Rev Esp Quimioter 2010:23(1):12-19

Acinetobacter baumanii multirresistente: situación clínica actual y nuevas perspectivas

A. HERNÁNDEZ, E. GARCÍA, G. YAGÜE, J. GÓMEZ

 

Acinetobacter baumanii multirresistente ha pasado en los últimos años de ser considerado un microorganismo de poca relevancia clínica a convertirse en un patógeno cada vez más frecuente en pacientes hospitalizados, constituyendo un verdadero paradigma de las infecciones nosocomiales multirresistentes. Afecta fundamentalmente a pacientes con enfermedades subyacentes graves, sometidos a cirugía, distintos tipos de manipulaciones, procedimientos invasivos, uso previo de antibióticos de amplio espectro e ingresos prolongados, incluyendo estancia en Unidades de Cuidados Intensivos/Reanimación. La multirresistencia extendida a carbapenemes (MDR-C) probablemente se asocie con una mayor gravedad clínica de estas infecciones y un mayor número de complicaciones, con una mortalidad global en nuestro estudio del 49,3% y una mortalidad atribuible (en las primeras 72 horas tras el aislamiento) del 10,39%. El hecho de que el resto de fallecimientos se produzca a partir del séptimo día, nos lleva a plantearnos si es la propia infección por A. baumanii multirresistente con resistencia extendida a carbapenemes la causante de la mortalidad, o ésta es debida más bien a la presencia de enfermedad subyacente o a la aparición de complicaciones. Sin embargo, en nuestra experiencia, el tratamiento antibiótico inadecuado y el tratamiento en monoterapia se asocian con una mayor mortalidad. Es necesario llevar a cabo estudios prospectivos que contribuyan a determinar cual es el tratamiento más adecuado de los pacientes graves con sospecha de infección por A.baumanii MDR-C.

 
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Rev Esp Quimioter 2010:23(1):20-26

Pseudomonas aeruginosa: resistencia antimicrobiana en aislados clínicos. Castellón 2004 – 2008 

F. J. PARDO, M. D. TIRADO, E. D. GARCÍA, J. GRANADOS, A. CAMPOS, R. MORENO

 

Estudio retrospectivo de la resistencia de 1.943 aislados clínicos de Pseudomonas aeruginosa a amikacina, tobramicina, gentamicina, ceftazidima, cefepima, meropenem, piperacilina-tazobactam y ciprofloxacino durante un periodo de 5 años.La resistencia global osciló desde el 2,07% para amikacin al 15,89% para ciprofloxacino con diferencias según la procedencia del paciente, servicios y muestras: los aislamientos de pacientes ingresados fueron significativamente más resistentes que los de los ambulatorios, (p≤0,001: tobramicina, 13,74% vs 5,05%; gentamicina, 13,74% vs 8,26%; ceftazidima, 12,67% vs 4,24%; cefepima, 11,48% vs 7,07%; meropenem, 8,57% vs 2,06%), salvo para amikacina (1,98% vs 2,2%, p=0,74), piperacilina/tazobactam (6,07% vs 4,55%, p=0,14) y ciprofloxacino (17,17% vs 13,97%, p=0,06). Los servicios de críticos y las muestras respiratorias presentaron las tasas más altas de resistencia mientras que los servicios quirúrgicos y las muestras invasivas presentaron la mejor sensibilidad. Un 4,8% de los aislamientos fueron multirresistentes. Comparado con nuestro anterior estudio (1.992-2.003) observamos un descenso significativo de resistencia a amikacina (7,74% vs 2,07%, p<0,001), tobramicina (13,61% vs 10,26%, p<0,001), gentamicina (30,85% vs 14,73%, p<0,001) ceftazidima (14,63% vs 9,28%, p<0,001), cefepima (12,31% vs 9,71%, p=0,005) y meropenem (8,84% vs 5,96%, p=0,001) y se mantienen piperacilina/tazobactam (4,26% vs 5,46%, p=0,06) y ciprofloxacino (16,02% vs 15,89%, p=0,89). En nuestra zona se ha producido en los últimos años un cambio en los patrones de susceptibilidad de P. aeruginosa, alejado del descrito a nivel nacional, lo que incide en la importancia del seguimiento local periódico de la susceptibilidad de los aislados clínicos.

 
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Rev Esp Quimioter 2010:23(1):27-35

Linezolid es más eficaz que vancomicina en la erradicación de los organismos infectantes en los pacientes críticos con infecciones por grampositivo

J. M. SIRVENT, L. PIÑEIRO, M. DE LA TORRE, M. MOTJÉ, J. DE BATLLE, A. BONET

 

Objetivo: Se realizó un estudio prospectivo y observacional con el objetivo de analizar la eficacia de linezolid comparado con vancomicina para erradicar los organismos infectantes en los pacientes críticos con infecciones por grampositivos.
Pacientes y Métodos: Estudio prospectivo, observacional y no controlado en una unidad de cuidados intensivos (UCI) de un hospital universitario. Se estudiaron un total de 53 pacientes críticos con tratamiento para una infección bacteriana probada y producida por grampositivos. Los pacientes infectados fueron diagnosticados y tratados siguiendo las guías internacionales y los protocolos estándares locales establecidos para las infecciones de los pacientes críticos. Se analizó la erradicación microbiológica del organismo infectante al séptimo día de tratamiento y la evolución clínica.
Resultados: Veintisiete pacientes recibieron tratamiento con linezolid y veintiséis recibieron vancomicina. Los focos infecciosos fueron: neumonía adquirida en el hospital (21 casos: 39.6 %), infección quirúrgica complicada (19 casos: 35.8 %) y bacteriemia relacionada con el catéter (13 casos: 24.5 %). El microorganismo más frecuentemente aislado fue Staphylococcus aureus (SARM) (28 casos: 52.8 %). El éxito clínico se obtuvo en 20/27 pacientes (74.1 %) en el grupo de linezolid y en 16/26 pacientes (61.5 %) en el grupo de vancomicina, con una p = 0.3. El modelo de regresión logística mostró que el tratamiento con linezolid se asoció de forma significativa a una erradicación microbiológica del organismo infectante al séptimo día de tratamiento [OR = 7.88 (95 % CI 1.86-33.52)], p = 0.005. En este modelo, la estancia en el hospital fue más baja en el grupo de pacientes con erradicación microbiológica al séptimo día, (p = 0.015). Los efectos adversos observados fueron similares en ambos grupos de tratamiento.
Conclusión: El tratamiento con linezolid en pacientes críticos con infecciones por grampositivos fue equivalente a vancomicina en términos de eficacia y seguridad. No obstante, linezolid se asoció a una mayor erradicación microbiológica del organismo infectante al séptimo día de tratamiento.

 
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Rev Esp Quimioter 2010:23(1):36-42

Evolución del patrón de sensibilidad de Escherichia coli en infecciones del tracto urinario diagnosticadas en la comunidad durante el periodo 2003-2007. Estudio multicéntrico en Castilla la Mancha 

D. TENA, A. GONZÁLEZ-PRAETORIUS, J. C. GONZÁLEZ, E. HEREDERO, S. ILLESCAS, C. SAINZ DE BARANDA, G. SESEÑA 

 

Objetivo: Conocer la evolución del patrón de sensibilidad antimicrobiana de Escherichia coli en infecciones del tracto urinario (ITUs) diagnosticadas en la comunidad durante los últimos años en Castilla la Mancha.
Métodos: Estudio descriptivo de carácter retrospectivo que abarcó desde enero de 2003 hasta diciembre de 2007. Se analizaron datos de sensibilidad de 33.651 aislados de E. coli rocedentes de urocultivos remitidos desde los Centros de Atención Primaria dependientes de 6 hospitales de Castilla la Mancha.
Resultados: Se obtuvo una tendencia lineal significativa en la disminución de la sensibilidad de E. coli para la mayor parte de antibióticos, siendo más acusado para amoxicilinaácido clavulánico, cefuroxima y quinolonas. Los porcentajes medios de sensibilidad a amoxicilina-ácido clavulánico, ciprofloxacino,cefuroxima, fosfomicina y nitrofurantoína fueron:86,7, 75,4, 87,3, 97,6 y 96,2%, respectivamente. Se observó un incremento significativo de la frecuencia de cepas de E. coli portadoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEEs), oscilando desde el 1,9% en el año 2003 hasta el 4,9% en el año 2007 (χ2 TL = 143,6, p<0,001).
Conclusiones: En Castilla la Mancha se está produciendo un descenso significativo de la sensibilidad de E. coli a la mayor parte de antibióticos y un incremento progresivo de las cepas portadoras de BLEEs. Fosfomicina y nitrofurantoína constituyen las mejores opciones terapéuticas para el tratamiento empírico. Sería necesario llevar a cabo futuros trabajos de carácter prospectivo con el fin de confirmar los resultados obtenidos en el presente estudio.

 
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Rev Esp Quimioter 2010:23(1):43-47

Evaluación farmacocinética y farmacodinámica del tratamiento con vancomicina en la bacteriemia por Staphylococcus aureus resistente a meticilina 

J. A. LEPE, M. V. GIL-NAVARRO, M. D. SANTOS-RUBIO, J. BAUTISTA, J. AZNAR  

 

Objetivo: Evaluar la capacidad de la actual estrategia de dosificación de vancomicina de obtener un objetivo farmacocinético/farmacodinámico (FC/FD) de área bajo la curva CMI mayor de 400 en pacientes con sospecha o bacteriemia documentada por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) mediante análisis individual de los pacientes y simulación de Monte Carlo.
Material y métodos: El estudio incluyó a todos los pacientes ingresados con sospecha o bacteriemia documentada por SARM durante los años 2007-2008 y que inicialmente fueron tratados con una dosis de vancomicina de 30 mg/kg/día y que fueron sometidos a seguimiento farmacocinético. El área bajo la curva de la concentración sérica de vancomicina frente al tiempo de 0 a 24 horas (ABC24h) se calculó como la dosis diaria / aclaramiento total(D24h/CL). Además, se estudiaron 45 cepas de SARM obtenidas de hemocultivos pertenecientes a pacientes individuales. El CMI a vancomicina fue determinada por Epsilon-test®. Además se realizó una simulación de Monte Carlo sobre 10.000 individuos, un ABC24h /CMI ≥400 se asumió como objetivo.
Resultados: en el estudio individual, el porcentaje de pacientes con ABC24h/CMI50/90 ≥400 fue del 50%. La probabilidad (%) de alcanzar ABC24h/CMI ≥ 400 por simulación Monte Carlo en la población estudiada fue de 66%. El valor de CMI a vancomicina a partir del cual se podría inferir un escenario subóptimo de tratamiento (objetivo <90%) fue de > 1 mg/L.
Discusión: Este estudio muestra que en la población estudiada conseguir un cociente ABC24h/CMI ≥ 400 para vancomicina no es siempre posible con la dosis estándar especialmente en pacientes infectados con microorganismos con CMI a vancomicina > 1 mg/L y que son tratados con dosis de vancomicina de 30 mg/kg/día.

 
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Rev Esp Quimioter 2010:23(2):72-75

Cefditoren versus ceftazidima en combinaciones inductor-substrato para detectar la producción de AmpC mediante el método de disco

F. CAFINI, L. AGUILAR, L. ALOU, M. J. GIMÉNEZ, D. SEVILLANO, M. TORRICO, N. GONZÁLEZ, P. CORONEL, J. PRIETO

 

Objetivo: Evaluar el cefditoren en combinaciones inductor-substrato para la detección de inducción de AmpC.
Métodos: 100 aislados clínicos (25 P. aeruginosa, 25 E.cloacae, 14 M. morganii, 13 S. marcescens, 12 C. freundii, 7 P. rettgeri, and 4 E. aerogenes) se ensayaron por el método de disco Kirby-Bauer utilizando discos de cefditoren y ceftazidima como substratos y de cefditoren e imipenem como inductores.
Resultados: Ninguna cepa mostró inducción de AmpC con la combinación cefditoren-ceftazidima como inductorsubstrato.La combinación de imipenem-cefditoren como inductor-substrato no fue adecuada para evaluar las cepas de P. aeruginosa ya que no hubo halo de inhibición alrededor del disco de cefditoren. En las enterobacterias que se pudieron evaluar (por presentar halo de inhibición alrededor del substrato), se detectó AmpC inducible en 48 de 63 (76.2%) con cefditoren, y en 33 de 68 (48.5%) de los aislados con ceftazidima como substrato. Se detectó un número significantivamente (p= 0.013) mayor de productores de AmpC con cefditoren que con ceftazidima (76.2% vs. 48.5%), debido a las diferencias encontradas en E. cloacae (72.8% vs. 21.7%; p= 0.0009) y S. marcescens (100% vs. 54.5%; p= 0.03). Las reducciones medias del diámetro alrededor de los discos del substrato fueron mayores para cefditoren (4.17 mm) que para ceftazidima (3.79 mm), alcanzando significación estadística (p<0.05) en proteáceas indol-positivo: M. morganii (5.32 mm vs. 3.92 mm) y P.rettgeri (3.47 mm vs. 2.64 mm).
Conclusión: Cefditoren no presentó capacidad de in-ducción, y utilizado como substrato (con imipenem como inductor) ofreció una tasa de detección de AmpC inducible en enterobacterias superior de la de la combinación imipenem-ceftazidima, principalmente en Enterobacter spp. y Serratia spp., con mayores reducciones del diámetro en proteáceas indol-positivo.

 
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Rev Esp Quimioter 2010:23(2):53-62

El microbiólogo y la infección asociada a catéter

J. GARCÍA-RODRÍGUEZ, M. DE PABLOS, A. GUTIÉRREZ

 

La infección relacionada con el catéter (IRC) es una patología cada vez más prevalente en el medio hospitalario como así han puesto de manifiesto los estudios epidemiológicos multicéntricos que se realizan anualmente como ENVIN-HELICS o EPINE. En el diagnóstico de esta entidad el microbiólogo desempeña un papel protagonista, ya sea recomendando qué tipo de catéteres deben estudiarse para el diagnóstico de confirmación, en qué momento deben enviarse estas muestras, cuándo está indicado la realización de estudios microbiológicos de vigilancia del catéter, qué resultados son clínicamente significativos y como deben informarse al clínico. El objetivo de esta revisión es examinar los distintos aspectos de la IRC como son la patogenia, la etiología, la epidemiología y realizar una puesta al día de los diferentes métodos diagnósticos microbiológicos, tanto los conservadores como losque implican la retirada del catéter.

 
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Rev Esp Quimioter 2010:23(2):63-71

Diferencias en el uso de tigeciclina entre pacientes críticos y no críticos

F. ALVÁREZ-LERMA, L. BLANCO, J.A. RODRÍGUEZ, S. GRAU, D. CONDE-ESTÉVEZ, S. LUQUE

 

Tigeciclina es un nuevo antibiótico de amplio espectro que se utiliza predominantemente para el tratamiento de infecciones graves tanto en pacientes críticos, ingresados en UCI, como en pacientes menos graves.
Objetivo. Analizar las diferencias en la utilización de tigeciclina dependiendo de la ubicación de los pacientes en UCI o fuera de UCI.
Material y métodos. Estudio observacional, retrospectivo, de cohortes en el que se define como caso los pacientes que han utilizado una o más dosis de tigeciclina a lo largo de los 18 primeros meses de su aprobación en un hospital general. Se comparan las características de los pacientes, indicaciones, formas de empleo del antibiótico, respuesta clínica, tolerabilidad y evolución de los pacientes dependiendo de su ingreso en UCI cuando utilizaron tigeciclina Los datos se presentan de forma descriptiva y mediante la comparación de variables entre las dos cohortes.
Resultados. Se han incluido 103 pacientes de los que 34 (33,0%) recibieron tigeciclina durante su estancia en UCI. Los pacientes ingresados en UCI tuvieron mayor SAPS II al ingreso en el hospital (39,0 ± 11,8 vs. 26,3 ± 8,0; p<0,001) y al inicio del tratamiento con tigeciclina (42,2 ± 12,6 vs. 25.6 ± 8,2; p=0,001), utilizaron antibióticos de forma previa durante más días (21,4 ± 30,6 vs. 13,6 ± 30,5; p<0,012) y mas antibióticos de forma concomitante (85,3% vs. 47,8%; p<0,001), presentaron mayor selección de flora emergente (41,2% vs. 15,9%; p=0,005), en especial P. aeruginosa (20,6% vs. 2,9%; p=0,006), mayor fracaso clínico (58,8% vs. 21,7%; p<0,001) y se asociaron con mayor estancia hospitalaria (51,2 ± 39,4 vs. 28,7 ± 26,3 días; p<0,001) y mayor mortalidad cruda (50,0% vs. 14,5%; p<0,001).
Conclusiones. El paciente que recibe tigeciclina en UCI presenta un mayor nivel de gravedad y una peor evolución clínica que los que se encuentran fuera de esta unidad. Es necesario optimizar las indicaciones de tigeciclina en UCI para mejorar sus resultados clínicos.

 
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Rev Esp Quimioter 2010:23(2):76-80

Variabilidad en la sensibilidad de tigeciclina frente a Acinetobacter baumannii en diferentes medios de cultivo

A. TENORIO-ABREU, J. M. EIROS, E. RODRÍGUEZ-MOLINS, D. ANDALUZ, F. BOBILLO, M. DOMÍNGUEZ-GIL, R. ORTIZ DE LEJARAZU

 

Introducción. Tigeciclina puede suponer una alternativa terapéutica para el control de A. baumannii multirresistentes, si bien no existe consenso en cuanto a los puntos de corte de sensibilidad ni a la variabilidad de su CMI en función del medio de cultivo utilizado para realizar el antibiograma frente a este microorganismo. Por ello, nuestro objetivo ha sido verificar dicha variabilidad, así como proponer el medio de cultivo que más se aproxime al método estándar.
Métodos. Se seleccionaron 41 cepas de A. baumannii carbapenem-resistentes. Se analizó la sensibilidad frente a tigeciclina en diferentes medios de cultivo: Mueller Hinton agar comercial de Oxoid (MH-C); Mueller Hinton agar fresco de BD and Co, USA (MH-F) e ISO-sensitest agar en fresco de Oxoid, utilizando la técnica de E-test y disco. Las CMIs se compararon frente a las obtenidas mediante la técnica estándar de macrodilución.
Resultados. La CMI y halos de inhibición medios obtenidos en los diferentes medios de cultivos correspondieron a 9,26 mg/L y 15,1 mm de diámetro para MH-C; 1,71 mg/L y 22,7 mm para MH-F; 2,68 mg/L y 20,8 mm para ISO-sensitest. La CMI media obtenida mediante el método estándar de dilución fue de 0,47 mg/L (SD=0,21), con rango entre 0,25 a 1 mg/L.
Conclusión. En los tres medios de cultivo estudiados, se observan CMIs superiores al estándar, lo que supone interpretar falsas resistencias en muchos casos. No obstante, el medio que se aproxima más al de referencia es el MH-F.

 
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Rev Esp Quimioter 2010:23(2):81-86

Actividad de daptomicina, ciprofloxacino, clindamicina y cotrimoxazol frente a diferentes cepas de Staphylococcus coagulasa negativo con sensibilidad conservada y disminuida para vancomicina  

M. FAJARDO, R. HIDALGO, S. RODRÍGUEZ, E. GARDUNO, F. F. RODRÍGUEZ, M. ROBLES

 


Introducción. Los Staphylococcus coagulasa negativos (SCN) se han convertido en uno de los patógenos nosocomiales más frecuentes y con una elevada tasa de mortalidad, debido a la mayor supervivencia de enfermos graves, estados de inmunosupresión prolongados y presencia de materiales extraños, como catéteres, prótesis, marcapasos, etc. Además, existe un importante aumento en las resistencias frente a los antimicrobianos, sobre todo betalactámicos, y se ha documentado cómo el incremento en la CMI para vancomicina conlleva una pérdida de su eficacia clínica, por lo que se buscan nuevas alternativas terapéuticas, como daptomicina. El objetivo de este trabajo es estudiar la actividad de daptomicina, ciprofloxacino, clindamicina y cotrimoxazol en dos grupos de SCN clínicamente significativos, uno con CMI90 para vancomicina ≤ 1 mg/L y el otro con CMI90 de 2 mg/L.
Métodos. Se identificaron y estudiaron las CMI90 para ciprofloxacino, clindamicina y cotrimoxazol de 54 cepas de SCN clínicamente significativos mediante los paneles combo 22 de MicroScan (Dade behring, Siemens). La CMI90 para daptomicina se realizó mediante Etest (AB BioMèrieux, Solna, Suecia) enplacas de Mueller Hinton (BioMèrieux, Francia).
Resultados. En el Grupo I (CMI90 para vancomicina ≤ 1 mg/L) se estudiaron 19 cepas y en el Grupo II (CMI90 para vancomicina = 2 mg/L) se estudiaron 35 cepas. Expresadas en mg/L, los rangos de CMI90 para daptomicina fueron 0.047-0.5 en el Grupo I y 0,064-0,5 en el Grupo II. Para ciprofloxacino hubo 8 cepas sensibles y 11 resistentes en el Grupo I y 10 sensibles y 25 resistentes en el Grupo II. Para clindamicina hubo 7 cepas sensibles y 12 resistentes en el Grupo I y 16 sensibles y 19 resistentes en el Grupo II. Finalmente, Para cotrimoxazol hubo 10 cepas sensibles y 9 resistentes en el Grupo I y 19 sensibles y 16 resistentes en el Grupo II.
Conclusiones. Los niveles de CMI para daptomicina no se ven influenciados por el aumento en la CMI para vancomicina. No existe diferencia estadísticamente significativa para la sensibilidad de ciprofloxacino entre los dos grupos de vancomicina. Con independencia de vancomicina, existe una clara relación entre la sensibilidad de ciprofloxacino con clindamicina y cotrimoxazol.

 
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