Rev Esp Quimioter 2008;21(3):143-148

Optimización de la dosis de meropenem en infecciones graves. Resultados de un estudio multicéntrico observacional

 

B. Álvarez-Sánchez ,  F. Álvarez-Lerma ,  J. L. Romero ,  L. Fernández Quero ,  F. Ruiz Ferrón ,  H. Sancho Ruiz 

  

Objetivo. Describir la efectividad y tolerabilidad del ajuste de dosis de meropenem en el tratamiento empírico de infecciones nosocomiales en pacientes críticos ingresados en Servicios de Medicina Intensiva (SMI).

Método. Estudio prospectivo, observacional y multicéntrico de pacientes ingresados en 17 SMI con infecciones nosocomiales y tratamiento inicial con meropenem a dosis de 1 g cada 8 h. Se ajustó la dosis inicial a 0,5 g cada 8 h cuando cumplían las siguientes condiciones: a) evolución clínica favorable y b) un aislamiento microbiológico sensible a meropenem o ausencia de microorganismos en los cultivos realizados.

Resultados. Se incluyeron 92 pacientes en los que se ajustó la dosis de meropenem a 0,5 g cada 8 h. La infección tratada más frecuentemente fue la neumonía relacionada con ventilación mecánica, seguido de las bacteriemias. Los estudios microbiológicos fueron positivos en 53 pacientes en los que predominaron bacterias grampositivas (53,7 %), en especial Staphylococcus aureus sensible a la meticilina, seguido de bacterias gramnegativas (42,7%). En 18 casos los pacientes no fueron evaluables al final del tratamiento. De los 74 casos evaluables, 67 (90,5%) presentaron una evolución favorable (curación: 54 pacientes; mejoría: 13). En 50 de los 53 casos evaluables por Microbiología se logró la erradicación o supuesta erradicación de los microorganismos iniciales y en 3 persistió el patógeno inicial: Acinetobacter baumannii (2 casos) y Pseudomonas aeruginosa (1 caso). Se detectó la aparición de nuevos microorganismos durante el tratamiento en tres ocasiones: A. baumannii (2 casos) y 1 de S. aureus resistente a la meticilina. Aparecieron efectos adversos en 3 pacientes (4%), ninguno valorado como grave, que no precisaron la retirada del tratamiento. Fallecieron 25 (27,2%) pacientes, 3 de ellos en relación con la infección.

Conclusiones. El ajuste del meropenem a dosis de 0,5 g cada 8 h se ha demostrado una herramienta útil en el tratamiento de infecciones nosocomiales graves en pacientes ingresados en SMI, excepto cuando los patógenos responsables de las infecciones son bacterias gramnegativas no fermentadoras.

 

Palabras clave:Meropenem. Infecciones graves. Estrategia terapéutica. Acinetobacter baumannii. Pseudomonas aeruginosa.

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Rev Esp Quimioter 2008;21(2):127-142

Recomendaciones de tratamiento antifúngico en pacientes con bajo grado de inmunodepresión

 

J. Barberán ,  J. Mensa ,  C. Fariñas ,  P. Llinares ,  R. Serrano ,  R. Menéndez ,  C. Agustí ,  M. Gobernado ,  J. R. Azanza ,  J. A. García Rodríguez 

La relevancia que las micosis sistémicas han adquirido en los pacientes no profundamente inmunodeprimidos, lasdificultades de tratamiento que presentan por el incremento de la especies de Candida no albicans y la necesidad dehacer un mejor uso y más racional de los nuevos antifúngicos (voriconazol, posaconazol, caspofungina, micafungina y anidulafungina) han reunido a un panel de expertos en enfermedades infecciosas en representación de la Sociedad Española de Quimioterapia (SEQ), Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) para hacer unas recomendaciones basadas en la evidencia científica buscando mejorar la efectividad.

  

Palabras clave: Micosis sistémicas. Inmunodepresión leve-moderada. Nuevos antifúngicos.

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Rev Esp Quimioter 2008;21(2):123-126

Aislado de la primera Klebsiella pneumoniae productora de metalo-betalactamasa en Líbano

 

Z. Daoud ,  E. Hobeika ,  A. Choucair ,  R. Rohban 

  

Introducción. El 17 de julio de 2007 un varón de 58 años de edad fue ingresado en Hospital de Saint Joseph-Raymond and Aida Najjar Polyclinic de Beirut para someterse a una intervención quirúrgica por un adenocarcinoma moderadamente diferenciado de colon (T3N0). Después de varias altas y rehospitalizaciones se aisló una Escherichia coli productora de betalactamasa de espectro extendido y sensible al imipenem (IMP). El paciente fue tratado con imipenem y metronidazol. Una semana más tarde se efectuó un cultivo en el que se determinó Klebsiella pneumoniae resistente al imipenem.

  

Métodos y resultados. Se determinó el perfil de sensibilidad antimicrobiana de la cepa de Klebsiella pneumoniae resistente al imipenem y las concentraciones mínimas inhibitorias de los antibióticos. Se evaluó la hidrólisis del IMP y se detectó la producción de metalo-betalactamasa (MBL) mediante el ensayo de sinergia con doble disco. El ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) inhibió la actividad de la imipenemasa, mientras que clavulanato y tazobactam no, lo que indica la producción de metalo-betalactamasa. Se efectuó un análisis por enfoque isoeléctrico que indicó la presencia de cefotaximasa (blaCTX-M-15). Para detectar la presencia de los genes blaIMP-1 y blaCTX-M se empleó la reacción en cadena de polimerasa (polymerase chain reaction [PCR]).

  

Conclusiones. Durante la última década se han documentado muchos brotes hospitalarios causados por especies de enterobacterias productoras de ESBL en Líbano. A nuestro entender éste es el primer informe de una cepa clínica de K. pneumoniae productora de MBL en Líbano.

  

Palabras clave: Metalo-betalactamasas. Klebsiella pneumoniae. Betalactamasas de espectro ampliado (ESBL). Resistencia. Carbapenemasas. BlaIMP-1. BlaCTX-M-15. Líbano. 

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Rev Esp Quimioter 2008;21(2):115-122

Significación clínica de las resistencias bacterianas: una perspectiva histórica (1982-2007)

 

J. Gómez ,  E. García Vázquez ,  J. Ruiz Gómez 

  

Las resistencias bacterianas constituyen en la actualidad uno de los problemas más importantes de la patología infecciosa. La relación entre resistencia bacteriana in vitro y respuesta clínica in vivo no siempre está bien definida, ya que el fallo terapéutico puede estar determinado por otros factores (farmacocinéticos y farmacodinámicos). Además hay discordancias entre la actividad in vitro e in vivo de diversos antimicrobianos (sobre todo el ciprofloxacino) debido a su baja actividad bactericida. En infecciones por S. pyogenes, S. aureus, S. epidermidis, E. faecalis, E. coli productor de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), K. pneumoniae y E. cloacae sensibles al ciprofloxacino su uso clínico no se asocia con curación por el desarrollo de resistencias inducibles durante el tratamiento antibiótico. De igual forma, la ceftazidima en infecciones por K. pneumoniae y E. cloacae sensibles a esta cefalosporina y ceftriaxona en infecciones por S. aureus sensibles a la meticilina no tienen buena correlación clínico-microbiológica por su baja actividad bactericida y el desarrollo de resistencias durante el tratamiento. El principal impacto clínico de las resistencias bacterianas es que muchos tratamientos empíricos son inadecuados y esto se traduce en un aumento de la mortalidad, especialmente en las infecciones graves con bacteriemia por S. aureus resistente a la meticilina, enterobacterias productoras de BLEE, P. aeruginosa y A. baumannii multirresistentes. Uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de resistencias bacterianas es el incremento del consumo de diversos grupos de antibióticos. Los programas de protocolización consensuada del tratamiento antibiótico pueden disminuir el desarrollo de resistencias bacterianas. El conocimiento del uso previo de antibióticos es un elemento de especial relevancia en la sospecha clínica precoz de infección bacteriana resistente. El problema de las resistencias bacterianas es de tal complejidad que requiere un esfuerzo multidisciplinar que implique a los profesionales de los Servicios de Medicina Interna-Infecciosas, Microbiología, Farmacología, Farmacia, Medicina Preventiva y Dirección hospitalaria y que se traduzca en decisiones de actuación unificada y protocolizada en el enfoque clínico y terapéutico de los pacientes con infecciones graves.

  

Palabras clave:Resistencia. Betalactamasas de espectro extendido (BLEE). Antibiótico. Protocolización. Infecciones.

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Rev Esp Quimioter 2008;21(2):99-114

Anidulafungina

M. Gobernado ,  E. Cantón 

    

La anidulafungina es una nueva equinocandina de aprobación reciente por la Agencia Española del Medicamento. Como otras equinocandinas, inhibe de manera selectiva la síntesis del 1,3-β-D-glucano, un importante componente estructural de la pared de la célula fúngica que no está presente en la de los mamíferos, lo que evita problemas de toxicidad. La actividad antifúngica frente a la mayoría de Candida spp. es fungicida, incluyendo las resistentes a fluconazol, y fungistática sobre Aspergillus spp. y otros hongos filamentosos. Los ensayos clínicos han demostrado buena eficacia en candidiasis orofaríngeas y esofagitis, así como en candidiasis invasoras, incluyendo candidemias, con eficacia igual o superior al fluconazol. La anidulafungina es bien tolerada y cuenta con mínimos efectos adversos. El fármaco, con una semivida muy larga, se degrada en el organismo humano lentamente por medio de peptidasas y proteasas y tiene un perfil bajo de interacciones medicamentosas al no ser sustrato, inductor o interactuar con las isoenzimas del sistema citocromo P450. Por tanto, no es necesario su ajuste de dosis en función de edad, sexo, peso corporal, estado de la enfermedad, terapia concomitante o insuficiencia renal o hepática. Al no interactuar con amfotericina B, voriconazol, ciclosporina, tacrolimus y otros fármacos, la anidulafungina puede coadministrarse con otros agentes antifúngicos y fármacos inmunosupresores. La anidulafungina es generalmente bien tolerada en los ensayos clínicos. Los efectos adversos más frecuentes son náuseas, vómitos, diarrea moderada, elevación transitoria de las enzimas hepáticas y cefalea. Algunos de los enfermos presentan reacciones leves pasajeras, como rubor facial, náuseas y disnea, relacionadas con la perfusión rápida endovenosa. La actividad antifúngica de la anidulafungina, eficacia clínica, perfil de seguridad y características farmacocinéticas le hacen un fármaco útil para la terapia de la candidiasis mucosa, candidemia y candidiasis invasora, sobre todo en enfermos con diferentes grados de insuficiencia hepática y renal.

 

Palabras clave: Anidulafungina, Candida spp. Aspergillus spp.

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Rev Esp Quimioter 2008;21(2):93-98

Bacteriemia por Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Factores asociados al aislamiento de cepas con concentración mínima inhibitoria de vancomicina ≥ 2 mg/l

 

M. Ortega ,  F. Marco ,  A. Soriano ,  M. Almela ,  J. A. Martínez ,  A. Muñoz ,  J. Mensa 

  

Recientemente se ha comunicado una mayor tasa de fracasos de vancomicina en el tratamiento de la bacteriemia por Staphylococcus aureus meticilín-resistente (SAMR) cuando la concentración mínima inhibitoria (CMI) de ésta es ≥2 mg/l. El objetivo del presente estudio es analizar si existen factores clínicos y/o epidemiológicos predictivos de aislamiento de una cepa de SAMR con una CMI de vancomicina ≤2 mg/l en los episodios de bacteriemia recogidos durante un período de 15 años (1991-2005) en un hospital urbano de tercer nivel.Durante el período de estudio se siguieron prospectivamente 478 episodios de bacteriemia por SAMR. De cada uno de ellos se recogieron las siguientes variables clínicas: edad, sexo, comorbilidad, administración previa de vancomicina u otro antibiótico, pronóstico de la enfermedad de base, foco de la bacteriemia, shock, antibiótico empírico recibido y mortalidad. Mediante E-test se determinó la CMI de vancomicina de 419 cepas (88 %). En 216 (52 %) aislamientos La CMI de vancomicina fue de 1,50 mg/l, en 110 (26 %) ≤1 mg/l y en 93 (22%) de 2 mg/l. Se realizaron análisis univariado y multivariado comparando las variables clínicas de los pacientes infectados por cepas con CMI de vancomicina ≥2 mg/l respecto a las cepas con CMI ≤ 1 mg/l. En los últimos 3 años del estudio (2003-2005) la proporción de cepas con CMI de vancomicina ≥ 2 mg/l fue significativamente mayor que los aislamientos con CMI ≤ 1 mg/l (44 frente al 3%; p<0,001). En el análisis multivariado la única característica clínica asociada de forma independiente al aislamiento de una cepa con CMI ≥2 mg/l fue la adquisición nosocomial de la infección OR (IC 95 %): 1,94 (1,04-3,63); p= 0,04. Aunque el aislamiento de una cepa de SARM con CMI de vancomicina ≥2 mg/l es más frecuente en los episodios de bacteriemia de adquisición nosocomial, en la práctica no es un parámetro predictivo útil porque la frecuencia de aislamiento de estas cepas en la comunidad es también elevada.

 

Palabras clave: Bacteriemia por S. aureus meticilín resistente. Sensibilidad disminuida a vancomicina.

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Rev Esp Quimioter 2008;21(2):83-92

Levofloxacino en el tratamiento de infecciones nosocomiales en pacientes críticos

 

F. Álvarez Lerma ,  J. L. Romero Luján ,  A. Morón Jiménez ,  R. Ortiz López ,  M. Borges Sá ,  S. Grau Cerrato ,  M. P. Gracia Arnillas 

Introducción. El levofloxacino (LVX) es uno de los antibióticos más utilizados en pacientes críticos ingresados en Servicios o Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) españolas.Su utilización en infecciones comunitarias está ampliamente documentada, mientras que su uso en infecciones nosocomiales (IN) es menos frecuente y conocido.Objetivo. Describir las indicaciones y formas de empleo de LVX en el tratamiento de IN en pacientes ingresados en UCI españolas.

Material y método. Estudio abierto, retrospectivo, observacional y multicéntrico. Se han incluido todos los pacientes ingresados en UCI que en los años 2004-2005 recibieron LVX para el tratamiento de IN. Se ha cumplimentado un cuaderno de recogida de datos (CRD) que incluye variables demográficas,de la infección, del tratamiento y de la evolución del proceso infeccioso y del paciente. Se describe la utilización de LVX dependiendo de la IN. Se realiza análisis de regresión logística para identificar las variables relacionadas con respuesta satisfactoria. Los resultados se expresan mediante la odds ratio (OR) y el intervalo de confianza (IC) del 95%.

Resultados. Se han incluido 949 pacientes en 87 UCI que han recibido LVX para el tratamiento de 1.103 IN: 460 (41,7%) neumonías no relacionadas con ventilación mecánica, 256 (23,2%) neumonías relacionadas con ventilación mecánica, 107 (9,7%) bacteriemias primarias o relacionadas con catéteres vasculares, 47 (4,3%) infecciones urinarias relacionadas con sonda uretral, 42 (3,8%) infecciones quirúrgicas profundas o de órgano-espacio y 191 (17,3 %) otras infecciones. APACHE II al ingreso de 19,6 (desviación estándar [DE]: 8) y respuesta sistémica de sepsis grave o shock séptico en el 50,4% de los casos. En 776 (82,7%) ocasiones se ha iniciado el tratamiento de forma empírica y en 589 (62,1%) casos la dosis de elección ha sido de 0,5 g/12 h, con una duración media de 9 días. En 738 (77,8%) pacientes se ha utilizado asociado con otros antibióticos. La respuesta clínica al final del tratamiento fue valorada como satisfactoria en el 67,4% de las IN. Los factores relacionados con respuesta no satisfactoria fueron el APACHE II (OR: 1,05; IC 95%: 1,028-1,078), la presencia de shock séptico (OR: 2,62; IC 95%: 1,623-4,219), la necesidad de cambios en el tratamiento por mala evolución clínica (OR: 66,67; IC 95%: 15,384-250), por presencia de microorganismos no cubiertos (OR: 6,58; IC 95%: 3,663-11,765), por aparición de nuevos patógenos resistentes (OR: 6,94; IC 95 %:2,445-19,608) o por diagnóstico de una nueva infección (OR:3,68; IC 95 %: 1,504-8,929), neoplasia sólida (OR: 1,98; IC 95%: 1,156-3,899), hepatopatía crónica (OR: 3,11; IC 95%: 1,429-8,475) y ausencia de confirmación de la etiología (OR: 2,39; IC95%: 1,624-3,510). Se han detectado uno o más efectos adversosposible o probablemente relacionados con LVX en 104 (11 %) pacientes. La mortalidad total intra-UCI ha sido del 26,1% y la mortalidad acumulada intrahospitalaria del 33,8%.

Conclusiones. LVX es una opción terapéutica habitual en el tratamiento de IN de pacientes críticos. Se utiliza mayoritariamente de forma empírica a dosis de 0,5 g cada 12 h y combinado con otros antibióticos.

Palabras clave: Levofloxacino. Infecciones nosocomiales. Pacientes críticos. UCI  

 

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Rev Esp Quimioter 2008;21(1):60-82

Recomendaciones del tratamiento antimicrobiano en pacientes alérgicos a antibióticos betalactámicos

 

J. Barberán ,  J. Mensa ,  C. Fariñas ,  P. Llinares ,  P. Olaechea ,  M. Palomar ,  M. J. Torres ,  E. Moreno ,  R. Serrano ,  J. A. García Rodríguez 

  

Los antibióticos betalactámicos son la piedra angular de la mayor parte de las infecciones bacterianas graves, pero su uso está limitado por las resistencias y las reacciones alérgicas. La alergia a betalactámicos no es frecuentes, pero se relaciona con una importante morbilidad, mortalidad y aumento del gasto sanitario. Las reacciones inmediatas están mediadas por IgE, mientras que las tardías se deben a linfocitos T. En las penicilinas se han identificado un determinante mayor y varios menores. El diagnóstico de la alergia a betalactámicos es obligatorio mediante la historia clínica y pruebas cutáneas y de otro tipo, incluida la provocación. La desensibilización o el cambio de antibiótico depende de la naturaleza y gravedad de la reacción. En la actualidad se dispone de nuevos antibióticos (tigeciclina, linezolid, daptomicina, etc.) tan eficaces y seguros como los betalactámicos. En este artículo se desarrollan unas recomendaciones para el tratamiento de pacientes alérgicos a betalactámicos basadas en evidencia y en opiniones de expertos.

  

Palabras clave:Alergia. Betalactámico. Nuevos antibióticos.

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Rev Esp Quimioter 2008;21(1):45-59

Diagnóstico y tratamiento de las rinosinusitis agudas. Segundo consenso

 

M. Tomás Barberán ,  P. Ortega del Álamo ,  J. Mensa Pueyo ,  J. A. García Rodríguez ,  J. Barberán 

  

La publicación de distintos estudios, artículos y documentos durante los últimos años justifica sobradamente la revisión del Consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de las rinosinusitis realizado conjuntamente en el año 2003 por la Sociedad Española de Quimioterapia y la Sociedad española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Los aspectos más significativos que hay que analizar se consideran una nueva clasificación, la evidencia acumulada acerca del papel de primera línea de los corticoides nasales, la demostración de la utilidad de distintos antimicrobianos con amplia experiencia clínica y la aparición de estudios clínicos con nuevos antimicrobianos que avalan la utilidad de los mismos. Por su evolución, la rinosinusitis se considera aguda (de origen viral o no viral) si dura menos de 12 semanas, crónica cuando sobrepasa este período de tiempo y aguda recurrente cuando se padecen 3 o más episodios agudos al año. En función de su gravedad, la rinosinusitis se puede clasificar en leve, moderada o grave. La rinosinusitis puede presentarse sin complicaciones o con ellas. En el 40% de los pacientes los síntomas de rinosinusitis se resuelven espontáneamente. No obstante, el tratamiento médico está indicado para proporcionar alivio sintomático, acelerar la resolución del cuadro, prevenir las posibles complicaciones y evitar la evolución hacia la cronicidad. Los antimicrobianos y los corticoides tópicos nasales (utilizados solos o en asociación con antimicrobianos) son los tratamientos que han demostrado utilidad terapéutica a través de ensayos clínicos rigurosos y controlados. En la rinosinusitis maxilar aguda leve, sin tratamiento antibiótico previo, el tratamiento de elección es amoxicilina-clavulánico o cefditoren, mientras que en la moderada o en la leve en pacientes tratados previamente con antibióticos son preferibles levofloxacino o moxifloxacino, quedando amoxicilina-clavulánico y cefditoren como buenas alternativas. En las formas graves están indicadas las cefalosporinas de tercera generación, como cefotaxima o ceftriaxona, en las formas crónicas no polipoideas amoxicilina- clavulánico o ertapenem son buenas opciones.

  

Palabras clave:Rinosinusitis. Antimicrobianos. Corticoides nasales. Consenso. 

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Rev Esp Quimioter 2008;21(1):37-44

Optimización de la actividad bactericida en el tratamiento hospitalario de infecciones por grampositivos

 

L. Aguilar ,  J. Barberán ,  J. Prieto ,  M. J. Giménez 

  

La vancomicina es en la actualidad el antibiótico de referencia para el tratamiento de las infecciones nosocomiales por grampositivos. Sin embargo, su actividad bactericida puede verse comprometida por distintos factores dependientes de su actividad antibacteriana, de su farmacocinética o de la propia bacteria. Basándonos en estos hechos en este trabajo se revisa la importancia clínica que tiene la consecución de actividad bactericida frente a cepas sensibles y el compromiso de la misma por valores farmacodinámicos no adecuados. Desde el punto de vista de la diana bacteriana se revisa la importancia clínica que puede tener el compromiso de la actividad bactericida por el decremento de sensibilidad, por la tolerancia, por la heterorresistencia y por la resistencia. Asimismo se revisan las características que debe presentar un antimicrobiano para el tratamiento de infecciones nosocomiales producidas por grampositivos y cómo la daptomicina, antibiótico bactericida, se ajusta a las mismas.

  

Palabras clave:Vancomicina. Daptomicina. Actividad bactericida. Heterorresistencia. Tolerancia.

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