AL CIERRE DEL AÑO

La Sociedad Internacional de Quimioterapia (ISC) ha cerrado el año con un total de 53 sociedades miembros. En su reciente Congreso en Sydney, el número 20 de sus congresos bianuales, se sumaron otras siete nuevas sociedades a la lista. Como es lógico, el crecimiento dificulta la eficacia de la comunicación y requiere una renovación de los canales de información. Para ello se está haciendo extensiva, entre los socios, la recepción de un "Newsletter" de la Sociedad, y se intenta fomentar los encuentros. La nueva dirección para la solicitud del "Newsletter of the International Society of Chemotherapy" es: Antibiotics Chemotherapy, c/o Jordan & Company, Units 3 & 4 Parkside, Station Lane, Whitney, Oxfordshire, OX8 6YE, UK. Fax 44 (0) 1993 774676. Así mismo, este año cambia su Junta Directiva quedando de esta manera: Tom Bergan (Noruega), Presidente, que reemplaza a Ragnar Norrby (Suecia); Ronald Feld (Canadá) reemplaza a Schiko Goto (Japón) como Vicepresidente; Ethan Rubinstein (Israel) reemplaza a Tom Bergan como Secretario General. Faridah Moosdeen (Jamaica) continúa como tesorera. Los nuevos miembros de la Junta Directiva son: Erdal Akalin (Turquía), Joichi Kumazawa (Japón) y Jean Claude Pechère (Suiza).
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¡ENTREMOS EN EL CIBERESPACIO!
El acceso a la información vía Internet sigue su curso. La comunicación, la consulta a las fuentes de datos y el flujo de la información se nos ha facilitado en los últimos años en una progresión geométrica. Todos los interesados en la quimioterapia antimicrobiana, si tenemos acceso a Internet, debemos detenernos en la página Web de nuestra revista, abierta desde principios de este año y en elaboración para ofrecer más servicios. La Sociedad Internacional de Enfermedades Infecciosas (ISID) ha inaugurado recientemente su espacio en Internet y desde octubre de este año nos podemos dirigir a: www.isig.org. Entre otras direcciones de utilidad están las siguientes:
Medical Science Bullet.
The Boston Children𠏋 Hospital
U.S.National Library of Medicine.
Universidad de Barcelona, Información biomédica.
New England Journal of Medicine Online.
CSIC (Consejo Superior de Investigaciones Científicas)

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UN HECHO HISTÓRICO

(K. Hiramatsu y cols. Letter, J Antimicrob Chemother 1997; 40: 135-136). Un niño de 4 meses que había sido sometido a una intervención de cirugía cardiaca, en un hospital de la ciudad de Tokio, adquiere una infección por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) aislado de la herida quirúrgica, por lo que recibe tratamiento antimicrobiano con vancomicina (45 mg/kg/día) durante 29 días, sin evolucionar hacia la curación. Recibe entonces tratamiento con arbekacina, un aminoglucósido recientemente aprobado en Japón para las infecciones por S. aureus resistente a vancomicina, con lo que la herida mejora y cierra. La cepa causante de la infección tenía una CMI para vancomicina de 8 mg/l por el método de microdilución del NCCLS. Esta cepa resistente a vancomicina, en comparación con las sensibles, con CMI <=2 mg/l, producía 3 a 5 veces más PBP2 y PBP2�. Los estudios de cromatografía líquida de alto poder revelaron que la cepa contenía tres veces más monómeros precursores de mureína que las cepas control. Los estudios por microscopia electrónica demostraron que su pared tenía el doble de grosor que la de las cepas control, y por ello se deduce y se podría considerar que esta reacción frente a vancomicina fuera consecuencia de la síntesis aumentada de su pared. Este mecanismo es diferente del de las cepas de enterococo resistentes a vancomicina en las cuales se ha producido fundamentalmente un cambio en la composición de su pared. La incidencia en Japón de cepas de S. aureus resistentes a vancomicina es baja, menos de 1/1000 cepas de SARM. Sin embargo, existe una tendencia creciente al hallazgo de cepas con sensibilidad variable a vancomicina, que suponen el 9% de los aislamientos de SARM analizados en siete hospitales universitarios del país. El Dr. Keiichi Hiramatsu recomienda el método que hasta el momento le permite detectar cepas con sensibilidad variable: 1) cultivar cepas de SARM en caldo de triptosa-soja durante la noche; 2) ajustar la suspensión a OD540 = 0,15 (o Mc Farland 0,5); 3) cultivar 10 µl de la suspensión en BHI con 4 mg/l de vancomicina; 4) incubar 24 y 48 horas a 37 °C; 5) se observará un crecimiento confluente dentro de las primeras 24 horas en las cepas de S. aureus resistentes a vancomicina y el método habitual de CMI será suficiente para detectarlas. Si a las 48 horas obtenemos entre 1 y 30 colonias podemos sospechar la presencia de sensibilidad variable, que deberá confirmarse. Se describe así la primera cepa de S. aureus resistente a vancomicina, que demuestra que a partir de este hallazgo la resistencia a vancomicina no se limita al enterococo, sino que alcanza al estafilococo, y hace algunos años se comunicaron también cepas de Streptococcus viridans resistentes a vancomicina en centros oncológicos de EE.UU. y en Europa (K. Rolston y cols., 3rd Symposium on Febrile Neutropenia, Bruselas 1995; 12: 12-16 (Abstr. 33); V. Kreméry y cols., J Chemother 1996; 4: 315-326).
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MACRÓLIDOS

La utilización de macrólidos en el tratamiento de las infecciones extrahospitalarias ha ido aumentando progresivamente en los últimos 15 años y de forma muy importante en los últimos 5 años. En la población infantil, en nuestro país, los macrólidos ocupan un lugar destacado, junto a las penicilinas de amplio espectro, en el tratamiento de las infecciones de la piel y del aparato respiratorio. Las nuevas moléculas han mejorado en tolerabilidad y comodidad en su administración, y en esta tendencia destaca azitromicina, cuya farmacocinética particular permite acortar el tiempo de tratamiento a la mitad (en vez de 10 días, 5 días). Existen numerosos estudios comparativos en adultos, pero en la población infantil aún se requiere una mayor experiencia. Es de destacar que en esta población es donde el índice de fracasos terapéuticos con los fármacos habituales es mayor debido a la dificultad de mantener una posología cada 6 u 8 horas durante varios días. La azitromicina ofrece menor número de dosis, menor duración y menos efectos secundarios (Ped Infect Dis J 1997; 16: 1997). Su mayor acumulación tisular permite una sola dosis diaria y un acortamiento a 5 días de tratamiento para la mayoría de las infecciones. En la otitis media es suficiente un tratamiento de tres días, pero en la faringitis estreptocócica las recomendaciones son mantener los 5 días habituales a la dosis de 10 mg/kg/día. La experiencia controlada permitirá conocer los resultados del tratamiento con azitromicina en la población pediátrica.
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CEFOTAXIMA Y VANCOMICINA EN EL LCR

La creciente preocupación frente al tratamiento de las meningitis bacterianas, en particular las producidas por cepas de Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina, ha llevado a clínicos y microbiólogos a incrementar las dosis de cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima y ceftriaxona). Friedland y Klugman (Antimicrob Agent Chemother 1997; 41: 1888) determinaron las concentraciones de cefotaxima en LCR en pacientes con diagnóstico de meningitis bacteriana tratados con dosis máximas de 300 mg/kg/día. La concentración media de cefotaxima en el LCR fue mayor a las 2 horas (4,7 µg/ml) y a las 4 horas (3,3 µg/ml) tras la administración de la dosis. Se comprobó una actividad bactericida in vitro del 94%, 72% y 44% en las muestras que contenían S. pneumoniae sensibles, intermedios y resistentes, respectivamente. En otros estudios los datos son semejantes: aunque se administren dosis superiores de cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona o cefotaxima) el tratamiento no es suficiente para los neumococos resistentes. La asociación con vancomicina a altas dosis (60 mg/kg/ día) es la pauta actualmente recomendada para una mayor eficacia terapéutica en estos casos. Respecto a la vancomicina, se ha demostrado la relación entre un aumento en la concentración y la capacidad bactericida en neumococos altamente resistentes a penicilina (McCracken y Sakata, Antimicrob Agent Chemother 1985; 27: 141-145). Sin embargo, posteriormente se han comunicado fracasos terapéuticos en pacientes que recibieron monoterapia con vancomicina. El uso de esteroides interfiere el paso de vancomicina por la barrera, pero de todas formas las concentraciones en suero y LCR son variables. Dado el estrecho margen terapéutico y la variable penetración en el LCR se descarta su utilización en monoterapia. En las meningitis bacterianas del adulto, si se añaden esteroides es preferible utilizar ceftriaxona + rifampicina (Bradley y cols., Clin Infect Dis 1997; 24: 213-221), dado que la dexametasona puede interferir en el efecto sinérgico de vancomicina + cefotaxima y a su vez disminuye el paso de la vancomicina a través de la barrera. En los niños, sin embargo, el paso de vancomicina al LCR, en presencia de esteroides, no parece afectarse de la misma manera que en los adultos (American Academic of Pediatrics, Pediatrics 1998; 99: 289-299), y por lo tanto la pauta recomendada es de cefalosporinas + vancomicina a 60 mg/kg/día dividida cada 6 horas, que permite obtener picos séricos entre 30 y 40 µg/ml.

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