Rev Esp Quimioter 2008;21(3):166-173

Evolución de la sensibilidad a antimicrobianos de bacilos gramnegativos aerobios y facultativos causantes de infección intraabdominal: resultados de los estudios SMART 2003-2007

 

M. Guembe ,  E. Cercenado ,  L. Alcalá ,  M. Marín ,  R. Insa ,  E. Bouza 

  

El Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART) es un programa mundial de vigilancia de resistencia a antimicrobianos de microorganismos aislados de infecciones intraabdominales. El objetivo de este subanálisis fue estudiar la evolución de los patrones de sensibilidad a antimicrobianos de bacilos gramnegativos aerobios y facultativos aislados durante un período de 5 años en nuestra institución. Se determinaron las concentraciones mínimas inhibitorias (CMI) de los antimicrobianos más comúnmente usados para tratar infecciones intraabdominales por el método de microdilución en caldo siguiendo las recomendaciones del CLSI frente a aislados consecutivos procedentes de pacientes con estas infecciones. En todos los aislados se confirmó fenotípicamente la producción de betalactamasas de espectro extendido (BLEE). Se consideraron de adquisición comunitaria aquellos microorganismos aislados durante un máximo de 48 h de hospitalización. Durante el período de estudio se recogieron un total de 572 bacilos gram-negativos aerobios y facultativos correspondientes a 510 pacientes, de los cuales 258 (45%) fueron de adquisición comunitaria. El 91% de los aislados fueron enterobacterias y Escherichia coli fue la especie más frecuentemente aislada (52%). Los porcentajes de sensibilidad de las enterobacterias a lo largo de los 5 años oscilaron entre el 96,5-100 % para ertapenem, el 96,5-100% para imipenem, el 87,7-94,3% para piperacilina- tazobactam, el 85,1-94,3% para cefotaxima, el 89,5- 100% para cefepima, el 76,3-84,8% para ciprofloxacino y el 93,8-100% para amikacina. Se detectaron BLEE en el 6,3% de los aislados de E. coli, el 5,7% de Klebsiella spp. y 2,7% de Enterobacter spp. Los aislados productores de BLEE presentaron generalmente mayor multirresistencia a otros antibióticos que los no productores de BLEE y el 16% de ellos fueron de adquisición comunitaria. Los porcentajes de sensibilidad de P. aeruginosa a ertapenem, imipenem, piperacilina/tazobactam, ceftazidima, cefepima, ciprofloxacino y amikacina fueron, respectivamente: 28,2, 58,9, 82, 84,6, 76,9, 71,8 y 82%; para Acinetobacter baumannii: 33,3, 100, 66,6, 66,6, 66,6, 66,6 y 66,6% y para Stenotrophomonas maltophilia: 0, 0, 0, 28,6, 0, 42,9 y 14,3%. Durante los 5 años del estudio no se observaron aumentos significativos de resistencia de los bacilos gramnegativos aerobios y facultativos causantes de infecciones intraabdominales a los betalactámicos y solamente una minoría de las enterobacterias productoras de BLEE fueron de adquisición comunitaria. Los carbapenémicos, incluidos los agentes del grupo I como el ertapenem, fueron los antimicrobianos más activos in vitro frente a los aislados causantes de infecciones intraabdominales.

Palabras clave: Infección intraabdominal. Betalactamasas de espectro extendido (BLEE). Carbapenémicos. Resistencia a antimicrobianos.    

 

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Rev Esp Quimioter 2008;21(3):157-165

Distribución de los patrones de sensibilidad de Escherichia coli intrahospitalario y extrahospitalario y los fenotipos de resistencia asociados durante el año 2005

M. V. García López ,  M. M. Gallardo García ,  R. Rodríguez-Ortega ,  F. Ropero Pinto ,  E. Granados Martín ,  M. I. Viciana Ramos ,  A. Gutiérrez-Cobos ,  A. Pinedo Sánchez 

  

Introducción. El aumento de las resistencias de Escherichia coli en los últimos años hace imprescindible el conocimiento de los patrones de sensibilidad en un área determinada para poder orientar un tratamiento empírico adecuado. Métodos. Estudio longitudinal prospectivo a partir de los aislamientos de E. coli durante el año 2005 en el Hospital Universitario Virgen de la Victoria. La identificación y el estudio de sensibilidad se realizaron según protocolos normalizados de trabajo de laboratorio.

Resultados. Se aislaron 2.612 cepas de E. coli pertenecientes a 2.098 pacientes con una edad media de 52 años que presentaban como cuadro clínico más frecuente una infección urinaria. La sensibilidad de E. coli fue: ampicilina (AMP) (35,4 %), trimetoprim-sulfametoxazol (SXT) (63,4 %), quinolonas (QUIN) (67,3 %), amoxicilina-clavulánico (89%) y fosfomicina (97,2%). El porcentaje de E. coli productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) fue del 8,2 %. En general, los aislamientos nosocomiales presentaron una resistencia mayor, que era significativa para cefalosporinas de tercera generación, gentamicina y piperacilina- tazobactam (p < 0,005). La resistencia en hombres fue mayor que en mujeres, al igual que en los adultos frente a los niños, con diferencias significativas para ciprofloxacino y gentamicina (p<0,005). El 27,5% de los aislamientos presentaron multirresistencia y el fenotipo más frecuente era resistente a AMP/SXT (11,9%), seguido de AMP/QUIN/SXT (10,9%).

Conclusiones. Las resistencias en E. coli son muy elevadas en nuestro medio, sobre todo en QUIN, y aparece incluso en niños, de tal forma que hasta la mitad de los fenotipos multirresistentes incluyen ciprofloxacino. Paralelamente en los últimos años se ha producido en nuestro medio un incremento en los aislamientos de E. coli productores de BLEE.

 

Palabras clave: Escherichia coli. Fenotipo de resistencia. Sensibilidad antibiótica. BLEE.

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Rev Esp Quimioter 2008;21(3):153-156

Bacteriemia secundaria a procedimientos odontológicos periodontales

J. R. Maestre Vera ,  M. Mateo Mestre ,  P. Sánchez Santana 

  

Introducción. La bacteriemia ocurre con frecuencia después de la cirugía oral y de los procedimientos odontológicos. La periodontitis puede afectar a la incidencia y el espectro bacteriano de la bacteriemia. La enfermedad periodontal puede ser un factor de riesgo significativo en el desarrollo de enfermedades sistémicas. El objetivo del presente estudio es evaluar la frecuencia de aparición de bacterias aerobias y anaerobias en muestras de sangre después del raspado y alisado radicular.

Material y métodos. Fueron estudiados 13 pacientes con enfermedad periodontal crónica generalizada. Se tomaron dos muestras de sangre para cultivo en diferentes momentos: pretratamiento e inmediatamente después del tratamiento odontológico.

Resultados. En ninguno de los 13 pacientes se detectó bacteriemia previa al tratamiento. Después del raspado y alisado radicular la bacteriemia ocurrió en 10/13 (76,9%) pacientes con enfermedad periodontal. Predominaron las bacterias anaerobias (Prevotella spp., Micromonas micros y Fusobacterium nucleatum).

Conclusiones. Nuestros hallazgos sugieren que los procedimientos periodontales inducen bacteriemia y pueden representar un riesgo para el desarrollo de complicaciones sistémicas. El empleo de profilaxis antibiótica resulta crucial para su prevención.

  

Palabras clave:Bacteriemia. Procedimientos periodontales. Bacterias anaerobias. Profilaxis antibiótica.

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Rev Esp Quimioter 2008;21(3):149-152

 

Sensibilidad a betalactámicos de aislados clínicos de Escherichia coli con distintos fenotipos de resistencia procedentes de infecciones urinarias

 

M. Lerma ,  L. Cebrián ,  M. J. Giménez ,  P. Coronel ,  M. Gimeno ,  L. Aguilar ,  J. García de Lomas 

  

Se determinó la susceptibilidad a betalactámicos de 203 aislados recientes de E. coli procedentes de infecciones del tracto urinario en España y que presentaban distintos fenotipos de resistencia: a) susceptible (n = 60); b) resistente a quinolonas (n=45); c) productor de penicilinasa (n=64); d) hiperproductor de penicilinasa (n=8); e) resistente a inhibidores de TEM (IRT) (n=18), y f) productor de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) (n=8). La determinación de la concentración mínima inhibitoria (CMI) por dilución en agar y los tests de susceptibilidad para la detección de BLEE se realizaron siguiendo las recomendaciones del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Frente a los fenotipos susceptible y productor de penicilinasa, todos los betalactámicos ensayados exhibieron gran actividad, con una sensibilidad cercana al 100% de los aislados. La hiperproducción de penicilinasa incrementó los valores de CMI90 de todos los antibióticos, excepto de meropenem, con un 100% de resistencia a cefuroxima y amoxicilina/clavulánico y un 100% de sensibilidad a cefotaxime, piperacilina/tazobactam y meropenem. Todos los antibióticos, excepto amoxicilina/clavulánico, presentaron gran actividad frente a las cepas IRT. Meropenem, cefminox y piperacilina/tazobactam presentaron la mayor actividad frente a BLEE, seguidas de amoxicilina/ clavulánico. Entre los antibióticos parenterales, el compuesto más activo fue meropenem, con independencia del fenotipo de resistencia. Entre los antibióticos orales el compuesto más activo fue cefditoren, excepto frente a las cepas BLEE, donde amoxicilina/clavulánico presentó en un valor de CMI90 una dilución menor.

  

Palabras clave:E. coli. Betalactamasa. Cefditoren.

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Rev Esp Quimioter 2008;21(3):143-148

Optimización de la dosis de meropenem en infecciones graves. Resultados de un estudio multicéntrico observacional

 

B. Álvarez-Sánchez ,  F. Álvarez-Lerma ,  J. L. Romero ,  L. Fernández Quero ,  F. Ruiz Ferrón ,  H. Sancho Ruiz 

  

Objetivo. Describir la efectividad y tolerabilidad del ajuste de dosis de meropenem en el tratamiento empírico de infecciones nosocomiales en pacientes críticos ingresados en Servicios de Medicina Intensiva (SMI).

Método. Estudio prospectivo, observacional y multicéntrico de pacientes ingresados en 17 SMI con infecciones nosocomiales y tratamiento inicial con meropenem a dosis de 1 g cada 8 h. Se ajustó la dosis inicial a 0,5 g cada 8 h cuando cumplían las siguientes condiciones: a) evolución clínica favorable y b) un aislamiento microbiológico sensible a meropenem o ausencia de microorganismos en los cultivos realizados.

Resultados. Se incluyeron 92 pacientes en los que se ajustó la dosis de meropenem a 0,5 g cada 8 h. La infección tratada más frecuentemente fue la neumonía relacionada con ventilación mecánica, seguido de las bacteriemias. Los estudios microbiológicos fueron positivos en 53 pacientes en los que predominaron bacterias grampositivas (53,7 %), en especial Staphylococcus aureus sensible a la meticilina, seguido de bacterias gramnegativas (42,7%). En 18 casos los pacientes no fueron evaluables al final del tratamiento. De los 74 casos evaluables, 67 (90,5%) presentaron una evolución favorable (curación: 54 pacientes; mejoría: 13). En 50 de los 53 casos evaluables por Microbiología se logró la erradicación o supuesta erradicación de los microorganismos iniciales y en 3 persistió el patógeno inicial: Acinetobacter baumannii (2 casos) y Pseudomonas aeruginosa (1 caso). Se detectó la aparición de nuevos microorganismos durante el tratamiento en tres ocasiones: A. baumannii (2 casos) y 1 de S. aureus resistente a la meticilina. Aparecieron efectos adversos en 3 pacientes (4%), ninguno valorado como grave, que no precisaron la retirada del tratamiento. Fallecieron 25 (27,2%) pacientes, 3 de ellos en relación con la infección.

Conclusiones. El ajuste del meropenem a dosis de 0,5 g cada 8 h se ha demostrado una herramienta útil en el tratamiento de infecciones nosocomiales graves en pacientes ingresados en SMI, excepto cuando los patógenos responsables de las infecciones son bacterias gramnegativas no fermentadoras.

 

Palabras clave:Meropenem. Infecciones graves. Estrategia terapéutica. Acinetobacter baumannii. Pseudomonas aeruginosa.

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Rev Esp Quimioter 2008;21(2):127-142

Recomendaciones de tratamiento antifúngico en pacientes con bajo grado de inmunodepresión

 

J. Barberán ,  J. Mensa ,  C. Fariñas ,  P. Llinares ,  R. Serrano ,  R. Menéndez ,  C. Agustí ,  M. Gobernado ,  J. R. Azanza ,  J. A. García Rodríguez 

La relevancia que las micosis sistémicas han adquirido en los pacientes no profundamente inmunodeprimidos, lasdificultades de tratamiento que presentan por el incremento de la especies de Candida no albicans y la necesidad dehacer un mejor uso y más racional de los nuevos antifúngicos (voriconazol, posaconazol, caspofungina, micafungina y anidulafungina) han reunido a un panel de expertos en enfermedades infecciosas en representación de la Sociedad Española de Quimioterapia (SEQ), Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) para hacer unas recomendaciones basadas en la evidencia científica buscando mejorar la efectividad.

  

Palabras clave: Micosis sistémicas. Inmunodepresión leve-moderada. Nuevos antifúngicos.

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Rev Esp Quimioter 2008;21(2):123-126

Aislado de la primera Klebsiella pneumoniae productora de metalo-betalactamasa en Líbano

 

Z. Daoud ,  E. Hobeika ,  A. Choucair ,  R. Rohban 

  

Introducción. El 17 de julio de 2007 un varón de 58 años de edad fue ingresado en Hospital de Saint Joseph-Raymond and Aida Najjar Polyclinic de Beirut para someterse a una intervención quirúrgica por un adenocarcinoma moderadamente diferenciado de colon (T3N0). Después de varias altas y rehospitalizaciones se aisló una Escherichia coli productora de betalactamasa de espectro extendido y sensible al imipenem (IMP). El paciente fue tratado con imipenem y metronidazol. Una semana más tarde se efectuó un cultivo en el que se determinó Klebsiella pneumoniae resistente al imipenem.

  

Métodos y resultados. Se determinó el perfil de sensibilidad antimicrobiana de la cepa de Klebsiella pneumoniae resistente al imipenem y las concentraciones mínimas inhibitorias de los antibióticos. Se evaluó la hidrólisis del IMP y se detectó la producción de metalo-betalactamasa (MBL) mediante el ensayo de sinergia con doble disco. El ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) inhibió la actividad de la imipenemasa, mientras que clavulanato y tazobactam no, lo que indica la producción de metalo-betalactamasa. Se efectuó un análisis por enfoque isoeléctrico que indicó la presencia de cefotaximasa (blaCTX-M-15). Para detectar la presencia de los genes blaIMP-1 y blaCTX-M se empleó la reacción en cadena de polimerasa (polymerase chain reaction [PCR]).

  

Conclusiones. Durante la última década se han documentado muchos brotes hospitalarios causados por especies de enterobacterias productoras de ESBL en Líbano. A nuestro entender éste es el primer informe de una cepa clínica de K. pneumoniae productora de MBL en Líbano.

  

Palabras clave: Metalo-betalactamasas. Klebsiella pneumoniae. Betalactamasas de espectro ampliado (ESBL). Resistencia. Carbapenemasas. BlaIMP-1. BlaCTX-M-15. Líbano. 

Rev Esp Quimioter 2008;21(2):123-126 [pdf]

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Rev Esp Quimioter 2008;21(2):115-122

Significación clínica de las resistencias bacterianas: una perspectiva histórica (1982-2007)

 

J. Gómez ,  E. García Vázquez ,  J. Ruiz Gómez 

  

Las resistencias bacterianas constituyen en la actualidad uno de los problemas más importantes de la patología infecciosa. La relación entre resistencia bacteriana in vitro y respuesta clínica in vivo no siempre está bien definida, ya que el fallo terapéutico puede estar determinado por otros factores (farmacocinéticos y farmacodinámicos). Además hay discordancias entre la actividad in vitro e in vivo de diversos antimicrobianos (sobre todo el ciprofloxacino) debido a su baja actividad bactericida. En infecciones por S. pyogenes, S. aureus, S. epidermidis, E. faecalis, E. coli productor de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), K. pneumoniae y E. cloacae sensibles al ciprofloxacino su uso clínico no se asocia con curación por el desarrollo de resistencias inducibles durante el tratamiento antibiótico. De igual forma, la ceftazidima en infecciones por K. pneumoniae y E. cloacae sensibles a esta cefalosporina y ceftriaxona en infecciones por S. aureus sensibles a la meticilina no tienen buena correlación clínico-microbiológica por su baja actividad bactericida y el desarrollo de resistencias durante el tratamiento. El principal impacto clínico de las resistencias bacterianas es que muchos tratamientos empíricos son inadecuados y esto se traduce en un aumento de la mortalidad, especialmente en las infecciones graves con bacteriemia por S. aureus resistente a la meticilina, enterobacterias productoras de BLEE, P. aeruginosa y A. baumannii multirresistentes. Uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de resistencias bacterianas es el incremento del consumo de diversos grupos de antibióticos. Los programas de protocolización consensuada del tratamiento antibiótico pueden disminuir el desarrollo de resistencias bacterianas. El conocimiento del uso previo de antibióticos es un elemento de especial relevancia en la sospecha clínica precoz de infección bacteriana resistente. El problema de las resistencias bacterianas es de tal complejidad que requiere un esfuerzo multidisciplinar que implique a los profesionales de los Servicios de Medicina Interna-Infecciosas, Microbiología, Farmacología, Farmacia, Medicina Preventiva y Dirección hospitalaria y que se traduzca en decisiones de actuación unificada y protocolizada en el enfoque clínico y terapéutico de los pacientes con infecciones graves.

  

Palabras clave:Resistencia. Betalactamasas de espectro extendido (BLEE). Antibiótico. Protocolización. Infecciones.

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Rev Esp Quimioter 2008;21(2):99-114

Anidulafungina

M. Gobernado ,  E. Cantón 

    

La anidulafungina es una nueva equinocandina de aprobación reciente por la Agencia Española del Medicamento. Como otras equinocandinas, inhibe de manera selectiva la síntesis del 1,3-β-D-glucano, un importante componente estructural de la pared de la célula fúngica que no está presente en la de los mamíferos, lo que evita problemas de toxicidad. La actividad antifúngica frente a la mayoría de Candida spp. es fungicida, incluyendo las resistentes a fluconazol, y fungistática sobre Aspergillus spp. y otros hongos filamentosos. Los ensayos clínicos han demostrado buena eficacia en candidiasis orofaríngeas y esofagitis, así como en candidiasis invasoras, incluyendo candidemias, con eficacia igual o superior al fluconazol. La anidulafungina es bien tolerada y cuenta con mínimos efectos adversos. El fármaco, con una semivida muy larga, se degrada en el organismo humano lentamente por medio de peptidasas y proteasas y tiene un perfil bajo de interacciones medicamentosas al no ser sustrato, inductor o interactuar con las isoenzimas del sistema citocromo P450. Por tanto, no es necesario su ajuste de dosis en función de edad, sexo, peso corporal, estado de la enfermedad, terapia concomitante o insuficiencia renal o hepática. Al no interactuar con amfotericina B, voriconazol, ciclosporina, tacrolimus y otros fármacos, la anidulafungina puede coadministrarse con otros agentes antifúngicos y fármacos inmunosupresores. La anidulafungina es generalmente bien tolerada en los ensayos clínicos. Los efectos adversos más frecuentes son náuseas, vómitos, diarrea moderada, elevación transitoria de las enzimas hepáticas y cefalea. Algunos de los enfermos presentan reacciones leves pasajeras, como rubor facial, náuseas y disnea, relacionadas con la perfusión rápida endovenosa. La actividad antifúngica de la anidulafungina, eficacia clínica, perfil de seguridad y características farmacocinéticas le hacen un fármaco útil para la terapia de la candidiasis mucosa, candidemia y candidiasis invasora, sobre todo en enfermos con diferentes grados de insuficiencia hepática y renal.

 

Palabras clave: Anidulafungina, Candida spp. Aspergillus spp.

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Rev Esp Quimioter 2008;21(2):93-98

Bacteriemia por Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Factores asociados al aislamiento de cepas con concentración mínima inhibitoria de vancomicina ≥ 2 mg/l

 

M. Ortega ,  F. Marco ,  A. Soriano ,  M. Almela ,  J. A. Martínez ,  A. Muñoz ,  J. Mensa 

  

Recientemente se ha comunicado una mayor tasa de fracasos de vancomicina en el tratamiento de la bacteriemia por Staphylococcus aureus meticilín-resistente (SAMR) cuando la concentración mínima inhibitoria (CMI) de ésta es ≥2 mg/l. El objetivo del presente estudio es analizar si existen factores clínicos y/o epidemiológicos predictivos de aislamiento de una cepa de SAMR con una CMI de vancomicina ≤2 mg/l en los episodios de bacteriemia recogidos durante un período de 15 años (1991-2005) en un hospital urbano de tercer nivel.Durante el período de estudio se siguieron prospectivamente 478 episodios de bacteriemia por SAMR. De cada uno de ellos se recogieron las siguientes variables clínicas: edad, sexo, comorbilidad, administración previa de vancomicina u otro antibiótico, pronóstico de la enfermedad de base, foco de la bacteriemia, shock, antibiótico empírico recibido y mortalidad. Mediante E-test se determinó la CMI de vancomicina de 419 cepas (88 %). En 216 (52 %) aislamientos La CMI de vancomicina fue de 1,50 mg/l, en 110 (26 %) ≤1 mg/l y en 93 (22%) de 2 mg/l. Se realizaron análisis univariado y multivariado comparando las variables clínicas de los pacientes infectados por cepas con CMI de vancomicina ≥2 mg/l respecto a las cepas con CMI ≤ 1 mg/l. En los últimos 3 años del estudio (2003-2005) la proporción de cepas con CMI de vancomicina ≥ 2 mg/l fue significativamente mayor que los aislamientos con CMI ≤ 1 mg/l (44 frente al 3%; p<0,001). En el análisis multivariado la única característica clínica asociada de forma independiente al aislamiento de una cepa con CMI ≥2 mg/l fue la adquisición nosocomial de la infección OR (IC 95 %): 1,94 (1,04-3,63); p= 0,04. Aunque el aislamiento de una cepa de SARM con CMI de vancomicina ≥2 mg/l es más frecuente en los episodios de bacteriemia de adquisición nosocomial, en la práctica no es un parámetro predictivo útil porque la frecuencia de aislamiento de estas cepas en la comunidad es también elevada.

 

Palabras clave: Bacteriemia por S. aureus meticilín resistente. Sensibilidad disminuida a vancomicina.

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