B. Pérez Gorricho
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En el último Boletín Epidemiológico de la Comunidad de Madrid, el Registro Regional de Casos de Tuberculosis, con los resultados correspondientes a 1997, registró 1548 casos, que representan una incidencia anual media de 30 casos por 100.000 habitantes. El 71% de estos casos tiene un cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis en una muestra biológica. Por distritos sanitarios la incidencia varía, con un registro de 50 por 100.000 habitantes en el de mayor incidencia y de 14 por 100.000 habitantes en la zona de Aranjuez, la de menor incidencia. La tuberculosis infantil (entre 0 y 14 años) presentó una incidencia específica de 7 casos por 100.000 habitantes. La incidencia estimada de 1997 se sitúa en un nivel medio con referencia al resto de las comunidades autónomas con sistemas de vigilancia similares. En Europa occidental las tasas de incidencia se sitúan por debajo de 20 casos por 100.000 habitantes. En la ciudad de Atlanta se registraban en 1991-1992 las mayores tasas de tuberculosis de toda la nación, y a pesar de un descenso importante en los últimos años, en 1995 las tasas aún se mantenían altas, con 53 casos por 100.000 habitantes, cifra que es seis veces mayor que la media de la incidencia en la población nacional. En la Federación Rusa la incidencia de tuberculosis ha aumentado considerablemente, de 34 por 100.000 habitantes en 1991 a 78 por 100.000 habitantes en 1998 (datos no publicados del Central Tuberculosis Research Institute, 1998; MMWR 1999; 48: 661). En un artículo muy reciente (Pediatric Infect Dis J 1999; 18: 494-500) se hace referencia a la incidencia anual de tuberculosis, que en algunas regiones de Sudáfrica se acerca a 700 casos por 100.000 habitantes. En todo el mundo se producen anualmente ocho millones de casos de tuberculosis, con el resultado de dos millones de muertes por esta causa. A este problema se suma el incremento de la tuberculosis con resistencia primaria a diversos fármacos, que aumenta en los cinco continentes, motivo por el que deben hacerse más rigurosos los mecanismos de prevención y control. En primer lugar hay que asegurar el tratamiento adecuado y su total cumplimiento, y en segundo lugar son necesarios estudios de sensibilidad a los antibióticos inmediatos que aseguren un tratamiento adecuado para así reducir la transmisión de cepas resistentes en la comunidad. Para muchos profesionales de la salud, su trabajo habitual se ve cada vez más "accidentado" por los traslados. Nuestros pacientes suelen consultarnos sobre inmunizaciones y tratamiento de la diarrea y la malaria. Viajar es cada vez más una acción vinculada al trabajo y no al ocio como antaño. The Medical Letter (Med Lett Drugs Ther 1999; 41: 39-42), como todos los años, actualiza las recomendaciones sanitarias para estos traslados. Las causas más frecuentes de la diarrea del viajero son Escherichia coli, Campylobacter, Shigella y Salmonella. Virus y parásitos son causas menos frecuentes. La loperamida (hidroclorhidrato), 4 mg p.o. como dosis inicial de saturación seguida de 2 mg p.o. después de cada deposición, más ciprofloxacino (750 mg), levofloxacino (500 mg) u ofloxacino (400 mg) en dosis única, suelen aliviar los síntomas de la diarrea en menos de 24 horas. En caso de diarrea grave la antibioticoterapia se mantendrá durante tres días. Los niños deberán recibir fundamentalmente terapia de rehidratación, y si se considerara el tratamiento antimicrobiano, trimetoprima-sulfametoxazol puede ser una alternativa. Se recomienda la vacunación frente a la hepatitis A para viajeros que se deplacen a zonas endémicas, y la vacunación frente a la hepatitis B para aquellos que requieran atención médica o dental, y para la población de alto riesgo, en áreas donde la hepatitis B sea altamente endémica. Las vacunas contra la gripe, el meningococo, la polio, la rabia, el rotavirus, el tétanos, la difteria, el tifus, la fiebre amarilla y la malaria son recomendables según la susceptibilidad del viajero y la endemia del destino. Respecto a la malaria, existe una lista de países de mayor riesgo, aunque en sus ciudades principales este riesgo disminuye. La antibioticoterapia preventiva consiste en mefloquina (250 mg), una dosis semanal en las regiones con resistencia a la cloroquina. La doxiciclina (100 mg/día) es la pauta de elección si hay resistencia a la mefloquina, excepto en los menores de ocho años y las embarazadas. La cloroquina (300 mg de preparado base una vez a la semana) es el fármaco de elección en las áreas donde la malaria es sensible a ella. QUIMIOTERAPIA FRENTE A LAS ARMAS BIOLÓGICAS Capítulo pendiente en los manuales de enfermedades infecciosas, es en la actualidad, sin embargo, un motivo de preocupación la posible utilización de algunos microorganismos presentes en la naturaleza como armas biológicas. La capacidad para que estos microorganismos sean considerados como "armas biológicas" se debe a que combinan las características de patogenicidad, estabilidad y fácil reproducción. Además del carbunco, otros microorganismos pueden ser considerados para estos propósitos bélicos, entre ellos Yersinia pestis, Brucella y el virus de la viruela (JAMA 1997; 278: 399. Med Lett Drugs Ther 1999; 41: 15-16). Y. pestis produce, por transmisión aérea, una neumonía que sin tratamiento puede progresar al fallo respiratorio y la muerte. El tratamiento antimicrobiano se realiza con estreptomicina, 15 mg/kg/día en dos dosis, o gentamicina a razón de 1,5 mg/kg cada ocho horas durante diez días. Tetraciclina oral o doxiciclina son pautas alternativas eficaces, y también cloranfenicol en casos de meningitis. La tularemia (Francisella tularensis) se presenta clínicamente como una neumonía o como una infección sistémica. Más de un 30% de los enfermos moriría sin tratamiento adecuado. La estreptomicina o la gentamicina son tratamientos de elección; tetraciclinas y cloranfenicol son algo menos efectivos. La brucelosis es una enfermedad ciertamente "familiar" para los profesionales españoles. El tratamiento de elección son las tetraciclinas (doxiciclinas) y la rifampicina o bien la estreptomicina. Por último, respecto al virus de la viruela, que ha sido erradicado y ello significó una gran victoria para la salud pública mundial, persiste en al menos dos laboratorios conocidos, uno en EE.UU. y otro en Rusia. El virus de la viruela (smallpox) puede generar la enfermedad a los 12 días de la exposición, con fiebre, erupción y pústulas, y su mortalidad asciende al 30% de los pacientes no vacunados. El tratamiento consiste en algunos antivirales, como el cidofovir, cuya indicación actual es el tratamiento de la retinitis por citomegalovirus, y la ribavirina, antiviral de elección en el tratamiento de la bronquiolitis por virus sincitial respiratorio y también en las formas crónicas de hepatitis C en combinación con interferón. Como todos conocemos, la vacunación de la población ha sido la fórmula que ha permitido su erradicación. Esta vacuna, administrada enseguida tras la exposición al virus, puede prevenir la enfermedad en la población inmunizada previamente o bien prevenir la muerte en los no inmunizados. Con el objeto de eliminar obstáculos para un mayor desarrollo de la salud, la Organización Mundial de la Salud (OMS) pone a nuestra disposición una nueva web con actualización e información sobre enfermedades infecciosas. Se trata de dar a conocer las noticias más importantes, con presentación de figuras y gráficos, de las iniciativas de la OMS, y de ofrecer otras fuentes de información (www.who.int/infectious-disease-report/). LA RIFAPENTINA RECIBE SU APROBACIÓN POR LA FDA La rifapentina (Hoechst Marion Roussel) es un análogo de la rifampicina de vida media prolongada desarrollada en 1960 y que recientemente ha sido aprobada por vía rápida por la FDA para el tratamiento de la tuberculosis pulmonar. A semejanza del grupo de las rifamicinas, es activa frente a Mycobacterium tuberculosis, pero las cepas resistentes a la rifampicina son también resistentes a la rifapentina (Antimicrob Agents Chemother 1996; 40: 2655). La ventaja más importante de este preparado respecto a la rifampicina es su posología, ya que sólo requiere dos dosis semanales al inicio del tratamiento seguido de dosis única semanal; concretamente, 600 mg dos veces a la semana durante los primeros dos meses y después 600 mg semanal. Según Drugs Topics Red Book Update, de febrero de 1999, el tratamiento con rifapentina puede suponer un ahorro superior al 30% respecto a la rifampicina. MORTALIDAD POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A LA METICILINA ADQUIRIDO EN LA COMUNIDAD (MMWR 1999, agosto) Entre las infecciones emergentes en la comunidad destacan las infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) entre pacientes que en general presentan los siguientes factores de riesgo: hospitalización o cirugía recientes, estancias prolongadas en residencias o adictos a drogas por vía parenteral. Sin embargo, el Departamento de Salud de Minnesota ha comunicado cuatro casos de infección grave por SARM sin los factores de riesgo conocidos, personales ni familiares. Fueron cuatro niños-adolescentes que presentaron una infección complicada con empiema, abscesos múltiples, neumonía y fallo multiorgánico e infiltrados pulmonares múltiples, con resultado de muerte. Los S. aureus aislados fueron sensibles a todos los antimicrobianos excepto a los betalactámicos. Desde el primer aislamiento de SARM en 1968 (N Engl J Med 1968; 279: 441-448), este microorganismo se ha convertido en un problema importante, creciente, con un riesgo de adquisición nosocomial de un 50% entre los S. aureus aislados, y que en caso de adquisición extrahospitalaria está determinada por factores de riesgo (JAMA 1998; 279: 593-598). Estos cuatro casos demuestran la posibilidad de la adquisición extrahospitalaria de este microorganismo en personas sin factores de riesgo conocidos. En estos casos los betalactámicos no ejercen acción alguna, situación que incluye a las cefalosporinas. Deberá considerarse, en áreas de la comunidad donde se hayan comunicado SARM, y en caso de neumonía grave o sepsis, la utilización de terapia antimicrobiana con vancomicina (además de una cefalosporina de tercera generación) a la espera de los resultados y considerando a su vez la probabilidad de Streptococcus pneumoniae resistente a las cefalosporinas. |