Recomendaciones de la Sociedad Europea de Enfermedades Respiratorias (ERS), de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la Unión Internacional de Lucha contra la Tuberculosis y Enfermedades Pulmonares (IUATLD), División Europea. La definición de enfermedad, el tratamiento, la monitorización, los fármacos combinados, las consideraciones económicas del trato al enfermo, ya sea en el hospital o en su domicilio, con observación directa del cumplimiento del tratamiento, la quimiprofilaxis, efectos adversos y situaciones especiales (fallo renal o hepático, embarazo, paciente anciano) y la multirresistencia a fármacos fueron motivo de una publicación que pretende consensuar a la Europa comunitaria y no comunitaria (ERS Task Force. Migliori, G.B. y cols. Tuberculosis management in Europe. Eur Respir J 1999; 14: 978-992). En Europa Central y del Este, a comienzos de los años 1990, únicamente la República Checa, Eslovaquia y Polonia se ajustaban a las recomendaciones de tratamiento de la tuberculosis de la OMS. Los demás países seguían distintas alternativas terapéuticas. Sin embargo, en los últimos años la mayoría se vienen ajustando a los regímenes más modernos y estandarizados de la OMS. Llama la atención la ausencia de datos de España sobre tratamientos cortos con observación directa. Estos casos de tratamiento supervisado son comunicados y monitorizados para una evaluación final de resultados. La incorporación de dos o tres fármacos en una misma cápsula está muy recomendada por la IUATLD y la OMS. Según los estudios farmacocinéticos no existen diferencias en las concentraciones plasmáticas y su eficacia suele ser semejante a la de los fármacos por separado. Un estudio americano reveló una conversión más rápida del esputo, pero con mayores efectos adversos. Por otro lado, en Hong Kong el tratamiento conjunto fue mejor aceptado por el paciente. Un tratamiento con una cápsula compuesta asegura un menor riesgo de mutantes resistentes ante una interrupción parcial (menor que la interrupción desordenada de uno o varios fármacos), reduce riesgos de prescripción o errores por parte del especialista y simplifica el acceso al tratamiento y su cumplimiento. Actualmente hay cápsulas combinadas de HR, HRZ y HRE, y se espera en un futuro inmediato una tableta compuesta por la dosis de los cuatro fármacos. Para terminar, se insiste en desaconsejar la vacunación repetida de la BCG, y se reitera la recomendación de que el paciente con sospecha de tuberculosis acceda sin coste económico alguno a los servicios de salud (diagnóstico, tratamiento y seguimiento).

La industria farmacéutica no ha descansado, a pesar de las opiniones más pesimistas sobre la amenaza de la resistencia bacteriana, en la búsqueda de nuevos agentes capaces de actuar ante la diseminación de microorganismos, como los cocos grampositivos, con resistencia a los antibióticos. En la actualidad existen seis fármacos en ensayo, que han superado la fase II (prueba de eficacia), con actividad frente a grampositivos, sin incluir los que se encuentran en fase I ni las quinolonas, que ofrecen también una excelente alternativa para las infecciones por SAMR y enterococos. Se trata de quinupristina-dalfopristina (en el mercado, no en España), linezolida (en el mercado, no en España), daptomicina (comienzo de fase III), evernimicina (suspendida en fase III), LY 333328 (completada la fase II) y GAR-936 (fase II) (Livermore, D.M. Quinupristin/dalfopristin and linezolid: Where, when, which and whether to use? J Antimicrob Chemother 2000; 46: 347-350). Quinupristina-dalfopristina, estreptograminas B y A que actúan sinérgicamente, asociación aprobada por la FDA este año en Estados Unidos y por la Agencia Europea del Medicamento en Europa, inhibe la síntesis proteica y tiene actividad frente a Staphylococcus spp. y Enterococcus faecium. Es ineficaz frente a Enterococcus faecalis. Los gramnegativos son impermeables y por tanto resistentes. Los trabajos de Moellering fueron especialmente útiles en los buenos resultados frente a E. faecium, y otros autores comunican resultados sorprendentes en infecciones por SAMR y su eficacia en infecciones osteoarticulares. Artralgias, mialgias e irritación venosa local son efectos adversos a considerar. El Reino Unido la ha considerado el fármaco especialmente indicado para infecciones de la piel y partes blandas, neumonía nosocomial e infecciones por E. faecium. La linezolida pertenece a un nuevo grupo de antibióticos, las oxazolidinonas, con nuevos mecanismos de acción. Fue descubierta por DuPont en 1980 y desatendida porque sus primeros derivados eran hepatotóxicos. En los años 1990 Pharmacia & Upjohn retoma e investiga linezolida y esperezolida (esta última en fase I). Actúan sobre el inicio de la síntesis proteica, etapa aún no explotada por otros antimicrobianos, y tienen una especial farmacocinética que las hace viables tanto por vía intravenosa como oral. La fase III de ensayos con linezolida ya se ha completado, y serán sus principales indicaciones las neumonías adquiridas en la comunidad por grampositivos y por SAMR, infecciones de piel y partes blandas, bacteriemias por E. faecium resistentes a la vancomicina y endocarditis. Surgen de todas formas los interrogantes: ¿cuándo deberíamos usarlos? ¿sobrevendrán resistencias rápidamente? ¿cuál sería el criterio de una política antibiótica adecuada? ¿las infecciones graves deberían tratarse primordialmente con fármacos bactericidas? Los debates sobre las infecciones por grampositivos probablemente se intensifiquen en los próximos años y la base de toda discusión debe ser el conocimiento científico. De lo que sí parece que podemos presumir es de que el tratamiento de las infecciones por grampositivos multirresistentes parece que empieza a ver una luz entre las tinieblas de años atrás