reservarse, según el panel, para casos especiales, y deben ser realizados por personal con experiencia. Las consideraciones terapéuticas son amplias (cefalosporinas, carbapenémicos, macrólidos, quinolonas, aminoglucósidos, tetraciclinas, clindamicina, vancomicina, trimetoprima-sulfametoxazol), adecuando su espectro a la etiología y a la situación epidemiológica. Respecto a la vía y duración, el panel trata de reforzar las posibilidades de tratamiento por vía oral. Deberá existir una mejoría clara del paciente, con estabilidad hemodinámica, que tolere la vía oral, y pasar en lo posible al mismo fármaco en presentación oral o a un antimicrobiano de espectro similar.
La incidencia y distribución de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob en España y su perfil clínico epidemiológico, así como sus nuevas características, han sido analizadas por el Centro Nacional de Epidemiología del Instituto Carlos III. En total son 138 los casos declarados entre 1993 y 1997, los cuales suponen una incidencia de 0,7 por millón, menor que la de otros países europeos. Todos los casos declarados corresponden a la forma clásica de la enfermedad, no se ha declarado ningún caso sospechoso de pertenecer a la "nueva variante" y sólo ocho casos tienen menos de 45 años. Con respecto al diagnóstico, la certeza la proporciona el estudio anatomopatológico, aunque se están desarrollando pruebas de detección de proteínas 14-3-3 en LCR (Centro de Referencia de Estudios de la Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, Banco de Tejidos para Investigaciones Neurológicas, Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Madrid).