TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. APRENDAMOS DE NOSOTROS MISMOS

El tratamiento empírico de las neumonías adquiridas en la comunidad sigue siendo un tema controvertido, fundamentalmente por la aparición de cepas de Streptococcus pneumoniae resistentes a la penicilina, que en España aumentaron considerablemente durante los años 1980 a 1990, para a partir de entonces comenzar a estabilizarse. Los últimos datos de resistencia señalan un 40% de S. pneumoniae resistentes a la penicilina, con una resistencia en aumento a las cefalosporinas de tercera generación, que por el momento raramente superan una CMI mayor de 2 mg/l. Cepas con CMI de cefalosporinas de tercera generación más altas no superan el porcentaje del 5%. La resistencia a la penicilina se mantiene en España con unas CMI entre 1 y 4 mg/l, siendo también muy escasos los aislamientos de neumococos con CMI superiores a 4 mg/l. Recientemente se ha publicado un trabajo excelente sobre la eficacia del tratamiento de las neumonías adquiridas en la comunidad con betalactámicos: amoxicilina-ácido clavulánico o ceftriaxona (Microbial Drug Resistance 2001; 7: 85-96). Los autores, B. Rosón, J. Carratalà, F. Tubau y cols., del Hospital Universitario de Bellvitge, de Barcelona, realizaron un estudio prospectivo, aleatorizado, con casi 400 casos de neumonías adquiridas en la comunidad tratadas con amoxicilina-ácido clavulánico a dosis de 2 g/200 mg cada 8 horas, o bien ceftriaxona a dosis 1 g/24 horas. Los autores destacan la necesidad de reservar el uso de los glucopéptidos, como vancomicina, para situaciones especiales a fin de evitar que surjan resistencias en otros grampositivos, y también mencionan a las nuevas fluoroquinolonas, de las cuales destacan su eficacia en las infecciones de vías respiratorias, incluyendo las producidas por neumococos resistentes a la penicilina, en las neumonías graves y en aquellas que cursan con bacteriemia. Sin embargo, la falta de experiencia en situaciones de enfermedad grave y la posible presión selectiva (en algunos países se observa una creciente detección de cepas de neumococo con sensibilidad disminuida a las fluoroquinolonas) sugieren que su indicación se reserve para situaciones que reflejen ventajas terapéuticas claras. Por tanto, los autores concluyen que la utilización de betalactámicos en los pacientes con sospecha o con diagnóstico de neumonía neumocócica, añadiendo un macrólido o una fluoroquinolona cuando no se pueda descartar Legionella o una neumonía atípica, es una pauta correcta siempre que el betalactámico sea apropiado y las dosis sean las recomendadas.

BIOTECNOLOGÍA Y BIOTERRORISMO

La biotecnología se define como el empleo de los procesos biológicos para solucionar problemas o elaborar productos útiles. Los procesos biológicos que permitieron la elaboración de productos alimenticios útiles, como la levadura para hacer pan o la fermentación de la cerveza, se descubrieron hace 6000 años. El primer biocida conocido en el tratamiento de las infecciones de la piel data de 500 años A.C., en China, donde se utilizaba soja cuajada con moho para el tratamiento de las dermatitis, y el primer insecticida, el polvo de crisantemo, es de aproximadamente el año 100 de la era cristiana, cuando ya lo usaba la población china. En 1590 Jansen comienza a utilizar el microscopio, en 1660 Hooke descubre las células y en 1675 Leeuwenhoek describe por primera vez la existencia de bacterias. Posteriormente, en 1857, Pasteur relaciona los microorganismos con la fermentación, y unos años más tarde, en 1865, Gregor Mendel realiza los primeros estudios genéticos con la observación de las leyes de la herencia. La evolución como principio fundamental de la biología y la teoría de Charles Darwin de la evolución por selección natural empiezan a ponerse en práctica a favor de la humanidad, mejorando la producción agraria, tratando las cosechas con bacterias que fijan nitrógeno y logran una mayor producción. En 1928 Alexander Fleming descubre la penicilina, cuya producción masiva se concreta en 1942. En 1961 se registra el primer biopesticida: Bacillus thuringiensis (Bt). Comienza así la "Revolución verde" en el mundo de la producción agrícola. La biogenética nace en 1971 con la síntesis de un gen y desde entonces se desencadena una frenética carrera de creación de moléculas, vacunas, producción agrícola modificada genéticamente para mejorar su calidad y su cantidad, y disminuir sus costes, interferón como primer medicamento biotecnológico en quimioterapia oncológica, y así hasta nuestros días, en un siglo entrante con el reto de un futuro ilimitado en producción de nuevas moléculas. Actualmente sabemos que un patógeno bacteriano puede contener unos 2000 genes y que, de ellos, un 15% (300 genes) son esenciales y futura fuente de nuevos antimicrobianos en los próximos diez años. (Fuente: Biotechnology Industry Organization, 2001. Conferencia Internacional sobre la Resistencia a los Antimicrobianos, Unión Europea, Bruselas 1999.) El bioterrorismo surge en la comunidad científica como un mecanismo inverso al curso del desarrollo biotecnológico. Requiere mucho esfuerzo "prepararse" para la posibilidad de la antibiotecnología y adaptarse a las tres categorías que define el "Center for Disease Control and Prevention", de agentes biológicos que puedan ser utilizados como armas de guerra, debido a su extremadamente fácil diseminación y transmisión, su impacto en la salud pública (mortalidad alta) y su potencial de creación de pánico y de ruptura social. Entre los agentes de mayor riesgo se encuentran Bacillus anthracis, Yersinia pestis, Variola major, Clostridium botulinum, Francisella tularensis, filovirus (virus Ébola, fiebre hemorrágica de Marburg), virus de la fiebre de Lassa y otras fiebres hemorrágicas. Todos ellos se clasifican como categoría "A". En la categoría "B", que incluye microorganismos que causan morbilidad moderada, están Coxiella burnetii, Brucella spp. y Burkholderia mallei. En la categoría "C" se encuentran el virus Nipah, hantavirus, virus productores de fiebres hemorrágicas transmitidas por garrapatas, virus productores de encefalitis, fiebre amarilla y micobacterias multirresistentes. La Subdirección General de Asistencia Sanitaria del INSALUD asumió la coordinación ante posibles ataques. Ofrecen información vía telefónica (91 338 0898), fax (91 338 0118) y e-mail ([email protected]); también puede consultarse http://www.isid.org, o bien http://www.bt. cdc.gov, donde se encuentran las actuaciones realizadas en otros países y en Estados Unidos.

EARSS (EUROPEAN ANTIMICROBIAL RESISTANCE SURVEILLANCE SYSTEM)

Fundado por la Comisión Europea, podemos acceder al informe anual de EARSS 2000. En él han colaborado 58 autores de 24 países y presenta los datos de resistencia del neumococo de 347 laboratorios y los de Staphylococcus aureus resistente a meticilina de 502 hospitales, durante el periodo de octubre de 1999 a diciembre de 2000. Recoge también EARSS-NEQAS Quality Assurance de 473 laboratorios de 23 países, con actualización en septiembre de 2001. En 11 países europeos se demuestra la correlación entre la resistencia de Streptococcus pneumoniae a la penicilina y la utilización de betalactámicos y macrólidos. La novedad más importante de EARSS desde enero de 2001 es la inclusión de tres nuevos patógenos en la vigilancia: Escherichia coli, Enterococcus faecium y Enterococcus faecalis. El estudio presenta además una exposición por separado de cada país participante, en la cual se describen el sistema de vigilancia vigente, las intervenciones para controlar la resistencia antimicrobiana, las características de los pacientes con infecciones invasoras por S. pneumoniae y Staphylococcus aureus, y los datos de resistencia. Para preservar la confidencialidad, los laboratorios y hospitales aparecen con un código. La página web actualizada la encontramos en www.earss.rivm.nl, y para la obtención de copias pueden dirigirse a José van de Velde (e-mail: Jose.van. [email protected]).

USO RACIONAL DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO. Criterios de calidad en el procesamiento de la muestra de esputo

Exponemos ahora el segundo caso (ver ÚLTIMA HORA del número anterior) sobre el uso racional de las pruebas de laboratorio: criterios de calidad en el procesamiento de la muestra de esputo. Se recomienda realizar una tinción de Gram del esputo y evaluar la presencia de células epiteliales escamosas con lente de bajo aumento (10´). Se debe rechazar toda muestra de esputo que contenga más de 10 células epiteliales descamativas por campo, a no ser que el contenido de polimorfonucleares sea predominante y que a su vez se observen bacterias con un único morfotipo. No hay que hacer cultivo del esputo, exclusivamente tinción de Gram. Tampoco es necesario solicitar una nueva muestra; hay que agregar a los resultados la siguiente leyenda: "Muestra contaminada con células epiteliales producto de la contaminación orofaríngea, su procesamiento por cultivo podría generar resultados confusos". Los estudios que comenzaron a recomendar el rechazo de todo esputo en que se observaran más de 10 células epiteliales datan de 25 años atrás (P.R. Murray, J.A. Washington, Mayo Clinic Proc 1975; 50: 339-344). Antes de adoptar este criterio se rechazaban las muestras que contenían más de 25 células epiteliales por campo de bajo aumento. En aquel entonces suponían un 8% de las muestras enviadas. Sin embargo, desde que se adoptó el número de diez células como máximo para procesar un esputo, se rechaza aproximadamente un 35% de las muestras. El médico, consciente de que la muestra no era productiva y que por tanto iba a ser rechazada, comenzó a solicitar su procesamiento con menos frecuencia, y al contrario, si ésta era claramente productiva esperaba la obtención de resultados microbiológicos con mayor expectativa para un diagnóstico microbiológico. En un hospital con 1500 muestras anuales, la cifra puede disminuir a 500 si se adopta esta medida de eficacia en la calidad de los resultados. Es evidente que estos criterios no son aplicables a los enfermos neutropénicos y otros casos especiales.

ERTAPENEM (MK-0826)

El ertapenem es un nuevo carbapenem de administración parenteral, de vida media larga, con actividad antineumocócica, del cual se está estudiando su actividad en relación con otros antimicrobianos betalactámicos macrólidos y quinolonas, frente al neumococo tanto sensible como resistente a la penicilina (G.A. Pankuch, T.A. Davies, M.R. Jacobs, P.C. Appelbaum. Antipneumococcal activity of ertapenem (MK-0826) compared to those of other agents. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46: 42-46). Frente a las enterobacterias presenta mayor actividad en comparación con los otros fármacos del mismo grupo, y menor frente a Pseudomonas aeruginosa. Respecto a sus ventajas farmacocinéticas destaca su vida media larga, que permite una administración única diaria. Además, es estable a la deshidropeptidasa I renal, por lo que puede utilizarse en infecciones graves con importante afectación hemodinámica. Serán necesarios más estudios clínicos para considerar a este nuevo fármaco como alternativa a los macrólidos y las fluoroquinolonas en el tratamiento de las infecciones graves.

EL BROTE MÁS NUMEROSO DE ENFERMEDAD POR LEGIONELLA EN MURCIA

A finales de junio y comienzos del mes de julio se desató en la ciudad de Murcia (360.000 habitantes) el mayor brote de "enfermedad del legionario" descrito hasta la fecha. Fueron diagnosticados unos 750 casos de neumonía, de los cuales 315 se confirmaron por detección de antígeno positivo a Legionella en orina. Se produjo un solo fallecimiento, con aislamiento de Legionella pneumophila serogrupo 1; doce pacientes tuvieron que ser ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos, y las dos terceras partes de los casos se produjeron en población mayor de 50 años. La probable fuente de infección fue una torre de refrigeración de la zona céntrica de la ciudad. El diagnóstico precoz de la enfermedad y el tratamiento adecuado lograron la mortalidad más baja desde el primer brote que apareció en 1976. (Eurosurveillance Weekly 2001; 5: 010712. http://www.euroserv.org/ 2001/010712.html.)