Rev Esp Quimioter 2008;21(2):83-92

Levofloxacino en el tratamiento de infecciones nosocomiales en pacientes críticos

 

F. Álvarez Lerma ,  J. L. Romero Luján ,  A. Morón Jiménez ,  R. Ortiz López ,  M. Borges Sá ,  S. Grau Cerrato ,  M. P. Gracia Arnillas 

Introducción. El levofloxacino (LVX) es uno de los antibióticos más utilizados en pacientes críticos ingresados en Servicios o Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) españolas.Su utilización en infecciones comunitarias está ampliamente documentada, mientras que su uso en infecciones nosocomiales (IN) es menos frecuente y conocido.Objetivo. Describir las indicaciones y formas de empleo de LVX en el tratamiento de IN en pacientes ingresados en UCI españolas.

Material y método. Estudio abierto, retrospectivo, observacional y multicéntrico. Se han incluido todos los pacientes ingresados en UCI que en los años 2004-2005 recibieron LVX para el tratamiento de IN. Se ha cumplimentado un cuaderno de recogida de datos (CRD) que incluye variables demográficas,de la infección, del tratamiento y de la evolución del proceso infeccioso y del paciente. Se describe la utilización de LVX dependiendo de la IN. Se realiza análisis de regresión logística para identificar las variables relacionadas con respuesta satisfactoria. Los resultados se expresan mediante la odds ratio (OR) y el intervalo de confianza (IC) del 95%.

Resultados. Se han incluido 949 pacientes en 87 UCI que han recibido LVX para el tratamiento de 1.103 IN: 460 (41,7%) neumonías no relacionadas con ventilación mecánica, 256 (23,2%) neumonías relacionadas con ventilación mecánica, 107 (9,7%) bacteriemias primarias o relacionadas con catéteres vasculares, 47 (4,3%) infecciones urinarias relacionadas con sonda uretral, 42 (3,8%) infecciones quirúrgicas profundas o de órgano-espacio y 191 (17,3 %) otras infecciones. APACHE II al ingreso de 19,6 (desviación estándar [DE]: 8) y respuesta sistémica de sepsis grave o shock séptico en el 50,4% de los casos. En 776 (82,7%) ocasiones se ha iniciado el tratamiento de forma empírica y en 589 (62,1%) casos la dosis de elección ha sido de 0,5 g/12 h, con una duración media de 9 días. En 738 (77,8%) pacientes se ha utilizado asociado con otros antibióticos. La respuesta clínica al final del tratamiento fue valorada como satisfactoria en el 67,4% de las IN. Los factores relacionados con respuesta no satisfactoria fueron el APACHE II (OR: 1,05; IC 95%: 1,028-1,078), la presencia de shock séptico (OR: 2,62; IC 95%: 1,623-4,219), la necesidad de cambios en el tratamiento por mala evolución clínica (OR: 66,67; IC 95%: 15,384-250), por presencia de microorganismos no cubiertos (OR: 6,58; IC 95%: 3,663-11,765), por aparición de nuevos patógenos resistentes (OR: 6,94; IC 95 %:2,445-19,608) o por diagnóstico de una nueva infección (OR:3,68; IC 95 %: 1,504-8,929), neoplasia sólida (OR: 1,98; IC 95%: 1,156-3,899), hepatopatía crónica (OR: 3,11; IC 95%: 1,429-8,475) y ausencia de confirmación de la etiología (OR: 2,39; IC95%: 1,624-3,510). Se han detectado uno o más efectos adversosposible o probablemente relacionados con LVX en 104 (11 %) pacientes. La mortalidad total intra-UCI ha sido del 26,1% y la mortalidad acumulada intrahospitalaria del 33,8%.

Conclusiones. LVX es una opción terapéutica habitual en el tratamiento de IN de pacientes críticos. Se utiliza mayoritariamente de forma empírica a dosis de 0,5 g cada 12 h y combinado con otros antibióticos.

Palabras clave: Levofloxacino. Infecciones nosocomiales. Pacientes críticos. UCI  

 

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Rev Esp Quimioter 2008;21(1):60-82

Recomendaciones del tratamiento antimicrobiano en pacientes alérgicos a antibióticos betalactámicos

 

J. Barberán ,  J. Mensa ,  C. Fariñas ,  P. Llinares ,  P. Olaechea ,  M. Palomar ,  M. J. Torres ,  E. Moreno ,  R. Serrano ,  J. A. García Rodríguez 

  

Los antibióticos betalactámicos son la piedra angular de la mayor parte de las infecciones bacterianas graves, pero su uso está limitado por las resistencias y las reacciones alérgicas. La alergia a betalactámicos no es frecuentes, pero se relaciona con una importante morbilidad, mortalidad y aumento del gasto sanitario. Las reacciones inmediatas están mediadas por IgE, mientras que las tardías se deben a linfocitos T. En las penicilinas se han identificado un determinante mayor y varios menores. El diagnóstico de la alergia a betalactámicos es obligatorio mediante la historia clínica y pruebas cutáneas y de otro tipo, incluida la provocación. La desensibilización o el cambio de antibiótico depende de la naturaleza y gravedad de la reacción. En la actualidad se dispone de nuevos antibióticos (tigeciclina, linezolid, daptomicina, etc.) tan eficaces y seguros como los betalactámicos. En este artículo se desarrollan unas recomendaciones para el tratamiento de pacientes alérgicos a betalactámicos basadas en evidencia y en opiniones de expertos.

  

Palabras clave:Alergia. Betalactámico. Nuevos antibióticos.

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Rev Esp Quimioter 2008;21(1):45-59

Diagnóstico y tratamiento de las rinosinusitis agudas. Segundo consenso

 

M. Tomás Barberán ,  P. Ortega del Álamo ,  J. Mensa Pueyo ,  J. A. García Rodríguez ,  J. Barberán 

  

La publicación de distintos estudios, artículos y documentos durante los últimos años justifica sobradamente la revisión del Consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de las rinosinusitis realizado conjuntamente en el año 2003 por la Sociedad Española de Quimioterapia y la Sociedad española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Los aspectos más significativos que hay que analizar se consideran una nueva clasificación, la evidencia acumulada acerca del papel de primera línea de los corticoides nasales, la demostración de la utilidad de distintos antimicrobianos con amplia experiencia clínica y la aparición de estudios clínicos con nuevos antimicrobianos que avalan la utilidad de los mismos. Por su evolución, la rinosinusitis se considera aguda (de origen viral o no viral) si dura menos de 12 semanas, crónica cuando sobrepasa este período de tiempo y aguda recurrente cuando se padecen 3 o más episodios agudos al año. En función de su gravedad, la rinosinusitis se puede clasificar en leve, moderada o grave. La rinosinusitis puede presentarse sin complicaciones o con ellas. En el 40% de los pacientes los síntomas de rinosinusitis se resuelven espontáneamente. No obstante, el tratamiento médico está indicado para proporcionar alivio sintomático, acelerar la resolución del cuadro, prevenir las posibles complicaciones y evitar la evolución hacia la cronicidad. Los antimicrobianos y los corticoides tópicos nasales (utilizados solos o en asociación con antimicrobianos) son los tratamientos que han demostrado utilidad terapéutica a través de ensayos clínicos rigurosos y controlados. En la rinosinusitis maxilar aguda leve, sin tratamiento antibiótico previo, el tratamiento de elección es amoxicilina-clavulánico o cefditoren, mientras que en la moderada o en la leve en pacientes tratados previamente con antibióticos son preferibles levofloxacino o moxifloxacino, quedando amoxicilina-clavulánico y cefditoren como buenas alternativas. En las formas graves están indicadas las cefalosporinas de tercera generación, como cefotaxima o ceftriaxona, en las formas crónicas no polipoideas amoxicilina- clavulánico o ertapenem son buenas opciones.

  

Palabras clave:Rinosinusitis. Antimicrobianos. Corticoides nasales. Consenso. 

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Rev Esp Quimioter 2008;21(1):37-44

Optimización de la actividad bactericida en el tratamiento hospitalario de infecciones por grampositivos

 

L. Aguilar ,  J. Barberán ,  J. Prieto ,  M. J. Giménez 

  

La vancomicina es en la actualidad el antibiótico de referencia para el tratamiento de las infecciones nosocomiales por grampositivos. Sin embargo, su actividad bactericida puede verse comprometida por distintos factores dependientes de su actividad antibacteriana, de su farmacocinética o de la propia bacteria. Basándonos en estos hechos en este trabajo se revisa la importancia clínica que tiene la consecución de actividad bactericida frente a cepas sensibles y el compromiso de la misma por valores farmacodinámicos no adecuados. Desde el punto de vista de la diana bacteriana se revisa la importancia clínica que puede tener el compromiso de la actividad bactericida por el decremento de sensibilidad, por la tolerancia, por la heterorresistencia y por la resistencia. Asimismo se revisan las características que debe presentar un antimicrobiano para el tratamiento de infecciones nosocomiales producidas por grampositivos y cómo la daptomicina, antibiótico bactericida, se ajusta a las mismas.

  

Palabras clave:Vancomicina. Daptomicina. Actividad bactericida. Heterorresistencia. Tolerancia.

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Rev Esp Quimioter 2008;21(1):32-36

 

Análisis de la disminución de la sensibilidad de las cepas gripales A (H5N1) aviares y humanas a los inhibidores de la neuroaminidasa

J. Reina  

 

Las mejores opciones para el control de las cepas gripales aviares (H5N1) incluyen la vacunación específica y la profilaxis y el tratamiento antiviral. Sin embargo, debido a que las cepas H5N1 presentan mutaciones antigénicas continuas, la elaboración de una cepa vacunal afín es por el momento imposible. Por tanto, durante las primeras fases de una pandemia, sólo se podrán aplicar las medidas de control basadas en los fármacos antivirales. En la actualidad sólo los inhibidores de la neuraminidasa (IN) (zanamivir y oseltamivir) son considerados efectivos en la profilaxis y el tratamiento de los pacientes con infección por el virus H5N1. La sensibilidad de las cepas H5N1 a los INs se clasifica en tres grupos. Las cepas del linaje I aisladas antes de 2004 se mostraban tan sensibles a los INs como las cepas de referencia (grupo 1). Sin embargo, las cepas del linaje I aisladas a partir de 2004 se mostraron 6-7 veces menos sensibles a los INs (grupo 2). Las cepas del linaje II aisladas de 2005 a 2007 presentaban una sensibilidad unas 15-30 veces menor al oseltamivir que las del linaje I (grupo 3). El descenso específico en la sensibilidad al oseltamivir en las cepas del linaje 2 aisladas en Camboya e Indonesia es un dato preocupante, especialmente por el hecho de que mantienen su patogenicidad y transmisibilidad en las aves y son claramente patógenas para los humanos. No se han observado variaciones en la sensibilidad frente al zanamivir. El zanamivir puede desempeñar un papel importante en el stock de antivirales frente a una pandemia. Debido aque las cepas del linaje 2 estan difundiendo a gran parte de Europa y África, la colaboración en la detección y caracterización fenotípica frente a los INs es un proceso crítico para prever el futuro.

 

Palabras clave:Gripe aviar. H5N1. Inhibidores de la neuraminidasa. Resistencia antiviral.

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Rev Esp Quimioter 2008;21(1):26-31

Evaluación de los criterios de selección de antimicrobianos por los médicos generales y de familia

 M. A. Ripoll ,  A. Orero ,  D. Vicente ,  A. Navarro ,  J. Gónzález ,  J. Prieto  

Objetivo. El objetivo de este trabajo es conocer los criterios que los médicos generales y de familia (MGF) españoles tienen en cuenta a la hora de seleccionar un antimicrobiano en su práctica cotidiana y compararlo con el existente hace una década.

Material y métodos. Se trata de un estudio observacional transversal realizado mediante entrevista personal estructurada a 450 MGF, seleccionados de forma aleatoria, con representatividad en el ámbito nacional. El trabajo de campo se realizó por personal especializado en el último trimestre del año 2006. Se planteó un margen de confianza del 95,5%, con un error muestral del 4,7%, para una dispersión de respuesta máxima (p=q=50). 

Resultados. El parámetro más tenido en cuenta a la hora de elegir un tratamiento antibiótico (respuesta espontánea) es la eficacia clínica (2 de cada 3 médicos); a la eficacia clínica le siguen la pauta posológica y la tolerancia/seguridad, que era el principal parámetro expresado hace 10 años; a continuación se sitúan el espectro antibacteriano, la vía de administración, el precio y las resistencias bacterianas. Sin embargo, se considera que éstas influyen notablemente en la eficacia clínica y, cuando no se relativizan con otros parámetros, los médicos dicen tenerlas «mucho/bastante» en cuenta. Parece que la opinión del paciente es considerada habitualmente y que los protocolos, la información científica y las opiniones de expertos son las principales fuentes de información tenidas en cuenta a la hora de prescribir un antimicrobiano. Amoxicilina-ácido clavulánico es el antibiótico considerado de elección en todas las infecciones de las vías respiratorias altas y bajas. Existe una sobreestimación de la etiología bacteriana en infecciones de garganta y bronquitis aguda y de la resistencia de S. pyogenes a betalactámicos. Se concluye que el conocimiento de los MGF españoles en relación a la terapia antimicrobiana ha mejorado en los últimos años y que la eficacia clínica relacionada con la erradicación bacteriana y no solamente con la remisión clínica es el factor más tenido en cuenta a la hora de elegir un antibiótico.   

Palabras clave:Terapia antimicrobiana. Utilización de antibióticos. Criterios de selección de antibióticos. Antibióticos. Atención Primaria. 

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Rev Esp Quimioter 2008;21(1):22-25

Situación de las resistencias a fármacos de Mycobacterium tuberculosis en España

M. S. Jiménez ,  M. Casal ,   (GEM) 

  

Introducción. El Grupo Español de Micobacteriología (GEM) ha llevado a cabo un estudio epidemiológico, descriptivo y retrospectivo para intentar conocer el nivel de resistencias a fármacos de primera línea en cepas de Mycobacterium tuberculosis en España.

 

Material y métodos. Se obtuvieron datos de un total de 1.083 cepas aisladas entre octubre y noviembre de 2006 en 120 laboratorios de microbiología de 16 comunidades autónomas y Melilla.

  

Resultados. Se obtuvo una tasa de resistencia primaria del 8,3 y del 4,9% para isoniacida (INH). La probabilidad de padecer una tuberculosis resistente fue mayor en la población inmigrante, con una tasa de resistencia del 12%. Se recomienda repetir estos estudios de vigilancia en años posteriores.

  

Palabras clave:Tuberculosis. Resistencias. Antituberculosos.

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Rev Esp Quimioter 2008;21(1):14-21

Eficacia del cefditoren en el tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio superior: análisis combinado de seis ensayos clínicos

J. J. Granizo ,  M. J. Giménez ,  J. Barberán ,  P. Coronel ,  M. Gimeno ,  L. Aguilar  

  

Objetivo. Se realizó un análisis combinado de los datos de todos los ensayos clínicos llevados a cabo con cefditoren en el tratamiento de infecciones del tracto respiratorio alto. Métodos. Los estudios eran prospectivos, multicéntricos, aleatorizados y comparativos con penicilina V en faringoamigdalitis y con cefuroxima o amoxicilina/clavulánico en sinusitis. Un total de 1.322 pacientes fueron aleatorizados, 1.221 incluidos en la población por intención de tratar (ITT) y 1.110 en la población por protocolo (PP) en los estudios de faringoamigdalitis. En los de sinusitis, 1.819 pacientes fueron aleatorizados, con 1.726 pacientes incluidos en la ITT y 1.589 en la PP.   

Resultados. No se encontraron diferencias significativas en la respuesta clínica en faringoamigdalitis entre cefditoren y comparadores (curación del 89,4 al 95,3%). La erradicación de S. pyogenes fue superior para cefditoren al final del tratamiento (90,4 frente al 82,7%; p= 0,002) y al final del seguimiento (84,7 frente al 76,7%; p=0,008), aunque sin alcanzar significación estadística (p<0,001). En ambos grupos de tratamiento los fracasos clínicos fueron significativamente superiores (p<0,001) en pacientes que presentaron persistencia de S. pyogenes que en aquellos en los que ocurrió la erradicación (≥98,5 frente al 51,4%). En sinusitis no se encontraron diferencias en la respuesta clínica a cefditoren frente a comparadores tanto al final del tratamiento (82,2 frente al 84,8%) como del seguimiento (71,2 frente al 77,4%). 

Conclusión. Cefditoren presentó una eficacia clínica estimada similar a la de los comparadores en el tratamiento de sinusitis y faringoamigdalitis, con una tendencia a una mayor tasa de erradicación de S. pyogenes en esta última patología.   

  

Palabras clave: Cefditoren. S. pyogenes. Ensayo clínico. Análisis combinado de datos. Sinusitis. Faringoamigdalitis.   

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Rev Esp Quimioter 2008;21(1):4-13

Comportamiento de los médicos de Atención Primaria en el tratamiento de las infecciones comunitarias

A. Orero ,  A. Navarro ,  S. López ,  M. A. Ripoll ,  J. González ,  J. Prieto   

El objetivo del estudio fue valorar el comportamiento de los médicos que atienden a pacientes con infecciones de la comunidad y son responsables de la mayoría de las prescripciones antibióticas realizadas en el ámbito extrahospitalario. Al mismo tiempo se estudió la evolución experimentada en los últimos 10 años en cuanto a los hábitos de tratamiento de las infecciones más frecuentes en la Atención Primaria de Salud (APS) y se analizaron las conductas de prescripción en relación al conocimiento y la actitud de los médicos participantes. El estudio se llevó a cabo mediante una hoja de recogida de datos procedentes de 1.411 prescripciones realizadas por 855 médicos de distintas especialidades, lo que representa una muestra estadísticamente significativa en el ámbito nacional tanto desde el punto de vista de los médicos involucrados en el tratamiento de las enfermedades infecciosas en la APS como de las prescripciones realizadas por los mismos. El estudio pone de manifiesto la abundancia de la patología respiratoria y pararrespiratoria tratada con antimicrobianos orales, especialmente betalactámicos, así como el significativo avance en los últimos 10 años en la utilización de amoxicilina-ácido clavulánico como tratamiento de elección. La duración del tratamiento fue algo mayor, mientras que el número de envases prescritos fue menor que en el estudio anterior, lo que estaría en relación con la utilización de dosis de antimicrobianos más espaciadas. Asimismo, el estudio saca a la luz ciertas discrepancias entre las actitudes y los comportamientos de los médicos en el abordaje de determinados diagnósticos. 

Palabras clave:Comportamiento. Médicos de Atención Primaria de Salud. Prescripción. Antimicrobianos.   

 

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